FISIOLOGA TIROIDEA

Dr. Marco A. Escamilla Mrquez

Fisiologa de la glndula tiroides

Sntesis de hormonas tiroideas Control de la funcin de la glndula tiroidea (eje TRH-TSH-T3 y T4) Mecanismo de accin de hormonas tiroideas. Acciones de hormonas tiroideas. Hipotiroidismo Hipertiroidismo

Embriologa de la glndula tiroides

Resumen

El primordio del tiroides se identifica a las 4 semanas de la concepcin Desplazamiento caudal al suelo farngeo y a la cara del cuarto ventrculo Sntesis de tiroglobulina ocurre a al da 29 y la sntesis de T3 y T4 a la semana 11 La sntesis de TSH y TGB inician a la semana 10 a 12.

Tiroides. Tiroides. Anatoma Anatoma

Peso: 20g

2cm 4cm de alto

2cm ancho

4 cm longitud

Tiroides. Histologa

Dos tipos de cluas: Foliculares: sntesis de hormonas tiroideas Clulas C: secretan calcitonina

Sntesis de hormonas tiroideas

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Atrapamiento del yodo Oxidacin del yodo por la peroxidasa Organificacin (Yodacin de tirosina en TG) Acoplamiento de yodotirosinas Endocitosis de coloide de Tg, fusin con lisosomas Hidrlisis de TG por enzimas lisosomales Liberacin hormonas tiroideas.

5. Endocitosis de TG 6. Hidrlisis de TG
Yodo orgnico Plasma 1.Atrapamiento de I2Na NIS 2Na Itirosina
6. Hidrlisis TG enz lisosomales
MIT Y DIT

Coloide Clpendrina

2. Oxidaxin I- TPO

Gradiente electroquimico (eflujo de I-) Desyodasa intratiroidea

H202

I+

3.Organificacin (Yodacin de tirosinas en TG)

T3 T4

MIT DIT

T3 T4
5. Endocitosis de coloide TG fusin con lisosoma 4. Acoplamiento de Yodotirosinas (TPO)

Yodo orgnico

Hormonas tiroideas

Metabolismo perifrico de T3 y T4

T3 se une al ncleo

Regulacin de la produccin de hormonas tiroideas

Caso clnico
Te es referida una paciente de 28 aos por infertilidad, adems refiere cansancio, aumento de peso, piel seca, cada de cabello y oligoamenorrea. Ella tiene antecedente de ciruga en el cuello hace 10 aos por un ndulo tiroideo que el resultado fue de tiroiditis. Tiene en la EF pelo quebradizo, piel seca, edema palpebral, ausencia de cejas, crecimiento de lbulo derecho de tiroides. Estudios: Hb 12.1, Leu 5.1, PLT 234. Na 130mE/L, K 3.7, PRL 43 (10-26) y TSH 14 (0.4-4), T4L 0.3 (0.8-2.1) Anticuerpos antiperoxidas 14250

Hipotiroidismo
Primario: 95% Secundario 5% Terciario.

Primario -Hipotiroidismo manifiesto -Hipotirodismo subclnico

Hipotiroidismo
Primario Tiroiditis de Hashimoto Deficiencia o exceso de Yodo Iatrgeno: tiroidectoma, radioiodoterapia, radiacin externa, Frmacos Infiltracin Congnito Central Deficiencia de TSH y/o TRH Ejem. Tumores, ciruga, radioterapia, isquemia, autoinmune, metastasis, etc, Resistencia a Hormonas tiroideas

Hipotiroidismo. Manifestaciones
Disminucin generalizada del metabolismo: fatiga, movimientos lentos, bradilalia, intolerancia al fro, constipacin, aumento de peso, REM disminuidos y bradicardia

Acomulacin de glucosaminoglicanos en el espacio intersticial de tejidos: piel y cabello seco, facie tosca, agrandamiento de la lengua y ronquera

Hipotiroidismo. Manifestaciones

Hipotiroidismo. Manifestaciones
Anemia: (normo o macroctica) Hipertensin Derrame pleural Hipercolesterolemia e hiponatremia Hiperhomocistinemia Apnea Constipacin Oligo o amenorrea Disminucin de la lbido Tunel del carpo Mialgias, artralgias

Hipotiroidismo. Diagnstico

Evaluacin de signos y sntomas Recomendaciones para realizar PFT Recomendaciones para realizar PFT en adultos sanos Diferencia entre hipotiroidismo primario y central

Hipotiroidismo. Diagnstico
Evaluacin de signos y sntomas

Falta de especificidad de manifestaciones clnicas tpicas: fatiga, intolerancia al fro, ganacia de peso, constipacin, mialgias e irregularidades menstruales

Hipotiroidismo. Diagnstico
Recomendaciones para realizar PFT: Signos y sntomas Alteraciones en laboratorio (CT, Na, Ck, PRL, Hb, Homocisteina) Alt. Radiolgicas (Derrame pleura, hipofisiomegalia) Factores de riesgo para enf. Autoinmunes Ciruga de cuello o radioterapia Frmacos Enfermedad de hipfisis e hipotlamo

Hipotiroidismo. Diagnstico
Recomendaciones para PFT en adultos sanos AAFP y AACE: mujeres mayores ACP: 50 aos ATA: 35 aos. Situaciones especiales: Embarazo o deseo de embarazo Crecimiento

Hipotiroidismo. Diagnstico
Diferencia entre hipotiroidismo primario y central

primario
TSH T3 T4

central
TSH T3 T4 o normal

Hipotiroidismo. Tratamiento
Metas: mejorar sntomas, disminuir bocio, TSH 0.34mu/L.

Levotiroxina (Eutirox, Tiroidine, Karet) Dosis: 1.6mcg x kg (dosis req 50-100mcg/da) dosis inicial: 25mcg/da con aumentos c 3-6 sem Tratamiento combinado (T3/T4) (Novotiral, cynoplus) Casos especiales: tiroidectoma total, depresin, mayor prdida de peso.

Hipotiroidismo. Tratamiento
Situaciones especiales: Mayores de edad y enfermedad coronaria: dosis 50mcg/da, inicio 25mcg/da c 3-6 sem Embarazo: requieren 45% ms de la dosis habitual Tratamiento con estrgenos: req aumento de la dosis

Hipotiroidismo. Tratamiento
Sndrome nefrtico y SAID: aumentar la dosis Tiroidectoma por cncer tiroideo: suprimir TSH a <0.05-0.5 mU/L (< 0.01mU/L en Ca metastsico) Coma mixedematoso: T4 dosis, 200-300mcg IV seguido de 50-100mcg. T3 5-20mcg seg 2.5-10mcg

Caso clnico
Mujer de 36 aos de edad que acude a urgencias por manifestaciones de irritabilidad, insomnio, temblor perifrico y prdida de peso de 12kg. EF. FC 130/min, TA 90/60mmHg, T 39.3 C.

Definicin de Hipertiroidismo

Cuadro clnico que resulta de un incremento en las acciones de las hormonas tiroideas por exceso en su produccin o por una hipersensibilidad del receptor

EPIDEMIOLOGIA
La prevalencia de hipertiroidismo se encuentra entre el 0.5 y el 3%. El 0.7% es hipertiroidismo subclnico. Se incrementa con la edad. En las formas severas es el 1-2% de los pacientes con hipertiroidismo

Clinical Endocrinology 2010; 72: 551557 Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 617656

Hipertiroidismo
Tirotoxicosis Es el estado de incremento de la hormona tiroidea sin distinguir la fuente del exceso de la misma. Hipertiroidismo Implica que el origen del incremento es por la produccin de la hormona por la glndula

Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 617656

CAUSAS

Conn's Current Therapy 2010, 1st ed

Hipertiroidismo
Primario: 99% Secundario 1% Terciario. Primario -Hipertiroidismo subclnico -Hipertiroidismo manifiesto

CUADRO CLINICO
METABOLICAS: Intolerancia el calor, cansancio, agitacin, ansiedad, labilidad emocional. ALTERACIONES CARDIOVASCULARES Taquicardia, Palpitaciones fibrilacin auricular. REPRODUCTIVO: Amenorrea ALTERACIONES GASTROINTESTINALES: Aumento en el nmero de deposiciones, diarrea.

Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 617656

CUADRO CLINICO
HEPATICO: Hepatitis asociada a hipertiroidismo. Hepatomegalia. ESQUELETICO: Osteopenia y osteoporosis MUSCULAR: Fatiga muscular PIEL Y CABELLO Piel caliente, sudoracin excesiva. SISTEMA RESPIRATORIO. Taquipnea, alcalosis respiratoria.

Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36: 617656

Hipertiroidismo. Manifestaciones
Tirotoxicosis
Labilidad emocional, temblor, debilidad, disminucin de atencin Taquicardia, hipertensin sistlica Hiperdefecacin Piel hmeda y caliente, intolerancia Aumento de apetito, prdida de peso

Tormenta tiroidea
Apata, agitacin, labilidad emocional, delirio, coma ICC, arritmias Vmito, diarrea, ictericia hipertermia Gran prdida de peso, deficiencia de vitaminas

ENFERMEDAD DE GRAVES

Caso clnico
Mujer de 23 aos que presenta palpitaciones, durante los ltimos 6 meses y prdida involuntaria de 4-5 kg. FC de 119x`, TA 137/80mmHg. A la EF a se encuentra irritable y ansiosa con retraccin del prpado superior, proptosis con edema periorbitario. La glndula tiroides con crecimiento dos veces el tamao de lo normal, firme, no dolorosa, de aspecto difuso. PFT: TSH 0.02 U/ml (normal, 0.35 to 4.50) Tiroxina 4.10 ng /dl, (normal 0.89 to 1.76).

N Engl J Med 2008;358:2594-605.

ENFERMEDAD DE GRAVES
Atribuida a Robert Graves, descrita por Parry (1825) Afecta aprox el 0.5% de la poblacin y el 50-80% de todas las causas de hipertiroidismo. Caracterizado= bocio difuso, signos extratiroideos (exoftalmos y dermatopata) Patognesis: presencia de autoanticuerpos (presentes en 80-90%) en contra del receptor de TSH -- aumento de crecimiento y funcin tiroidea Incidencia es entre los 40 y los 60 aos de edad.

Engl J Med 2008;358:2594-605.

N Engl J Med 2009; 360: e31

Factores de riesgo de enfermedad de Graves

SUSCEPTIBILIDAD GENTICA INFECCIN ESTRS GNERO EMBARAZO YODO Y DROGAS RADIACIN

Kronenberg: Williams Textbook of Endocrinology, 11th ed, 2009

N Engl J Med 2000; 343:1236

OFTALMOPATIA
Los Anti-receptores de TSH reconocen al receptor de TSH en los fibroblastos de las rbitas y junto con citocinas, FNT, ocasionan cambios cambios caracteristicos

Engl J Med 2010; 362:726

OFTALMOPATIA

Engl J Med 2010;362:726

Bocio Difuso Hiperfuncionante. Oftalmopata

DERMOPATA DE GRAVES
This occurs in 5%

Lesiones nodulares fungoides o polipoides con linfedema importante.

N Engl J Med 2005 352:918

DIAGNOSTICO, ENFERMEDAD DE GRAVES

http://www.uptodate.com

TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE GRAVES

Frmacos anti-tiroideos

N Engl J Med 2005;352:905-17

Mecanismo de accin.
Acciones intratiroideas. Inhiben la oxidacin, organificacin y acoplamiento de yodo a tirosina en la TG. Acciones extratiroideas. El PTU bloquea la conversin de T4 a T3 en tejidos perifricos por inhibir la monodesyodasa tipo1.

N Engl J Med 2005;352:905-17

Efectos colaterales.
Menores Comunes (1-5%). Urticaria y rash. Artralgias. Fiebre. Granulocitopenia transitoria. No comunes (<1%): Gastrointestinales. Artritis. Alt. gusto y olfato. Mayores Raras (0.2-0.5%) Agranulocitosis. Muy raras (<1%) Anemia aplsica. Trombocitopenia. Hepatitis txica (PTU). Hepatitis colestsica (MMI). Vasculitis, LES Hipoprotombinemia (PTU) Hipogluemia (Ac vs insulina) (MMI)

Braverman. A fundamental and clinical text ninth edition. Lippincott

Yodo orgnico.
Disminuye la sntesis de T4 y T3 por inhibicin de la oxidacin y organificacin (efecto de Wolff-Chaikoff). Bloquea la liberacin de T4 y T3 de la tiroides por inhibicin de la proteolisis de la Tg. Pacientes tratados, disminuyen T4 y T3 en 7-14 das. Muchos pacientes escapan al efecto inhibitorio.

Braverman. A fundamental and clinical text ninth edition. Lippincott

Antagonistas beta adrenrgicos

tiles como tratamiento adjunto, Mejoran las manifestaciones adrenrgicas. Eleccin en formas transitorias de hipertiroidismo (tiroiditis). Disminuyen la conversin de T4-T3, mnimamente. Dosis: propranolol 80mgx1, atenolol 50mgx1, metoprolol 50mgx1 o nadolol 40mgx1. Efectos: nusea, cefalea, fatiga, insomnio, depresin, rash, fiebre, trombocitopenia y agranulocitosis.
Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36:617656

Radioyodoterapia.
El 131-I emite radiacin beta y gamma, es la primera que se expande (1-2mm) destruyendo la clula folicular. La radiacin causa necrosis celular que provoca respuesta inflamatoria. Indicaciones: Hipertiroidismo severo, bocio grande ( >4 veces el tamao normal), Recada en el tratamiento con frmacos antitiroideos, Efectos colaterales de frmacos antitiroideos.

Braverman. A fundamental and clinical text ninth edition. Lippincott

Tratamiento quirrgico del hipertiroidismo.

Coexistencia de cncer de tiroides. Recada despus del tratamiento con frmacos antitiroideos y/o radioyodo. Bocio grande y oftalmopata severa. Efectos colaterales a frmacos antitiroideos.

Ferri: Ferri's Clinical Advisor 2010, 1st ed.

HIPERTIROISIDMO OTRAS CAUSAS:

Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36:617656

Bocio multinodular txico. Enfermedad de Plummer

CASO CLINICO
Paciente de sexo femenino de 35 aos de edad que presenta a la palpacin cervical, un crecimiento nodular en regin anterior de cuello y manifestaciones clnicas de hipertiroidismo. Se realiza una BAAF (Puncin aspiracin con aguja fina), que informa: presencia de clulas foliculares normotpicas y abundante material coloide.

http://www.fmed.uba.ar/depto/patologia/endocrino.doc

Bocio multinodular

N Engl J Med 2007; 356:26

ADENOMA TOXICO O NODULO TIROIDEO HIPERFUNCIONAL

CASO CLINICO
Mujer de 72 aos de edad que acude a urgencias por manifestaciones de hipertiroidismo y a la exploracin fsica se demuestra una masa de 4 cm de dimetro en la regin anterior y lateral derecha de cuello. Al interrogatorio dirigido refiere prdida de peso no cuantificada.
Las PFT TSH 0.01. T3L elevada.

TIROIDITIS

CASO CLINICO
Femenino de 18 aos de edad que acude por intenso dolor farngeo especialmente a la deglucin y otalgia refleja unilateral. Tiene el antecedente de sntomas gripal con sensacin febril, malestar general, cefalea. A la exploracin fsica con aumento de volumen del tiroides, y muy sensible a la palpacin.

Rev Otorrinolaringol Cir Cabeza Cuello 2000; 60: 31-34

CAUSAS DE TIROIDITIS

Emerg Med Clin N Am 2005; 23: 669685

N Engl J Med 2003;348:2646-55.

CUADRO CLINICO

Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36:617656

DIAGNOSTICO

Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36:617656

DIAGNOSTICO

Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36:617656

TRATAMIENTO

Endocrinol Metab Clin N Am 2007; 36:617656

Condicion
ENFERMEDAD DE GRAVES

Sintomas
SX DE DOS A TRES MESES, TIROIDES CRECIDA Y OFTALMOPATIA

Funcion tiroidea

Radioyodo

Estudios adicionales

SUERO ELEVADO ABSORCION ELEVACION DE DE T4 PERO HOMOGENEA CON RECEPTORES DE MAYOR YODO TIROTROPINA E ELEVACION DE INMUNOGLOBULINA T3 ESTIMULANTE DEL TIROIDES

TIROIDITIS SUBAGUDA

DESPUES DE UN PROCESO VIRAL

T4 Y R3

BAJA CAPTACION ANTICUERPOS DE RECEPTORES DE TSH NEGATIVO

BOCIO MUTINODULAR

AL PRINCIPIO CON T3 ELEVADA, T4 INCREMENTO EN ANTICUERPOS DE RANGO DE BAJA, NORMAL O PARCHE DE LA RECEPTORES DE TSH SEVERIDAD ALTA DISTRIBUCION NEGATIVO PERSONAS MAYORES. EN LUGARES ENDMICOS

DIAGNOSTICO
N Engl J Med 2008;358:2594-605.