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UNIVERSIDAD DEL CAUCA DEPARTAMENTO DE GINECOLOGIA Y OBSTETRICIA

UNA DELICADA RESPONSABILIDAD

Mortalidad materna y perinatal


Problema de salud pblica Acontecimientos dramticos e indeseables para la familia Desorden familiar, caos social Prdida de la estructura de la base de la sociedad Perpeta la cadena de pobreza y subdesarrollo

En Colombia 104,9 muertes maternas por 100.000 nacidos vivos 24,0 muertes perinatales por 1.000 nacidos vivos

Tasas de mortalidad ms altas


100

97
90 80

70

67
60

59
50 40

37
30 20

36

35

35 30 29 25

10

Bogot

Antioquia

Valle

Cundinamarca

Cauca

Nario

Atlntico

Santander

Bolvar

Boyac

Resolucin 412 de 2000 Norma tcnica de obligatorio cumplimiento: atencin del parto, atencin del recin nacido, deteccin de alteraciones del embarazo,

El control prenatal y la atencin de parto institucional son medidas de primer orden para disminuir la

morbimortalidad materna y perinatal.

EL CONTROL PRENATAL

Mejora las cifras mortalidad materna y perinatal y mejora los resultados del embarazo.

Factor econmico

Factor social

Factor cultural

Factor poltico

MUJER EMBARAZADA
Caractersticas propias Apoyo social Apoyo familiar

Sistema de salud

CONTROL PRENATAL
Actividades, acciones e intervenciones Identificar riesgos relacionados con el embarazo
Planificar el control de los mismos Gestacin adecuada,

Parto y nacimiento en ptimas condiciones

Sin secuelas fsicas o psquicas para la madre y su hijo

De inicio temprano

Peridico

Completo

Amplia cobertura

OBJETIVOS
Identificar, prevenir y controlar factores de riesgo
Detectar y tratar oportunamente complicaciones Educar a la pareja gestante, en el cuidado de la salud de la madre, la familia y el nio Establecer la edad gestacional del feto, vigilar su crecimiento y viabilidad Aliviar molestias y sntomas del embarazo. Proporcionar cuidado prenatal mediante el mejoramiento y mantenimiento de la salud y el bienestar de las madres, los nios y sus familias.

Disminuir las cifras de mortalidad materna y perinatal y mejorar la calidad de vida de las familias

PRINCIPIOS
Formulario para identificar patologas o riesgos Identificar mujeres con patologas o riesgo Remitir a niveles superiores de atencin Prestadores:
Cordialidad Horarios convenientes Reducir tiempos de espera Buen trato Cumplimiento de horarios y turnos No rechazar embarazadas

Intervenciones o laboratorios el mismo da Exmenes y pruebas tiles para decidir Usar pruebas rpidas y fciles, en un servicio cercano. Iniciar tratamiento el mismo da, si hay alteraciones

ACTIVIDADES
Resolucin 412 que plantea lo siguiente:
CONTROL
INSCRIPCION

FRECUENCIA

RESPONSABLE

ACTIVIDADES

OTRAS ACTIVIDADES

nica

Mdico General

Elaboracin de la historia clnica identificacin de factores de riesgo Examen fsico Solicitud de exmenes paraclnicos Formulacin de micronutrientes Educacin a la madre, compaero y familia Diligenciar y entregar el carn materno y. Clasificar el riesgo
Anamnesis Examen fsico completo Anlisis de los resultados de paraclnicos Solicitud exmenes paraclnicos: Anlisis de ganancia de peso, crecimiento uterino y presin arterial media. Formulacin de micronutrientes Informacin y educacin Diligenciar y entregar el carn Anamnesis Examen fsico completo Anlisis de los resultados de exmenes paraclnicos Vigilancia bienestar fetal

Toxoide tetnico Consulta odontolgica general

HASTA LA SEMANA 36 Seguimiento

Cada 4 semanas

Medico general Enfermero jefe Ginecobstetra

Curso de psicoprofilaxis

DESDELA SEMANA 36 A LA PROBABLE DEL PARTO LUEGO DE LA FECHA PROBABLE DE PARTO

Cada 2 semanas

Medico general

individualizar

Mdico general

Dadas las condiciones sociodemogrficas, econmicas, culturales, entre otras, la mayora de las embarazadas se clasifican como de riesgo moderado y alto, por lo cual sus controles deben ser realizados por el mdico general y ginecobstetra respectivamente.

ENFOQUE DE DETECCIN DE RIESGOS


INTERVENCIONES OPORTUNAS

PORQU SE ENFERMAN Y MUEREN EMBARAZADAS Y RECIEN NACIDOS?

Preeclampsia- Eclampsia Complicaciones de trabajo de parto Complicaciones con la atencin del parto Complicaciones del puerperio Hemorragias Ruptura prematura de membranas Corioamnionitis Trabajo de parto pretrmino Prematurez Restriccin del crecimiento intrauterino Hipoxia perinatal Infecciones neonatales

CLASIFICAR EL RIESGO
Embarazadas con probabilidad de complicaciones durante el embarazo o el parto Formulario propuesto por la OMS para aplicar en la 1 consulta y decidir el plan de control prenatal a seguir

FORMULARIO DE CLASIFICACION
Criterios para clasificar a las mujeres para el componente bsico del nuevo modelo de CPN Nombre de la paciente_________________________Historia clnica______________Direccin:________________ Telfono_________________ ANTECEDENTES OBSTETRICOS Muerte fetal o neonatal previa Antecedentes de 3 o mas abortos Peso al nacer de ultimo bebe menor 2500gr Peso al nacer del ltimo bebe mayor de 4500gr Hospitalizacin por Hipertensin o preeclampsia en ultimo embarazo Ciruga previa en tracto reproductivo (miomectoma, reseccin de tabique, conizacin, cesrea previa, cerclaje cervical.

SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI SI

NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO

EMBARAZO ACTUAL
Diagnstico o sospecha de embarazo mltiple Menos de 16 aos de edad Mayor de 35 aos de edad Isoinmunizacin Rh en el embarazo actual o embarazos anteriores Hemorragia vaginal Masa plvica Presin arterial diastlica de 90 o mas durante el registro de los datos HISTORIA CLINICA GENERAL Diabetes mellitus Nefropata Cardiopata Consumo de drogas (incluido el consumo excesivo de alcohol) Cualquier otra enfermedad o afeccin mdica severa Especificar Cul?___________________________________________________________________________________ Una respuesta SI en cualquiera de las preguntas anteriores significa que la mujer no es elegible para el componente bsico del CPN Es elegible? NO SI Si la respuesta es NO, ser remitida __________________Fecha___________ Nombre y firma del responsable de CPN _______________________

CONTENIDO
Informacin general Antecedentes personales Antecedentes obsttricos Antecedentes ginecolgicos Antecedentes familiares Gestacin actual

Examen fsico
Signos, medidas antropomtricas Examen fsico completo Examen ginecolgico Examen obsttrico Altura uterina Nmero de fetos Situacin y presentacin Fetocardia y movimientos fetales. Especuloscopia Examen plvico digital

CONDICIONANTES DE RIESGO
Condiciones socio demogrficas.
Edad: menor de 16 aos o mayor de 35 aos. Bajo nivel socioeconmico Baja escolaridad. Sobrecarga laboral Exposicin a agentes fsicos, qumicos y biolgicos, Estrs personal, familiar o laboral Desempleo personal y/o familiar Pareja inestable Talla baja IMC menor a 19 o mayor a 29 Dependencia de drogas ilcitas y abuso de frmacos en general. Muerte perinatal anterior. Recin Nacido con peso menor de 2500 grs. o mayor de 4500 grs. Restriccin del crecimiento intrauterino Preeclampsia- eclampsia Aborto habitual Nuliparidad o multiparidad Ciruga uterina anterior Cesrea (indicacin, si se conoce) . Uso de frceps o vaccum Periodo intergensico menor a 2 aos o mayor a 5

Caractersticas individuales

Antecedentes obsttricos

CONDICIONANTES DE RIESGO
Hallazgos obsttricos actuales
Embarazo no deseado Crecimiento fetal inapropiado Embarazo mltiple Alteraciones del lquido amnitico. Ganancia de peso inadecuado. Amenaza de parto de pretrmino Embarazo prolongado Preeclampsia Hemorragias durante la gestacin Riesgo isoinmunizacin Enfermedades infecciosas bito fetal Hipertensin Diabetes Cardiopatas Neuropatas Nefropatas Endocrinopatas Hemopatas Hipertensin arterial Epilepsia Enfermedades infecciosas Enfermedades autoinmunes Ginecopatas

Antecedentes patolgicos

Laboratorios

Serologa VDRL Hemoclasificacin Ecografa obsttrica Frotis de flujo vaginal Hemograma completo Elisa para VIH y HBsAg Uroanlisis (Repetir II y III trimestre) Anticuerpos del complejo TORCH Citologa cervicovaginal (anterior6 meses)

Coombs indirecto Madre es Rh negativa; c/4 semanas hasta la semana 28, si este es negativo, aplicacin profilctica de anti-D

Colposcopia Si los hallazgos en la citologa sugieren anormalidades La citologa se puede tomar en cualquier poca de la gestacin, por personal capacitado

ECOGRAFA DE DETALLE PRIMER TRIMESTRE Entre la semana 11 y 14 Edad materna mayor de 35 aos. Edad de padre mayor de 50 aos. Sospecha de embarazo mltiple Sangrado durante el primer trimestre. Confirmar edad gestacional: FUM no confiable. Discordancia altura uterina y amenorrea Producto de Terapia inductora de la ovulacin Exposicin a Teratgenos en el primer trimestre Exposicin laboral de sustancias potencialmente teratogenas. Adiccin a drogas ilcitas.

ANTECEDENTES: Trombofilias Parto pretrmino Abortos a repeticin Preeclampsia eclampsia Enfermedades inmunolgicas. Cromosomopata (Sx de Down). Ruptura prematura de membranas Patologas del complejo TORCH Portadora alteracin cromosmica. Personales o familiares de malformaciones Enfermedades crnicas: DBT, HTA, enf renales Translocacin cromosmica equilibrada en uno de los padres

UROCULTIVO
Infeccin urinaria relacionada con amenaza y trabajo de parto pretermino, ruptura de membranas y corioamnionitis, Se debe buscar activamente la presencia de IVU

Si hay infraestructura se plantea urocultivo de rutina 1216 semanas para detectar bacteriuria asintomtica
INDICACIONES Diabticas Inmunosuprimidas Control postratamiento de IVU Antecedentes de Infeccin urinaria a repeticin Alteraciones estructurales de TGU Alto riesgo para parto pretrmino

Preeclampsia
MADRE Eclampsia Sx de HEELP Falla renal Accidentes cerebrovasculares Abrupcio de placenta Alteraciones de la coagulacin Muerte

FETO Y RECIEN NACIDO Restriccin del crecimiento intrauterino Parto pretrmino indicado Asfixia perinatal Muerte intrauterina

TAMIZAJE Para embarazadas con riesgo para Preeclampsia y RCIU Velocimetra doppler a las 11-14 semanas y repetir a las 24 semanas

Diabetes gestacional
FETO Y RECIEN NACIDO Anomalas de SNC, corazn, grandes vasos, riones y esqueleto Macrosoma Distocia de hombros Parlisis de Erb Muerte intrauterina Dificultad respiratoria del recin nacido Hipoglicemia neonatal Alta incidencia de diabetes y obesidad en edad adulta. MADRE Trastorno hipertensivo del embarazo Infecciones principalmente la pielonefritis Parto pretrmino Polihidramnios Hemorragia postparto Dificultad respiratoria Mayor incidencia de cesrea Complicaciones crnicas

TAMIZAJE Test de OSullivan: 24 y 28 semanas Prueba de Tolerancia oral a la glucosa

Test OSullivan No requiere ayuno, con carga de 50g de glucosa, va oral, se mide glicemia 1hr despus de la carga: Valores130-140: requiere PTOG
Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa (PTOG) Con carga de 100g de glucosa, via oral, se interpreta segn los criterios diagnsticos de la ACOG: Ayuno: 95 1 hora: :180 2 horas:: 155 3 horas: 140 2 o mas valores alterados: Diabetes gestacional Medida a 2 horas: 120-155: Intolerancia a carbohidratos

Complicaciones del parto y puerperio

Hemorragias
Infecciones

Promover el control prenatal


Tratamiento de infecciones Parto institucional

Calidad de la atencin

FETO Factor de riesgo mas importante para la morbimortalidad perinatal Agravante de las dems patologas del recin nacido

Prematurez

TAMIZAJE Identificacin de factores de riesgo biosicosociales Deteccin y tratamiento de enfermedades infecciosas Cervicometra entre la semana 16 y 20 para alto riego

TODAS ESTAS MUERTES SON

EVITABLES:
SE CONOCEN LAS CAUSAS, FACTORES DE RIESGO Y SE CUENTA CON SABER CIENTFICO Y TECNOLOGA PARA IMPEDIRLAS.

Condiciones psico-sociales

Embarazo deseado y/o programado. Tensin emocional Humor Signos y sntomas neurovegetativos, Red de apoyo familiar, de pareja y social Expectativas sobre la maternidad

Escala de funcionamiento familiar APGAR


1. Adaptacin 4. Afecto 2. Participacin 5. Recursos 3. Ganancia o crecimiento

PARAMETRO
Me satisface la ayuda que recibo de mi familia cuando tengo algn problema y/o necesidad Me satisface como mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades Me satisface como mi familia expresa afecto y responde a mis emociones como rabia tristeza, amor

NUNCA

CASI NUNCA

ALGUN AS VECES

CASI SIEMPR E

SIEMPR E

0 0 0

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

Me satisface como compartimos en mi familia: El tiempo para estar juntos Los espacios en la casa El dinero
Me satisface como mi familia acepta y apoya mis deseos de emprender nuevas actividades Estoy satisfecho con el soporte que recibo de mis amigos Tiene usted algn amigo cercano a quien pueda buscar cuando necesita ayuda?

0 0 0

1 1 1

2 2 2

3 3 3

4 4 4

PUNTUACION - INTERPRETACION
Buena funcin familiar Disfuncin familiar leve Disfuncin familiar moderada Disfuncin familia severa 18-20 puntos 14-17 puntos 10-13 puntos menor a 9

Manejo interdisciplinario Psicologa, psiquiatra, trabajo social

Construccin de redes, amigos, vecinos, conocidos

VALORACION NUTRICIONAL
Gestantes con dficit nutricional o sobrepeso Poca o excesiva ganancia de peso para la edad gestacional Mxima ganancia de peso se presenta entre las 12 y 24 semanas de amenorrea.

IMC previo a gestacin Incremento de peso en Kg Menos de 19.8 14-20 Kg Entre 19.8 y 26 12-16 Kg Entre 26 y 29 11.5 Kg Mayo a 29 Menor a 7 KG
Se recomienda el aporte de hierro, acido flico y calcio

VACUNACION
No inmunizadas contra ttanos o parcialmente inmunizadas: Dos dosis durante el embarazo, intervalo de 4 a 8 semanas Tercera en el postparto Esquema completo que no ha recibido toxoide en ltimos 10 aos Una dosis de refuerzo

VALORACION ODONTOLOGICA
Cambio en el ambiente normal de la cavidad oral Enfermedad periodontal y progresion de la misma incrementa riesgo de parto pretrmino Desde el primer da de la consulta prenatal, se debe motivar a la gestante para que asista al odontlogo y este le aclare el plan a seguir. La intervencin antes de la semana 28 mostr una reduccin de parto pretrmino y bajo peso al nacer

EDUCACION A LA PACIENTE
Lenguaje claro y cordial Promover la asistencia regular al control Ensear sobre situaciones de riesgo y signos de alarma y consulta oportuna Informar acerca del desarrollo del embarazo normal y los signos de anormalidad Promover la lactancia Educar sobre mtodos de planificacin familiar Recomendaciones verbales con instrucciones simples, escritas claramente Ubicacin y nmeros de telfono de emergencia de las instituciones prestadoras de servicio y rutas de acceso en caso de consulta de urgencias o para aclarar dudas o para la atencin del parto.

CONTROL

TEMAS

N 1 Fecha

Importancia del control prenatal, frecuencia y actividades a desarrollar Red de servicios durante el control prenatal, parto y puerperio Prevencin de automedicacin, tabaco, alcohol, psicoactivos Consejos para alimentacin saludable Consejera sobre sexo seguro, ETS, VIH/ SIDA Beneficios de la lactancia materna para madre y recin nacido Signos y sntomas de alarma durante embarazo Cuidado personal, bao general, cuidados de mamas Glndula mamaria y mecanismos de produccin de la leche Insistir en el estimulo de succin en la produccin de la leche Fortalecimiento de vnculos afectivos, autoestima, autocuidado Promover higiene oral y asistencia a odontologa Lactancia materna exclusiva hasta los 6 meses Vinculo afectivo padres-hijos desde la gestacin Estimulacin temprana con msica, caricias y lenguaje Importancia de la amamantar a libre demanda y despertar al beb si duerme demasiado

N2 Fecha

N3 Fecha

N 4 Fecha

Demostracin de tcnica de extraccin manual de la leche materna Conservacin y almacenamiento de leche materna Lactancia materna y regreso al trabajo Importancia de la tranquilidad emocional en lactancia materna Educacin sobre planificacin familiar, promover la seleccin de mtodo Posicin y tcnica adecuada para amamantamiento Refuerzo del vinculo afectivo En caso de parto prematuro, est en condiciones de amamantar y puede pedir que su beb sea colocado al seno Sitios donde puede solicitar ayuda cuando tenga problemas con la lactancia Identificacin de la red de servicios, instituciones, direccin, telfonos, horarios de atencin Importancia de la atencin institucional del parto y recin nacido Promover el contacto piel a piel temprano, alojamiento conjunto e inicio temprano de lactancia Temores, y como aceptar y asumir el rol de padres Cuidados bsicos del recin nacido

N 5 Fecha

N 6 Fecha

PUERPERIO Fecha

Confianza de la madre sobre su capacidad de amamantar Tcnicas adecuadas para el amamantamiento Extraccin manual de leche Alimentacin con taza y cuchara, en caso de separacin Lactancia materna a libre demanda, no suministrar agua ni biberones Peligros del chupo y biberones (confusin de pezones) Orientacin en planificacin Promover asistencia a control de crecimiento y desarrollo A quien acudir si necesita apoyo o tiene dificultades de lactancia materna

HISTORIA CLINICA PERINATAL BASICA


La calidad de la informacin y los datos que genere el Sistema Informtico Perinatal se basan en la coherencia y calidad de los datos que se llenen en la Historia del CLAP No debe dejar ningn casillero en blanco, excepto en los casos que no tenga dicha informacin. En los casos que el dato sea negativo o sea cero siempre debe marcarlo

ECOGRAFIA DE TERCER NIVEL FUERA DEL PRIMER TRIMESTRE


Alteracin estructural en ecografa de I nivel. Diabetes gestacional y pregestacional. Oligoamnios. Poliamnios. Lquido amnitico cualitativamente disminuido

CORDOCENTESIS.
Cariotipo fetal Infecciones congnitas: toxoplasmosis, rubola, citomegalovirus, varicela zoster, parvovirus, sfilis. Inmunodeficiencias congnitas. Coagulopatias: hemofilia A, hemofilia B,Enfermedad de Von Willebrand. Desordenes plaquetarios: trombocitopenias, trombocitopatias, Hemoglobinopatias. Fetos pequeos para edad gestacional: infecciosas o aneuploidias. Embarazos mltiples con sd de transfusin feto fetal, terminacin selectiva, terapia fetal. Estado hemodinmico en fetos con isoinmunizacin por factor Rh.

BIOPSIA DE VELLOSIDADES CORIALES

Edad materna 35 aos Descartar alteraciones cromosmicas Antecedente embarazo con anormalidad cromosmica de tipo no disyuncin. Pareja portadora de una translocacin balanceada u otro desorden cromosmico. Ambos progenitores portadores de una enfermedad bioqumica autosmica recesiva. Mujer portadora de una enfermedad ligada al sexo

AMNIOCENTESIS.
Mayores de 35 aos, riesgo de aneuploidias, para diagnstico citogentico Triple marcador srico alterado (estriol, B- hcg, AFP). Errores innatos del metabolismo. Riesgo para sndrome de Down mayor de 1:270. Vigilancia de fetos con isoinmunizacin severa. Sospecha de infeccin amnitica en AAP, TPP, RPPMO. Pruebas de maduracin pulmonar, cuando hay indicaciones maternas y fetales de terminar el embarazo. Confirmar ruptura prematura de membranas ovulares en sospecha clnica. Drenaje de polihidramnios. Tratamiento medico de desordenes fetales. Diagnostico de infecciones perinatales.

MIENTRAS LA SUPERVIVENCIA DE LA ESPECIE HUMANA DEPENDA DEL PROCESO DE GESTACION, NUESTRO INTERES ESTAR EN LA SALUD DE LA MUJER EMBARAZADA

GRACIAS

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