Dengue

Pamela lvarez Maubro Stevanovich Andrs Leitn

Epidemiologa

DENGUE A SEMANA EPIDEMIOLOGICA 40 DEL 2011 FUENTE: BOLETIN EPIDEMIOLOGICO DENGUE. COMPONENTE DE EMERGENTES Y REEMERGENTES. CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL. Al cierre de la semana 40 del 2011 las unidades notificadoras de la red de servicios de salud han reportado 10 580 casos de dengue y dengue severo.

Al momento slo se han notificado 43 casos de dengue severo durante el 2011, ms del 50% son menores de 20 aos. No se han presentado casos en menores de un ao ni en adultos mayores.

Definicin
El dengue es un sndrome febril agudo, infeccioso de origen viral, transmitido por un vector, de curso auto limitado, incapacitante y con riesgo de complicaciones letales.

El mosquito se vuelve infectante de 8 a 12 das despus de alimentarse con sangre de un paciente enfermo (etapa de viremia)

Fisiopatologa

Definicin de la enfermedad de acuerdo a la OMS

Dengue clsico Fiebre por dengue hemorrgico Sndrome de choque por dengue

CASO SOSPECHOSO DE DENGUE CLASICO Todo paciente con sndrome febril inespecfico, compatible con infeccin viral y resida o proceda de rea endmica

CASO PROBABLE DE DENGUE CLASICO Todo cuadro sospechoso que presente cuadro febril agudo de hasta 40C, caracterizado por cefalea frontal, dolor retro orbital, mialgias y artralgias, as como erupcin en la piel

CASO CONFIRMADO DE DENGUE CLASICO Todo caso probable en que se confirme la infeccin reciente por el virus dengue, por tcnicas de laboratorio (IgM, IgG pareada, PCR) o cuando no se disponga de estudios de laboratorio adecuados pero est asociado epidemiolgicamente a otro caso confirmado.

CASO CLASICO CON MANIFESTACIONES HEMORRAGICAS Caso probable o confirmado de dengue clsico que, adems curse con manifestaciones hemorrgicas a cualquier nivel, pero sin hemoconcentracin, ni trombocitopenia.

CASO PROBABLE DE DENGUE HEMORRAGICO Todo paciente febril, que bruscamente, despus o durante un cuadro probable o confirmado de dengue presente: 1. Disminucin sbita de temperatura a niveles normales o ligera hipotermia 2. Al menos una manifestacin hemorrgica (petequias, equimosis , purpura) y hemorragia de las mucosas del TGI o de lugares de puncin. 3. Datos de extravasacin de plasma (ascitis, derrame pleural, hipoalbuminemia) 4. Trombocitopenia menor de 100 000 plaquetas o hemoconcentracin (incremento del hematocrito en 20%) o torniquete positivo.

CASO CONFIRMADO DE DENGUE HEMORRAGICO Todo caso probable de dengue hemorrgico, en el que se demuestre infeccin reciente del virus dengue, por tcnicas de laboratorio.

CASO PROBABLE O CONFIRMADO DE CHOQUE POR DENGUE Todo caso probable o confirmado de dengue hemorrgico que presente, sbitamente las siguientes caractersticas:

1. Pulso rpido y dbil

2. Tensin diferencial disminuida o hipotensin con relacin a la edad

3. Piel fra y hmeda 4. Alteracin del estado mental

CASO CONFIRMADO DE SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE Todo caso probable de sndrome de choque por dengue, en el que se demuestre la infeccin reciente del virus del dengue por tcnicas e laboratorio y que presente choque o perdida de la conciencia

Manifestaciones clnicas

Dengue Clsico:
Cefalea frontal, Dolor retro ocular, Dolor muscular y articular , Nauseas y vmitos Exantemas Fiebre de 5 a 7 das.

Menos frecuentes: fotofobia, conjuntivitis, alteracion del gusto prurito generalizado y adenopatias.

Manifestaciones pediatricas:
Nios menores de 5 aos el nico signo puede ser la fiebre La hepatomegalia y la espenomegalia fcil detectarla

Ocasionalmente Otorragia

Recomendacin
Para establecer el DX diferencial es til la secuencia de los sntomas en forma idnea, se debe citar al paciente entre el tercer y quinto da de haber iniciado la fiebre o antes en caso necesario, para evaluacin clnica y constatar que no existan datos de alarma y buscando intencionadamente datos de sangrado.

Datos de alarma:
Vmitos persistentes Alteracin del estado de conciencia. Dolor abdominal intenso. La aparicin de edemas, as como de sangrado a cualquier nivel, sudoracin profusa.

Taquicardia, bradicardia como datos de falla circulatoria, retardo en el llenado capilar.

Dengue hemorrgico

Dengue hemorrgico
El dengue hemorrgico, que puede ir precedido o no de un cuadro dengue clsico.

Manifiestaciones Clinicas:
Fiebre, trombocitopenia (con menos de 100 000 plaquetas por mm3) y extravasacin de plasma manifestada como hemoconcentracin ( elevacin del hematocrito mayor del 20%) . Puede o no tener hemorragias evidentes.

Dengue hemorrgico
Cuando existe hemorragia se presenta generalmente despus de las primeras 48 horas, aunque puede ocurrir desde el inicio del cuadro clnico. Puede seguir inmediatamente despus de sntomas de dengue clsico el cual se convierte as en un dengue hemorrgico, o bien puede aparecer como una enfermedad aislada, en la que hay el antecedente de haber tenido dengue, el cual pudo haber pasado como una infeccin asintomtica o inespecfica.

La hemorragia se presenta como:

Epistaxis Gingivorragia Sangrado en los sitios de venopuncin, equimosis, petequias. Hematomas Hemoptisis Melena Hematuria Sangrado transvaginal Hemorragia conjuntival

Los datos clnicos de extravasacin

Pleural y ascitis, puede haber derrame pericrdico, edema perivesicular que pueden demostrarse tempranamente por ultrasonido, y que se puede autolimitar en un perodo 48 hrs.

Manifestaciones de compensacin circulatoria las podemos encontrar con piel congestiva, turgente, eritematosa, taquicardia, irritabilidad, que al entrar en periodo de descompensacin hemodinmica puede presentar sudoracin profusa, taquicardia, bradicardia, palidez de extremidades. Alteracin del estado de conciencia desde somnolencia a coma profundo, dolor abdominal intenso y sostenido, polipnea.

Clasificacin de la gravedad del dengue hemorrgico de acuerdo a los criterios de la Organizacin Mundial de la Salud

 Grado I Fiebre acompaada de sntomas generales no especficos. La nica manifestacin hemorrgica es una prueba positiva del torniquete. Grado II Hemorragia espontnea adems de las manifestaciones de los pacientes del grado I, generalmente en forma de hemorragia cutnea aguda y/o de otra localizacin. Grado III Insuficiencia respiratoria que se manifiesta en pulso rpido y dbil, estrechamiento de la tensin arterial (20 mm de Hg o menos), o hipotensin, con presencia de piel fra y hmeda y agitacin. Grado IV Choque profundo con presin arterial y pulsos imperceptibles. **La presencia de trombocitopenia o hemoconcentracin simultnea diferencia el dengue hemorrgico de grados I y II del dengue simple.

Consideraciones DX
Para considerar dengue hemorrgico debe tener un recuento plaquetario de menos de 100 000. hemoconcentracin (incremento con relacin a exmenes previos en muestras o, aumento del 20% del hematocrito para edad, sexo y condicin clnica al momento del ingreso). Disminucin de 20% del hematocrito, despus del tratamiento de reposicin de volumen. Hipoproteinemia, derrame pleural, ascitis y prueba de torniquete positiva.

Sndrome de choque por dengue

El choque por dengue se define como una falla circulatoria (presin de pulso ms menos 20 mm Hg), hipotensin o choque franco, que se presenta entre el 3 y 7 da de la enfermedad. Puede ir precedido por dolor abdominal intenso, sostenido y con datos de irritacin peritoneal, vmito persistente, hipotermia, sudoracin, adinamia, lipotimias, inquietud o somnolencia.

Sndrome de choque por dengue

Despus de dos o tres das de fiebre, el paciente presenta signos y sntomas de falla circulatoria, con pulso rpido y dbil o imperceptible, piel fra, llenado capilar lento, hipotensin con una sistlica menor de 90 mm/hg, alteraciones del estado de la conciencia que va desde la inquietud, agitacin, confusin, letargo y coma. Adems de oliguria, anuria, evolucionando rpidamente en pocas horas a coagulacin vascular diseminada y/o fibrinolisis; falla orgnica mltiple y muerte.

DX diferencial
Leptospirosis, rickettsiosis, fiebre tifoidea, brucelosis,
Paludismo (falciparum), fiebre amarilla, tifo murino, fiebre manchada, prpura Trombocitopenica, leucemia aguda, aplasia medular, sepsis, meningococcemia, Influenza y sndrome de HELLP (mujeres embarazadas), aborto y amenaza de aborto.

Factores de riesgo
Nios, ancianos, embarazadas, Inmunocomprometidos, Pacientes con enfermedades debilitantes (diabetes, cardiopatas, EPOC y desnutricin). Alcohlicos, asmticos. Portadores de anemia drepanocitica Cirroticos, entre otros.

DENGUE COMPLICADO
Se han descrito casos de pacientes que presentan falla orgnica mltiple, que afecta hgado, rin, SNC, corazn; secundara a una infeccin por dengue virus III sin la presencia de fenmenos hemorrgicos, con una alta mortalidad. Pueden existir pacientes con encefalitis causadas por el virus del Dengue.

Laboratorios
Al paciente con dengue clnico en reas de riesgo, se le debe solicitar diariamente determinacin de hemoglobina, hematocrito y cuenta de plaquetas, con nfasis en el 3 y 5 da y complementndola con la prueba del torniquete y valoracin clnica completa.

Prueba de torniquete
La prueba de Rumpel-Leede, del lazo o de torniquete es una tcnica que ofrece informacin sobre la fragilidad capilar, usada por ejemplo como diagnostico diferencial para enfermedades como el dengue y otros trastornos hemorrgicos por aumento de la fragilidad.
Consiste en someter el antebrazo del paciente a una presin intermedia entre la sistlica y la diastlica durante 5 minutos. Tras la retirada del manguito de presin y esperar a que la piel recupere su estado relajado se observa la zona presionada. El conteo de petequias producidas por la rotura capilar en un rea de unos 10 cm2 superior a 30 da positivo en el signo de Rumpel-Leede.

Se debe solicitar al laboratorio: Biomtria hemtica completa con cuenta plaquetaria. Tiempo de sangrado.

Tiempo de protrombina y parcial de tromboplastina

Pruebas de funcin heptica (TGO, TGP, fosfatasa alcalina, protenas totales, albmina, bilirrubinas, deshidrogenasa lctica, amilasa pancretica). Pruebas de funcin renal (urea, creatinina, nitrgeno ureico). Electrolitos sricos (Na, K, Cl, Ca++). Examen general de orina (EGO).

En pacientes con sospecha de dengue hemorrgico se debern de monitorizar el hematocrito y las plaquetas cada 8 horas con el fin de determinar criterios de hemocentracin.

Se ha encontrado que en los pacientes con dengue en sus variantes clnicas menos severas existe: Modificaciones en la hemoglobina o el hematocrito entre el 3 y 4 da sin alcanzar criterios de hemoconcentracin, esto es una diferencia de un 20% entre el hematocrito inicial y el de referencia en el rea geogrfica (edad, sexo, raza, etc). Datos de trombocitopenia con cuentas entre 50 000 y 100 000 por mm3.

En la cuenta diferencial es frecuente la leucopenia con o sin linfocitosis.

Laboratorios
Los tiempos de protrombina (TP) y Tiempos de Tromboplastina Parcial (TPP) se pueden encontrar alargados. As mismo, se pueden encontrar afectados el fibrinogeno y sus productos de degradacin, aunque estas pruebas no son indispensables en forma rutinaria.

Laboratorios
Las determinaciones de TGO y TGP son opcionales pudindose encontrar los niveles elevados an sin la presencia de hiperbilirrubinemia, adems se pueden encontrar alteradas la fosfatasa alcalina y datos de hipoalbuminemia como parte de la fuga de lquidos. Los electrolitos sricos pueden mostrar hiponatremia e hipocalcemia con K y Cl normales.

Laboratorios
La gasometra arterial nos puede mostrar datos de hipoxemia secundaria a un problema de difusin del oxgeno.

Gabinete Radiografa de trax

En los estudios de gabinete, las radiografas de trax pueden mostrar un infiltrado pulmonar bilateral que puede traducirse en edema pulmonar o bien mantener niveles hidroareos

Gabinete Ultrasonido torcico-abdominal

Con el objetivo de buscar de derrame pericrdico, pulmonar y ascitis y en presencia de dolor abdominal la bsqueda intencionada de edema de la pared de la vescula biliar asociada al dengue, as como crecimiento de los rganos abdominales como datos de congestin. Pudindose demostrar datos tempranos de fuga capilar.

Tcnicas utilizadas para la deteccin del virus dengue INCIENSA

Elisa de captura El inmunoensayo enzimtico sobre fase slida (ELISA) es utilizado como mtodo para el diagnstico serolgico en muchas enfermedades virales. Uno de los mtodos aplicados es el de captura de anticuerpos IgM usado para demostrar infecciones recientes. De esta manera los anticuerpos IgM del paciente capturados en la placa y que tienen especificidad contra el virus dengue capturan el antgeno.

Para obtener resultados confiables se recomienda: 1. Recolectar la muestra de suero a partir del sexto da del inicio de los sntomas, debido a que los niveles de anticuerpos IgM pueden ser detectados a partir del quinto o sexto da del inicio de los sntomas. 2. Mantener la muestra en fro (4C) hasta su entrega en el CNRV. 3. Incluir en la boleta de solicitud del anlisis la fecha de inicio de los sntomas, fecha de toma de la muestra y das de evolucin

Aislamiento viral por medio de cultivo celular

Clulas C6/36 HT las cuales estn adaptadas para crecer a una temperatura de 33C. Estas clulas son muy sensibles para el aislamiento del virus dengue, son fciles de manipular y tienen un crecimiento rpido. Para el aislamiento del virus hay que preparar los tubos con una monocapa confluente de clulas C6/36 HT, inocular con una muestra de suero, centrifugar e incubar a 33C por siete das en un medio de mantenimiento. Se someten a una inmunofluorescencia indirecta con anticuerpos monoclonales para determinar a cual de los cuatro serotipos de virus dengue corresponde.

Aislamiento viral por medio de cultivo celular

Una vez tomado y separado el suero aspticamente de la muestra se debe mantener a 4C y enviar en el menor tiempo posible antes de las 48 horas al CNRV del INCIENSA.Esto para mantener el virus vivo y luego reproducirlo en el cultivo celular.

Tcnica de transcriptasa reversa reaccin en cadena de la polimerasa (RT-PCR)

Para la deteccin del virus dengue en Costa Rica se utiliza el PCR nested o doble PCR o PCR anidada, en la que se hacen dos amplificaciones sucesivas a partir del producto inicial obtenido, en la primera se amplifica una regin del virus dengue conservada en los cuatro serotipos y en la segunda diferentes regiones especficas para cada serotipo. Una muestra positiva es aquella donde se logra amplificar un fragmento de ADNc con el tamao esperado. Un caso positivo por RTPCR de dengue es un caso confirmado de dengue.

Tcnica de transcriptasa reversa reaccin en cadena de la polimerasa (RT-PCR)

Es imprescindible que sea recolectada durante la fase de viremia, entre el primero y el cuarto da despus del inicio de los sntomas.

Tratamiento y manejo

Grupo A Dengue Clsico (Criterio clnico y epidemiolgico)

Buscar Sangrados Prueba de torniquete

Negativo

Negativo

Buscar signos de alarma

Positivo unos o ms
Alterado

Manejo Ambulatorio Instruir a pacientes y familiares acerca de la vigilancia de sangrados, petequias o signos de alarma para consultar de inmediato al mdico
No alterado

Positivo uno o ms GRUPO C signos de alarma choque inminente Negativo Positivo Grupo D choque

Hto, Hb, plaquetas

Grupo B

Dengue clsico con manifestaciones hemorrgicas

Explorar signos de alarma

Grupo A Caso febril

TRATAMIENTO Hidratacin oral Analgsicos y antipirticos(NO ASPIRINA, NO AINES) Educacin al paciente y sus familiares: signos clnicos que debe observar Notificacin como caso presuntivo de dengue Realizar prueba del lazo o torniquete Vigilar sangrado y signos de alarma

Grupo A Caso febril

Mejorar sintomatologa: Fiebre, cefalea, ataque al estado general, mialgias, artralgias, dolor retro-ocular. Paracetamol: Adultos 500 mg C/8 Hrs. Nios 10 mg C/6 Hrs.

Lquidos abundantes por va oral (vida suero oral) y mantener la administracin de dieta.

Grupo B Caso febril ms petequias

TRATAMIENTO Vigilancia estrecha: signos vitales cada 2 4 horas, vigilar diuresis Hidratacin oral y endovenosa: Total de lquido para 24 horas entre 1500 y 2000 cc. Tratamiento local compresivo si sangrado en mucosas Hematocrito y Recuento plaquetario seriados: buscar hemoconcentracin Vigilar sangrados mayores: hematemesis, melena, hemoptisis Vigilar ascitis e hidrotrax Vigilar signos de alarma y de choque

Grupo C Paciente con signos de alarma

TRATAMIENTO Infusiones endovenosas con soluciones cristaloides: Solucin Hartman fisiolgica 50-60 cc /k / en 1 hora. Monitorizacin clnica continua : Signos vitales cada hora: Temperatura: Vigilar descenso a hipotermia Frecuencia Cardiaca Frecuencia respiratoria Presin Arterial: Vigilar estrechamiento de la presin diferencial < 20 mm / hg; presin sistlica < 60 mm / hg

Grupo C Paciente con signos de alarma

TRATAMIENTO

Diuresis horaria: Mantener a 1- 2 ml / k / h, 40 cc/ m SC /hora Monitorizacin de Laboratorio cada 6 8 horas Hemoglobina: vigilar descenso Hematocrito: vigilar incremento > 20% Plaquetas: vigilar descenso progresivo (< 100,000)

Vigilar cianosis: iniciar oxigenoterapia Vigilar signos iniciales de choque

Grupo D Paciente con choque

TRATAMIENTO Canalizacin urgente de una o ms venas

Infusiones endovenosas con soluciones cristaloides: Solucin Hartman fisiolgica 50-60 cc /k / en 1 hora

Grupo D Paciente con choque

TRATAMIENTO Oxigenoterapia Vigilar hematemesis y hemorragia pulmonar; si fuera necesario administrar plaquetas o sangre recin extrada Vigilar dificultad respiratoria Hacer prevencin del edema pulmonar: perfundir lquidos y sodio solamente para compensar el choque EVITAR EXCESOS Si es necesario ventilacin mecnica

Criterios de alta
Buen apetito 3 das despus de superado el estado de choque. Afebril por ms de 24 horas sin uso de antipirticos. Hematcrito estable. Plaquetas > 50.000/mm3 y en ascenso Ausencia de sangrado Diuresis adecuada. Mejora clnica apreciable Sin alteracin hemodinmica Ausencia de taquipnea o sufrimiento respiratorio secundario

Gracias