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Lara
Cundo realizarla?
Entre 30 das y 8 das previos a la fecha programada para la
intervencin. Mnimo 8 das antes de la intervencin, lo ideal 15 das antes de la intervencin, ya que este tiempo nos permite realizar pruebas, exmenes de laboratorio y ajustar tratamientos. Se considera que la Valoracin Pre-anestsica tiene una vigencia de 6 meses al igual que los exmenes preoperatorios, siempre que la clnica del paciente no haya variado con respecto al realizado a su primera evaluacin.
Historia Clnica
Identificacin (nombre, edad, filiacin) Datos de la IQx (tipo, duracin, riesgos, procedimiento) Antecedentes personales patolgicos (Iqx, alergias, asmas, HTA,
DM, tratamientos)
Paraclnicos (rutina, y de acuerdo a patologa de base) Revisin de aparatos y sistemas. Examen Fsico (SV y Va area) Plan y sugerencias.
Paraclnicos
OBJETIVOS:
o Determinar si el paciente viene previamente sano
(HMC-) o con patologa de base (HMC+). o Determinar el estado funcional de rganos y sistemas. o Identificar las necesidades de tratamiento adicional. o Determinar riesgos de complicaciones postoperatorias.
Paraclnicos
Indicaciones de las pruebas en pacientes
Ninguno
ECG Ninguno ECG, Htc, Glic, Creat, BUN, RxT, proteinas
Paraclnicos
Asintomticos o HMC (-):
-Ciruga menor -Ciruga menor -Ciruga mayor -Ciruga mayor Mujer < 60aos Mujer > 60aos Mujer < 40aos Mujer > 40aos Ninguno ECG Ninguno ECG, Htco, BUN, creatinina, glicemia, RxT, proteinas
Paraclnicos
Indicaciones actuales [2004] de exmenes en pacientes sintomticos o con
HMC (+):
-Ecocardiografa
Soplos nuevos. Evaluacin de la funcin ventricular solo en aquellos pacientes cuya clase funcional es desconocida Y se someten a una ciruga mayor o a algunas intermedia
-Pruebas no-invasivas de stress (Ejercicio, eco-stress, o por medicina nuclear) Segn las guas de la AHA/ACC (1996 & 2002) -Rx trax -Glicemia -BUN/Creatinina -Uroanlisis -PT/PTT & plaquetas -Hematocrito Solo si hay sntomas Obesidad, diabetes o uso de esteroides Diabetes, >10a HTN, e HMC renal (+) Solo si sintomtico Solo si sintomtico o HMC (+) Solo si se espera sangrado o si hay anemia sintomtica
Paraclnicos
PARACLINICO
HEMOGLOBINA ELECTROLITOS UREA/CREATINI NA FUNCION HEPATICA TP/TPT UROANALISIS Rx DE TORAX EKG
ASA 2002
Edades extremas, hepatopatas, desorden hematolgico, procedimientos Qx mayores Desorden endocrino, enfermedad renal, heptica, medicamentos Desorden endocrino, enfermedad renal, heptica, medicamentos Desorden endocrino, enfermedad renal, heptica, medicamentos Coagulopatia, enf. renal, enf. heptica, ciertos procedimientos Ciertos procedimientos Enf. pulmonar o cardiaca Factores de riesgo cardiaco, sntomas cardiacos.
Paraclnicos
Hematologa Completa:
-Hb: -Hombres: 16.0 2.0 g/100 ml -Mujeres: 14.0 2.0 g/100 ml -RN: 16.5-19.5 g/100 ml -Nios: 11.2-16.5 g/100 ml -Hematocrito: -Hombres: 47.0 7.0 ml/100 ml -Mujeres: 42.0 5.0 ml/100 ml -RN: 49.0- 54.0 ml/100 ml -Nios: 35.0-49.0 ml/100 ml
Valores fuera de estos rangos son patolgicos y deben ser compensados para
lograr que el paciente se encuentre con ndices dentro de limites normales y evitar complicaciones.
Cuando transfundir?
Se debe evaluar:
o La clnica del paciente. o Estado cardiovascular. o Edad. o Antecedentes. o Prdidas sanguneas esperadas
Transfundir cuando:
durante la ciruga. o Presin arterial de oxgeno, el gasto cardaco y el volumen sanguneo del paciente.
o Prdidas de sangre mayores al 20% del volumen sanguneo o mayor a 1.000 ml, dentro de un contexto de trauma. o Hemoglobina menor a 8 g/dl, cuando el paciente tiene alguna patologa agregada. o Hemoglobina menor a 10 g/dl, si usamos sangre autloga.
Cuando transfundir?
La Sociedad Americana de Anestesia fija cifras importantes de retener
como recomendaciones de transfusin para el uso perioperatorio. La transfusin pocas veces est indicada cuando la hemoglobina es superior a 10 g/dl y se utiliza casi siempre cuando sta es menor a 6 g/dl. En los valores intermedios, la determinacin de realizar una transfusin se toma segn los riesgos que tenga el paciente y sus antecedentes.
1 unidad de glbulos rojos aumenta el hematocrito entre 3 y 5%, es
Paraclnicos
Paraclnicos
Paraclnicos
Paraclnicos
Paraclnicos
Paciente con enfermedad pulmonar conocida:
-Espirometra (evidencia clnica de enfermedad pulmonar crnica, cianosis, disnea de origen no cardiaco, auscultacin anormal, alteracin anatmica importante del trax. ( cifosis, escoliosis, enfermedad neuromuscular). Pacientes para ciruga de trax o abdominal alta que adems tengan: a. edad mayor de 70 aos - b. obesidad mrbida (IMC> 35) - c. tabaquismo + tos. Pacientes para ciruga mayor de pulmn y que requieran intubacin selectiva. -Gases arteriales: slo ante evidencia clnica de enfermedad pulmonar crnica. -Asma, evaluar frecuencia de crisis, tratamiento. -Interconsulta con Neumonologa en caso de ser necesario.
Paraclnicos
Valoracin de pacientes con cardiopata isqumica
conocida:
Angina Estable: clase I ( grandes esfuerzos) clase I I ( moderados esfuerzos) es de bajo riesgo en la ciruga si este es el nico factor de riesgo. El tratamiento antianginoso se debe asegurar en la ciruga y en el peroperatorio , ( nitratos tpicos o IV). Los beta Bloqueantes se suspenden en el acto operatorio. clase I I I ( de mnimos esfuerzos) clase IV ( de reposo) se considera de igual riesgo que un angor inestable con igual conducta que este.
Angina Inestable: Es un gran factor de riesgo que debera suspender la ciruga para valorarlo con una angiocoronariografa y definir su conducta. Si la ciruga fuera de urgencia , se trata como una ciruga con un IAM.
Paraclnicos
Infarto:
-Ciruga Emergencia: se realiza con monitorizacin invasiva y baln de contrapulsacin. -Ciruga es electiva: -IAM reciente diferir en 6 meses su realizacin . -Si es de alto riesgo se considerar la realizacin previa de una angiocoronariografa con tratamiento definitivo segn el resultado de esta -IAM antiguo realizacin de una PEG no puede realizar ejercicio se har un ECO stress farmacolgico.
Examen Fsico
Signos Vitales Extremidades
Va Area.
Sistema Neurolgico
Sistema
Cardiopulmonar
Cuello corto, grueso y/o musculoso. Mandbula retrada. Paladar duro profundo, arqueado u ojival. Incisivos superiores protryentes. Movilidad limitada de la articulacin temporomandibular. Movilidad limitada de la columna cervical. Limitacin de la apertura bucal. Artrosis. Artritis reumatoidea. Fractura de mandbula. Obesidad. Embarazo. Malformacin congnita: Sx. de Down, Sx. de Turner. Cicatrices faciales o cervicales.
Va Area
Test radiolgico:
o Rx. Lateral de Columna cervical: se puede
Test Clnicos:
o o o
o
o
Test de Mallampati-Samsoon y Young. Test de la mordida del labio superior o protrusin mandibular. Distancia Esternomentoniana. Distancia Tiromentoniana. Distancia interincisivos.
-Grado I: PB, U, Pilares amigdalinos A y P. -Grado II: PB, U. -Grado III: PB, Base de la vula. -Grado IV: solo paladar duro.
S=50% E=75% VPP= 10-20%
Extensin Cervical
-Extensin Atlanto-Occipital
ser llevados ms adelante de la arcada dental superior Clase II. Los incisivos inferiores se deslizan hasta el nivel de la dentadura superior, es decir, quedan a la misma altura. Clase III. Los incisivos inferiores no se proyectan hacia adelante y no pueden tocar la arcada dentaria superior.
Clase III: De 11 a 12 cm
Clase IV: Menos de 11 cm S=80%, E=85%; VPP=27%. Distancia desde borde superior del manubrio esternal a la punta del
borde inferior del mentn, en posicin sentada, cabeza extendida y boca cerrada.
S=60%, E=65%, VPP=15%. Clase I: >6.5 cm Clase II: 6-6.5 cm Clase III: <6 cm
Clasificacin ASA
ESTADO SALUD ASA 1 ASA 2 Paciente sano normal Pacientes con enfermedad sistmica leve Pacientes con enfermedad sistmica severa EJEMPLO Ausencia de alteracin orgnica, fisiolgica, o psiquitrica Sin limitaciones funcionales, tiene una enfermedad bien controlada sin efectos sistmicos Limitacin funcional, tiene una enfermedad controlada de ms de un sistema corporal o de un sistema mayor; no hay peligro inmediato de muerte Enfermedad severa incapacitante que est pobremente controlada o en etapa terminal; posible riesgo de muerte No se espera que sobreviva ms de 24 horas con o sin ciruga
ASA 3
ASA 4
Pacientes con enfermedad sistmica severa que amenaza en forma constante la vida Pacientes moribundos que no se espera que sobrevivan sin la operacin Paciente con muerte cerebral declarada, y los rganos estn siendo removidos para donacin
ASA 5
ASA 6
Escala de Lee
Lquidos claros
Leche materna
Pan, tostada, galletas, infusiones con leche descremada, jalea, gelatina, jugos colados. -------------------
Casais M. Pautas Actuales de Ayuno Preoperatorio Vol. 67 n 2 Abril Junio 2009; 119 - 129
Consideraciones Farmacolgicas
Plan y Sugerencias
Determinar ASA del paciente. Establecer procedimiento anestsico a realizar. Dar recomendaciones al paciente (ayuno). Ansilisis. Prevencin de broncoespasmo. Mantener tto de base u omitirlo. Medias antitrombticas, si es el caso. Retiro de prtesis dental. Asegurar concentrado globular, si lo requiere. Laboratorios necesarios para completar valoracin.