Confusion assessment method

Item 1 94-100% Sensitivity and 2 and 3 or 4 Specificity 90-95%

Sevilla, 21 de Octubre 2005 Grupo de Trabajo Edad Avanzada SEMI

Delirium

Dr Albert Selva OCallaghan Servicio de Medicina Interna Hospital General Vall dHebron Barcelona. Espaa

Definicin
Entidad Clnica Caracterizada por la Presencia de Alteraciones Fluctuantes de la Atencin, Conciencia y Cognicin que se Manifiesta Preferentemente en Individuos de Edad Avanzada (DSMIV)

Magnitud del Problema

Prevalencia Hospitalaria 14-56% Mortalidad hospitalaria 25-33%

Consecuencias
1. Mortalidad y morbilidad 2. Deterioro funcional 3. Incremento de la estancia hospitalaria 4. Aumento del gasto sanitario 5. Mayor traslado a CSS 6. Ms sobrecarga de cuidadores

14.663 artculos en Pub Med

Importancia del Delirium en Pacientes Ancianos

# Elevada prevalencia en series publicadas (15-50%) # Repercusin sobre el pronstico vital y funcional # Relacin con el envejecimiento y la demencia # Reversibilidad terica del delirium # Forma de presentacin de numerosas enfermedades

Premature Death Associated With Delirium at 1-Year Follow-up

Douglas L. Leslie, PhD; Ying Zhang, MD, MPH; Theodore R Holford, PhD; Sidney T. Bogardus, MD; Linda S. Leo-Summers, MPH; Sharon K. Inouye, MD, MPH. Arch Intern Med. 2005;165:1657-1662.

Los pacientes con Delirium no solo se mueren ms,

sino que se mueren antes

Diagnstico-DSM-IV (R)
A. Alteracin de la conciencia B. Cambio en las funciones cognoscitivas C. Presentacin aguda y curso fluctuante Enfermedad mdica Intoxicacin de sustancias Abstinencia de sustancias Plurietiolgico Inespecfico

ETIOLOGA
D E L I R I U M S DRUGS EYES, EARS LOW OXIGEN STATES (IAM, AVC) INFECTION RETENTION URINA OR STOOL ICTAL UNDERHYDRATION, UNDERNUTRITION METABOLIC SUBDURAL HEMATOMA

CONFUSION ASSESSMENT METHOD

1.- Inicio agudo y curso fluctuante 2.- Inatencin 3.- Pensamiento desorganizado 4.- Alteracin del nivel de conciencia

Sharon K Inouye. Clarifying Confusion: The Confusion Assessment Method. A New Method for Detection of Delirium. Ann Intern Med 1993;113:941-8.

The Four I of Delirium

Intermittent impairment of cognition Inattention Incoherent thought
only takes two I to see delirium the I may see what the mind does not know

Impaired consciousness
Crausman RS. The Four I of Delirium. J Am Geriatr Soc 2004;52:645

Manifestaciones Clnicas
Inicio agudo y curso fluctuante Agitacin psicomotriz Somnolencia, alteracin del nivel de conciencia Desorientacin temporo/espacial Alucinaciones visuales Sndrome crepuscular o del anochecer

Tipos de Delirium
Delirium hiperactivo (21%) cadas ms frecuentes Delirium hipoactivo (29%) pacientes ms graves/
peor pronstico

estancias ms largas lceras por presin Delirium mixto (hiperactivo-hipoactivo)

OKeefe ST. Clinical significance of delirium subtypes in older patients. Age Ageing 1999;28:115-119.

Delirium Subsindrmico
Estudio de cohortes; 164 pacientes que no cumplan criterios de DSMIII-R
Tres grupos DSS prevalente (2 de 4) al ingreso DSS incidentes (1 ms, durante el ingreso) No DSS ni Delirium Mayor estancia hospitalaria, deterioro funcional y cognitivo, mortalidad y evolucin -12 m- a delirium

Cole M et al. The Prognostic Significance of Subsyndromal Delirium in Elderly Medical Inpatients J Am Geriatr Soc 2003;51:754-760.

Spanish version of the Delirium Rating Scale-Revised-98: Reliability and validity

Francina Fonseca, Antonio Bulbena, Rosa Navarrete, Nria Aragay, Merc Capo, Antonio Lobo, Paula T. Trzepacz Journal of Psychosomatic Research. 2005;59:147-151

tem de gravedad Ciclo sueo-vigilia Alteraciones de la percepcin

Puntuacin 0 1 2 3 0 1 2 3

Informacin adicional siestas slo alteracin nocturna inversin noche-da Tipo sensorial de ilusin o alucinacin: auditiva visual olfatoria tctil Forma de la ilusin o alucinacin: simple compleja Tipo de delirio: persecucin grandiosidad somtico Forma: poco sistematizado estructurado Tipo: ira ansiedad tristeza-disforia hipertimia irritabilidad Intubado, mutismo, etc. Intubado, mutismo, etc. En contencin Tipo de contencin: En contencin Tipo de contencin: Fecha: Lugar: Persona:

Delirios

0 1 2 3

Labilidad afectiva Lenguaje Curso del pensamiento Agitacin motora Retardo psicomotor Orientacin

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3

tem diagnstico
Forma de inicio de los sntomas Fluctuacin de la severidad de los sntomas Patologa mdica

Puntuacin
0 1 2 3 0 1 2 0 1 2

Informacin adicional
Sealar si los sntomas pueden pertenecer a otra psicopatologa Sealar si hay sntomas que slo aparecen durante la noche Enfermedades implicadas:

Macdonald AJD. Delirium and Dementia; Are They Distinct? J Am Geriatr Soc 1996;44:1001-2.

Demencia Envejecimiento

Delirium

DSS

Delirium Superimposed on Dementia in a Community-Dwelling Managed Care Population: A 3-Year Retrospective Study of Occurrence, Costs, and Utilization
Donna M. Fick, Ann M. Kolanowski, Jennifer L. Walter, and Sharon K. Inouye J Gerontol. 2005;60:748-53

Delirium y Demencia
Frecuente: 13% de los pacientes con demencia Prevencin potencial Mal conocido (etiopatogenia) Mayor coste econmico que pacientes con demencia, delirium o grupo control

Factores favorecedores de la aparicin de cuadro confusional agudo en pacientes mayores de 84 aos con fractura de fmur
Francesc Formiga, Elsienda Marcos, Claudia Olmedo, Josep Mara Ramon, Alfonso Lpez-Soto y Ramn Pujol Med Clin (Barc).2005;124:535-7.

Delirium en pacientes ancianos hospitalizados

Francisco Guilln Llera Med Clin (Barc).2005;124:538-40

Riesgo de Delirium
Factores predisponentes 1. 2. 3. 4. Alteracin de la agudeza visual (tarjeta Jaeger 20/70) [1 p] Enfermedad grave (APACHE II < 16) [1 p] Deterioro cognitivo (MME < 24, 6 meses) [1 p] Deshidratacin (urea/creatinina > 18) [1 p] Factores precipitantes 1. 3 ms frmacos [1 p] 2. Yatrogenia [1 p] 3. Catter urinario [1 p] 4. Contencin fsica [1 p] 5. Malnutricin, < 3 gr./L albmina [1 p]

RIESGO BAJO (0 p)

RIESGO BAJO (0 p)

RIESGO INTERMEDIO (1-2 p)

RIESGO ALTO (3-4 p)

RIESGO INTERMEDIO (1-2 p)

RIESGO ALTO (3-4 p)

Importancia de la Prevencin
Estrategia Multifactorial 825 p (>70 a) prospectivo y aleatorizado (1 unidad de intervencin/2 salas estndar) intervencin sobre 6 factores de riesgo inmovilidad deshidratacin deterioro cognitivo alteracin sensorial (vista/odo) higiene/deprivacin del sueo
Inouye SK et al. A Multicomponent Intervention to Prevent Delirium in Hospitalized Older Patients. N Engl J Med 1999;340:669-76.

Intervencin

Grupo Control

Significacin Estadstica OR 0,6; IC 95%, 0,39 a 0,92 p=0,02

Delirium

9,9%

15%

Duracin (d)

105

161

N episodios

62

90

p=0,03

Gravedad (0 a 7)

3,85

3,52

p=0,25

Recurrencia

31%

26,6%

p=0,62

A Multifactorial Intervention to Reduce Prevalence of Delirium and Shorten Hospital Length of Stay
Bruce J. Naughton, MD, Susan Saltzman, ND, Fadi Ramadan, MD, Noshi Chadha, MD Roger Priore, ScD, and Joseph M. Mylotte J Am Geriatr Soc. 2005:53;18-23

An educational intervention can prevent delirium on acute medical wards

Naji Tabet, Sheila Hudson, Vanessa Sweeney, Justin Sauer, Catherine Bryant, Alistair Macdonald, Robert Howard Age and Ageing 2005;34:152-6.

Prevencin
Educacin sanitaria a mdicos y enfermeras (estudio de casos y controles)
Conferencia de 1 h Guas de prctica clnica Seguimiento de los casos
Reduce el n de casos incidentes Aumenta el reconocimiento de delirium

Haloperidol Prophylaxis for Elderly Hip-Surgery Patients at Risk for Delirium: A Randomized Placebo-Controlled Study
Kees J. Kalisvaart MD, Jos F.M. de Jonge, PhD, Marja J. Bogaards, PharmD, Ralph Vreeswijk, RN, MSc, Toine C.G. Egberts, PhD, Bart J. Burger, MD, PhD, Piet Eikelenboom, MD, PhD, and Willem A. van Gool, MD, PhD J Am Geriatr Soc. 2005;53:1658-66.

Randomizado, doble ciego y controlado

1,5 mg haloperidol vs placebo

No reduce la incidencia (CAM), pero si la severidad (DRS), duracin y estancia hospitalaria

Neural Mechanisms of Delirium: Current Hypotheses and Evolving Concepts

Jonathan M. Flacker and Lewis A. Lipsitz J Gerontol. 1999; 54:B239-B246

ETIOPATOGENIA

Metabolismo oxidativo Envejecimiento Neurotransmisores Citocinas

INVESTIGACIN
DIFICULTADES Problemas ticos Dificultad en pruebas de imagen Sndrome complejo Naturaleza fluctuante Extrapolacin de estudios con animales NECESIDADES Epidemiolgicos Prevencin Tratamiento Marcador biolgico simple

Fisiopatologa

PREVALENCIA

DEFINICIN, CRITERIOS DIAGNSTICOS CAM DRS-98 FACTORES DE RIESGO

Investigacin

CONSECUENCIAS
PREVENCIN
TRATAMIENTO

A Half-Century of Delirium Research: Time to Close the Gap

Joseph Francis, MD, PhD J Am Geriatr Soc. 1995;43:585-6

tem de gravedad Ciclo sueo-vigilia Alteraciones de la percepcin

Puntuacin 0 1 2 3 0 1 2 3

Informacin adicional siestas slo alteracin nocturna inversin noche-da

Delirios Labilidad afectiva Lenguaje Curso del pensamiento Agitacin motora Retardo psicomotor Orientacin

0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 Tipo: ira ansiedad tristeza-disforia hipertimia irritabilidad Intubado, mutismo, etc. Intubado, mutismo, etc. En contencin Tipo de contencin: En contencin Tipo de contencin: Fecha: Lugar: Persona: Nmero de ensayos hasta memorizar los

Atencin Memoria a corto plazo

0 1 2 3 0 1 2 3