Candidase vaginal recorrente: manejo clnico

Otto Henrique May Feuerschuette Sheila Koettker Silveira Irmoto Feuerschuette Tiago Corra Leisa Grando Alberto Trepani

Introduo
VULVOVAGINITES:
Sintomas inespecficos Autodiagnstico e automedicao: inaceitveis Principal desafio: diagnstico correto Alto custo no diagnstico, tratamento e perda da produtividade

Introduo
VULVOVAGINITES:
Vaginose bacteriana (VB)
22 a 50% dos casos

Candidase vulvovaginal (CVV)

17 a 39% dos casos Acomete 75% das mulheres 50% apresentam outros episdios Candidase vulvovaginal recorrente (CVVR) 5%

Candidase
Candida albicans
85 a 90% dos casos

C. Glabrata, C. tropicalis, C. krusei e C. parapsilopsis.

www.psoriasi.org/psoriasis.pt/candida.htm

Objetivo:

Analisar os mtodos utilizados no diagnstico da candidase vaginal e o manejo dos casos recorrentes.

Metodologia
Realizou-se reviso bibliogrfica utilizando os bancos de dados Medline, Lilacs e Biblioteca Cochrane, por meio das seguintes palavras-chave: recurrent vaginal candidiasis, recurrent vaginitis e vaginal candidiasis, a partir de 1995.

Discusso
Diagnstico
Avaliao padro com medida do pH vaginal, teste de Whiff, microscopia fresco e com hidrxido de potssio (KOH) a 10%.

Discusso
Manifestaes clnicas
Irritao, ardncia, eritema e prurido vulvar, eventualmente fissuras, disria externa, dispareunia e secreo vaginal que pode variar de aspecto de talco molhado aderido parede vaginal, com colorao esverdeada, at aparncia fisiolgica. O odor costuma ser incaracterstico e as paredes vaginais podem se encontrar hiperemiadas.

Discusso
Queixa de descarga vaginal e prurido vulvar:
mais frequente nas pacientes com vaginose bacteriana (31%) flora normal (25%) CVV (23%)

Em 30% dos casos no se identifica agente causal, o que configura uma situao fisiolgica interpretada pela paciente como sendo evidncia de doena. Essa situao leva reflexo sobre como se distingue a normalidade e a doena.

Discusso
Exame fsico
Exame de rotina para pesquisar a presena de miclios ou esporos, caractersticos da candidase, alm de lactobacilos e polimorfonucleares (PMN). Exame a fresco: laterais da vagina esptula de Ayre ou swab lmina com soluo fisiolgica Adio de KOH a 10% na secreo vaginal = destri os elementos celulares

Discusso
Na VVC a flora predominantemente composta de lactobacilos. Leve lise celular, presena de moderada a grande quantidade de leuccitos Identifica-se presena de hifas e esporos

Discusso
A no-identificao do fungo na microscopia no descarta presena de VVC. A ausncia de odor de peixe aps contato com KOH aumenta a probabilidade de infeco fngica. A quantidade de clulas parabasais est aumentada na diminuio dos nveis de estrgenos, situao no-favorvel ao crescimento de fungos

Discusso
A microscopia apresenta baixa sensibilidade, porm alta especificidade. Em 50% das pacientes sintomticas com infeco confirmada por cultura para CVV, a microscopia normal.

Discusso
No se recomenda a realizao de cultura da secreo vaginal como avaliao inicial pelo seu custo, demora do resultado e presena de falso-positivos por colonizao assintomtica.

No entanto, nos casos resistentes, recorrentes e em mulheres sintomticas com microscopia negativa, a cultura mandatria para o correto diagnstico.

Exames complementares
Cultura: meio de Sabouraud ou de Nickerson gar cromognico: facilita diferenciao entre as espcies de Candida Aglutinao em ltex, reao em cadeia da polimerase e sondas de DNA, so utilizados somente em pesquisa.

Exames complementares
Erro de diagnstico:
hipersensibilidade local, reao alrgica ou qumica e dermatite de contato. A resposta alrgica local IgE: pode ser induzida por produtos presentes no papel higinico, sabonetes e absorventes, bem como aloantgenos no-especificados presentes no smen do parceiro.

Tratamento
Candidase no-complicada:
azlicos tpicos ou orais alcanam cura clnica e microbiolgica de 80 a 95% em casos agudos na ausncia de gravidez, e os polinicos como nistatina alcanam 70 a 90%

Tratamento
Tratamento da CVVR:
inicialmente regime de supresso com dose prolongada de antifngico oral
fluconazol 150 mg (trs doses, dias 1, 4 e 7) qualquer azlico tpico por sete a 14 dias, para alcanar remisso clnica e microbiolgica antes de iniciar o regime de manuteno.

Tratamento inicial de curta durao: chance de recidiva para 50% em trs meses Cetoconazol e itraconazol: boa opo nos episdios eventuais ou para supresso, no sendo escolha para manuteno por apresentarem mais efeitos colaterais.

Tratamento
O tratamento de manuteno pode ser realizado com fluconazol oral 150 mg uma vez por semana, clotrimazol vaginal 500 mg uma vez por semana ou 200 mg duas vezes por semana. Aps seis meses, a terapia descontinuada, ficando a maioria das mulheres assintomticas. Nos casos de recidiva, devidamente documentados pela cultura, reinicia-se regime de supresso seguido de manuteno com fluconazol semanal, dessa vez durante um ano

Tratamento
Candida glabrata e outras espcies noalbicans
maior resistncia terapia convencional com derivados azlicos, principalmente fluconazol Uso indiscriminado de antimicticos azlicos: elimina as cepas mais sensveis, selecionando as mais resistentes e as no-albicans

Tratamento
cido brico 600 mg diariamente - via vaginal duas semanas - 65 a 70% de sucesso.
Se necessrio, manuteno com a mesma dose duas vezes por semana.

Nos casos de falha: flucitosina a 17% 5 g a noite - via vaginal - duas semanas - 90% de melhora mais cara e difcil de ser encontrada. Em casos refratrios: nistatina tpica 100.000 U diariamente - trs a seis meses. Violeta de genciana no recomendado em mucosas: seu corante pode aumentar a resposta inflamatria.

Tratamento
Tratamentos alternativos:
acetato de medroxiprogesterona 150 mg intramuscular a cada trs meses, iogurte por via oral, terapia com lactobacilos, dessensibilizao ao antgeno da Candida, dieta pobre em carboidratos e acar

*Carecem de dados que comprovem sua real eficcia.

Tratamento
Vulvite intensa - corticoide tpico de baixa potncia - tem ao mais rpida que os azlicos, que demoram de 24 a 48 horas para iniciar sua ao. Banho de assento com bicarbonato e utilizao de nistatina na vulva tambm produz boa resposta, pois seu emoliente extremamente bem tolerado pela pele lesada

Tratamento
Gravidez, restringe-se o tratamento via vaginal, no mnimo por sete dias, estando os azlicos orais contraindicados. Embora parea controverso, o tratamento do parceiro sexual assintomtico no recomendado, no diminuindo as recidivas nas pacientes com CVVR

Concluso
A cultura da secreo vaginal imprescindvel para a confirmao diagnstica de CVVR. O emprego de fluconazol oral por seis meses demonstrou ser eficaz no manejo dos casos recorrentes. O clotrimazol tpico semanal tambm uma boa opo teraputica. O uso de anti-histamnicos est indicado nos casos de resposta alrgica exacerbada.