Tema: HEMORAGIA: definiie, reacia de compensare a organismului n hemoragie, clasificare, semiologie, diagnostic. HEMOSTAZA: fiziologic, artificial. Sindromul CID.

HEMORAGIE (haemorrhagia) este revrsarea sngelui din patul vascular ca rezultat al lezrii traumatice sau dereglarea permiabilitii peretelui vascular.

Clasificarea hemoragiilor:
Dup principiul anatomic:
Arterial; Venoas; Capilar; Parenchimatoas

Dup mecanismul de apariie:

Haemorragia per rhexin; Haemorragia per diabrosin; Haemorragia per diapedesin.

Clasificarea hemoragiilor:
Dup referina la mediul extern:
Extern; Intern.

Hemoragiia intern
Propriuzis interne
Cavitare; Intratisular;
Pitehie hemoimbibiii tradermale; Purpura hemoibibiii submucoase ; Hematom hemoragie n esuturi cu formarea unei caviti n interiorul crea se determin snge cu chiaguri;

Hemoragii interne exteriorizate hemoragii n caviti interne ce comunic cu mediul extern

Clasificarea hemoragiilor:
Dup timpul apariiei: Primare hemoragia ce apare la momentul traumei; Secundare hemoragia, care apare peste un interval de timp de la momentul traumei i poate fi:
Precoce
Unitar Recidivant

Tardiv
Unitar; Recidivant;

Clasificarea hemoragiilor:
Dup evoluie:

Acut hemoragia are loc ntr-un scurt interval de timp; Cronic hemoragie lent n cantiti mici (ocult);

Dup gradul VCS pierdut:

Gradul I (uoar) pierderea pn la 10-15% VCS (500-700 ml); Gr. II (mediu) pierderea pn la 15-20% VCS (1000-1400 ml); Gr. III (grav) pierderea pn la 20-30% (15002000 ml); Gr. IV Hemoragie masiv pierdere mai mult de 30% (mai mult de 2000 ml).

Modificrile patologice n organism n caz de hemoragie

.
HEMORAGIA

Scderea VCS + Anemie

1Hipotonie (oc hipovolemic) 2Hipoxemie 3Hipoxie tisular (SNC, Cord).

REACIA COMPENSATORIE DE RSPUNS AL ORGANISMULUI LA HEMORAGIE

I. Faza iniial: 1. spasmul primar

vascular venos; 2. mobilizarea sngelui din depozite; 3. tahicardie; 4. spasmul vasului lezat + tromboza lui;

II. Faza de compensare: 1. Hemodiluie; 2. Centralizarea hemodinamicii; (spasmul secundar) 3. mrirea contraciilor cordului; 4. hiperventilare; 5. mecanismul renal de compensarea pierderilor lichidelor;

III. Faza terminal: 1. dereglri de microcirculaie; 2. acidoz; 3. toxemie; 4. paralezia centrului de respiraie i stopul cardiac; 5. decentralizarea hemodinamicii.

Indicii de baz al hemodiluiei sunt:

densitatea sngelui, hematocritul, Hemoglobina, numrul de eritrocite.

Autohemodiluia declanat n hemoragie contribuie la:

compensarea hipovolemiei; ameliorarea funciei reologice a sngelui; restabilirea abilitii de transport de oxigen al sngelui; contribuie la scoaterea din depouri al eritrocitelor.

REACIA COMPENSATORIE DE RSPUNS AL ORGANISMULUI LA HEMORAGIE

I. Faza iniial: 1. spasmul primar

vascular venos; 2. mobilizarea sngelui din depozite; 3. ahicardie; 4. spasmul vasului lezat + tromboza lui;

II. Faza de compensare: 1. Hemodiluie; 2. Centralizarea hemodinamicii; (spasmul secundar) 3. mrirea contraciilor cordului; 4. hiperventilare; 5. mecanismul renal de compensarea pierderilor lichidelor;

III. Faza terminal: 1. dereglri de microcirculaie; 2. acidoz; 3. toxemie; 4. paralezia centrului de respiraie i stopul cardiac; 5. decentralizarea hemodinamicii.

DIAGNOSTICA HEMORAGIILOR
Semnele clinice locale:
semnele de exteriorizare al sngelui: evidente. Plag cu hemoragie arterial - Jet pulsativ de snge; Plag cu hemoragie venoas sngerare lent din ambele extremiti ale vasului lezat; Plag cu hemoragie capilar; Ascunse: Hematemesis; Melen; Hemapthesis; Epistaxis; Hematurie; Metroragie;

DIAGNOSTICA HEMORAGIILOR
Semnele clinice locale:
Semnele de acumulare a sngelui n caviti:
Sunet percutor mat n locuri decline sau n locuri unde n norm ar trebui s fie sunet timpanic; Simptom de fluctuien; Dilatarea hotarelor percutorii ale organului;

Semnele de dereglare a funciei organului comprimat de sngele acumulat:

Dispnoe; Insuficien cardiac acut; Limitarea micrilor n articulaie; Semnele de focar ntr-o hemoragie intracranian

DIAGNOSTICA HEMORAGIILOR
Semnele generale ale hemoragiei:
paliditate; Tahicardie; semnele Scderea clasice presiunii arteriale; Slbiciune; Vertijuri; ntunicare i stelue n faa ochilor; Senzaia de insuficiena a aerului; Greuri.

Parametrii de laborator:
numrul de eritrocite n sngele periferic (N 4,0-5,0x10/gr); hemoglobina (Hb) (N 125-160 gr/l); hematocrita (Ht) (N 44-47%);

Componentele VCS i repartizarea lor:

Elemente figurate 4045% Volumul circulant sanguin (VSC) Plasma 55-60%

Sist. card. vasc. 80%

Org. parench. 20%

Vene 7080%

Arterii 15-20%

Capilare 5-7,5%

Stabilirea volumului de snge pierdut

Dup indicii TA maximale: Conform hematocritului (dup Mour) 100 mm Hg 500
100 90 mm Hg 1000 90 80 mm Hg 1500 80 70 mm Hg 2000 < 70 mm Hg > 2000

V = pq (Ht1 Ht2)/ (Ht1)

V volumul hemoragiei (ml), p greutatea bolnavului (kg), q coeficient empiric (brb. = 70, fem. = 60), Ht1 hematocritul n norm, Ht2 - hematocritul la momentul investigrii (cel mai cu certitudine > 12 24 ore)

Stabilirea volumului de snge pierdut

Dup numrul de eritrocii:
4,5 3,5 mln
3,5 3,0 mln 3,0 2,5 mln

< 2,5 mln

>

500 ml - grad uor (pn la 10% de la VCS) 1000 ml - grad mediu (10-25% de la VCS) 1500 ml - grav (25-35% de la VCS) 1500 ml - masiv (> 35% de la VCS)

Metode speciale de diagnostic al hemoragiilor

puncii diagnostice; examinri endoscopice (FGDS, bronhoscopia, colonoscopia); angiografia; examinri ecografice; radiologia; tomografie computerizat; RMN.

Sarcinile ce sunt ataate chirurgului n hemoragie:

ntr-un timp scurt, mcar i temporar, de stopat hemoragia; s obin a hemostaz definitiv cu pierderi minimale pentru funcia diferitor organe i sisteme ale organismului; s restabileasc n organism dereglrile, care sau dezvoltat ca consecin a hemoragiei.

HEMOSTAZA
Hemostaza fiziologic (spontan);
Primar; (formarea trombului trombocitar) Secundar (formarea trombului fibrinic);

Artificial:
Provizorie; Definitiv.

HEMOSTAZA
Hemostaza fiziologic spontan este determinat de urmtorii factori:
Factorul vascular; Factorul celular (trombocitar); Factorul plasmatic (sistema de coagulare i anticoagulare).

n mecanismul celular al hemostazei se deosebesc trei faze:

I - adhezia trombocitelor II agregarea trombocitelor;
Faza iniial; Faza de agregare secundar; Faza de formare a eucozanoidelor;

III formarea cheagului trombocitar.

Sistema de coagulare (mecanismul plasmatic)

Procesul de coagulare a sngelui este format din trei faze: faza I faza de formare a tromboplastinei tisulare i al sngelui; faza II trecerea protrombinei n trombin; faza III trecerea fibrinogenei n fibrin.

Sistema de coagulare (mecanismul plasmatic)

Plasma XII I VII XI IX VIII X

snge

Trombocite

esut

Ca Tromboplast. seric V

Tromboplastina tisular

II

Protrombin

Trombin

XIII

Fibrinogen III

Fibrinmonomer

Fibrinpolimer

Pentru prevenirea coagulrii intravasculare exist cteva mecanisme:

n stare obinuit toi factorii de coagulare se afl ntr-o stare neactiv. Pentru iniierea acestui proces este necesar activarea factorului Hageman (XII); n afar de procoagulani exist i inhibitori ai procesului de hemostaz. Inhibitorul universal ce acioneaz la toate fazele hemostazei heparina este sintezat de ctre monocite (din ficat); sistema fibrinolitic este o parte component al sistemei de anticoagulare, ce e responsabil de liza chiagului de fibrin.

Hemostaza artificial provizorie

aplicarea garoului; compresie digital; flexiune maximal n articulaie; poziie elevat a membrului; bandaj compresiv; tamponarea plgii; aplicarea pensei hemostatice pe vas; untare temporar.

Hemostaza artificial definitiv:

metode mecanice:
ligaturarea vasului; ligaturarea vasului la distan; suturarea vasului; tamponarea plgii; embolizarea vasului; anastamoza vascular;

Hemostaza artificial definitiv:

metode fizice:
aciunea temperaturilor joase:
hopotermie local; criochirurgia;

aciunea temperaturilor nalte:

soluii fierbini; diatermocoagularea; fotocoagularea laser;

Hemostaza artificial definitiv:

metode chimice:
preparate hemostatice locale:
ap oxigenat; vasoconstrictoare (adrenalina); inhibitorii fibrinolizei (acidul aminocapronic) (intragastral); preparatele gelatinei (gelaspon); ceara (n neurochirurgie);

Metode biologice:
Aciune local:
Trombin; Fibrinogen; Taho-Komb;

Aciune general:
Inhibitorii fibrinolizei (trasilol, contrical); Fibrinogena; Transfuzii de snge integral; Transfuzii de plasm; Mas trombocitar; Plasm antihemofilic.

preparate hemostatice cu aciune general:

inhibitorii fibrinolizei (acidul aminocapronic); CaCl; Preparate ce accelereaz formarea tromboplastinei decinon, etamzilat; Preparate cu aciune specific pituitrina; Analogii sintetici ai vitaminei K (vicasol) contribuie la sinteza protrombinei;

SINDROMUL DE COAGULARE INTRAVASCULAR DESIMINAT (CID)

infeciile n special strile de septicemie, febra tifoid, septicemia meningococic patologiile maligne, n special leucemia trauma major inclusiv sindromul crush i combustiile diferite disabiliti a esutului conjuctiv incluznd sindromul antifosfolipidic diferite complicaii ale gravidelor Incompatibilitate de snge transfuzat aneurism disecant aortic Diferite mucturi de arpe

TABLOUL CLINIC AL SINDROMULUI CID

Exist dou faze ale sindromului CID:
I faz- faza de hipercoagulare; Faza II faz de hipocoagulare.
Forma cronic Forma subacut Forma acut

Majoritatea pacienilor prezint:

erupii hemoragice cutanate; erupii hemoragice submucoase; hemoragii masive din plgile chirurgicale i locurile venepunciilor fr tendin de coagulare. Mai rar, dar apare:
acrocianoze periferice; Tromboze; modificri pregangrenoase a degetelor, i al apexului nasului ,- regiuni unde circulaia sngelui este esenial redus cauzat de vasospasm i microtromburi.

Manifestrile de laborator includ:

trombocitopenie; prezena fragmentelor dezagregante eritrocitare; prolongarea timpului protrombinic, parial protrombinic timp i trombinic; reducerea fibrinogenei cauzat de epuizarea ei; creterea produselor degradante ale fibrinei ca rezultat al fibrinolizei intensive secundare; D-dimer test este specific pentru sindromul CID.

Tratamentul
Prima treapt - tratarea tuturor patologiilor, care pot duce la dezvoltarea sindromului CID. Treapta doi - corecie a deficienelor coagulrii. Treapt trei - administrarea de heparin.

Tratamentul
Heparina 5.000 10.000 UA i/v n picurtoare Fibrinogen 1,0 x 2 ori n zi i/v Trasilol 50.000 10.000 UA i/v n picurtoare Crioprecipitat Acid aminocapronic 5 % - 200.0 i/v