Oleh : Farah Azizah - 092011101003

DEFINISI
Status epileptikus didefenisikan sebagai keadaan

dimana terjadinya dua atau lebih rangkaian kejang tanpa adanya pemulihan kesadaran diantara kejang atau aktivitas kejang yang berlangsung lebih dari 30 menit. Secara sederhana dapat dikatakan bahwa jika seseorang mengalami kejang persisten atau seseorang yang tidak sadar kembali selama lima menit atau lebih harus dipertimbangkan sebagai status epileptikus.

ETIOLOGI
infark otak mendadak
anoksia otak bermacam-macam gangguan metabolisme tumor otak menghentikan kebiasaan minuman keras secara

mendadak berhenti minum obat anti kejang

PATOFISIOLOGI
lepas muatan simpatis tekanan darah dan denyut

jantung >> Autoregulasi peredaran darah otak hilang turunnya resistensi serebrovaskuler tingginya tekanan darah Aliran darah ke otak >> tidak adanya mekanisme autoregulasi

tekanan darah sistemik <<

 Jika kejang berlangsung terus tekanan perfusi <<

iskemi otak
Kejang meluas melibatkan otot pernafasan : mengganggu pernafasan inhibisi pada pusat pernafasan di medulla oblongata
Saraf otonom menyebabkan sekresi bronkus berlebihan dan aspirasi gangguan difusi oksigen melalui dinding alveolus

KLASIFIKASI
1. Status Epileptikus Tonik-Klonik Umum (Generalized tonic-clonic Status Epileptikus)
2. Status Epileptikus Absens 3. Status Epileptikus Parsial Sederhana 4. Status Epileptikus Parsial Kompleks

1. Status Epileptikus Tonik-Klonik Umum (Generalized tonic-clonic Status Epileptikus)

Ini merupakan bentuk yang paling sering dan potensial dalam

mengakibatkan kerusakan. Kejang didahului dengan tonik-klonik umum atau kejang parsial yang cepat berubah menjadi tonik klonik umum. Pada status tonik-klonik umum, serangan berawal dengan serial kejang tonik -klonik umum tanpa pemulihan kesadaran diantara serangan dan peningkatan frekuensi. Setiap kejang berlangsung 2 sampai 3 menit, dengan fase tonik yang melibatkan otot-otot aksial dan pergerakan pernafasan yang terputusputus. Pasien menjadi sianosis selama fase ini, diikuti oleh hyperpnea retensi CO2. Adanya takikardi dan peningkatan tekanan darah, hyperpireksia mungkin berkembang. Hiperglikemia dan peningkatan laktat serum terjadi yang mengakibatkan penurunan pH serum dan asidosis respiratorik dan metabolik. Aktivitas kejang sampai lima kali pada jam pertama pada kasus yang tidak tertangani.

2. Status Epileptikus Absens

Bentuk status epileptikus yang jarang dan biasanya

dijumpai pada usia pubertas atau dewasa. Adanya perubahan dalam tingkat kesadaran dan status presen sebagai suatu keadaan mimpi ( dreamy state) dengan respon yang lambat seperti menyerupai slow motion movie dan mungkin bertahan dalam waktu periode yang lama. Ada riwayat kejang umum primer atau kejang absens pada masa anak -anak. Pada EEG terlihat aktivitas puncak3 Hz monotonus ( monotonous 3 Hz spike) pada semua tempat.

3. Status Epileptikus Parsial Sederhana

a. Status Somatomotorik

Kejang diawali dengan kedutan mioklonik dari sudut mulut, ibu jari dan jari-jari pada satu tangan atau melibatkan jari -jari kaki dan kaki pada satu sisi dan berkembang menjadi jacksonian march pada satu sisi dari tubuh. Kejang mungkin menetap secara unila teral dan kesadaran tidak terganggu. Pada EEG sering tetapi tidak selalu menunjukkan periodic lateralized epileptiform discharges pada hemisfer yang berlawanan (PLED), dimana sering berhubungan dengan proses destruktif yang pokok dalam otak. Variasi dari status somatomotorik ditandai dengan adanya afasia yang intermitten atau gangguan berbahasa (status afasik). b. Status Somatosensorik Jarang ditemui tetapi menyerupai status somatomotorik dengan gejala sensorik unilateral yang berkepanjangan atau suatu sensory jacksonian march.

4. Status Epileptikus Parsial Kompleks

Dapat dianggap sebagai serial dari kejang kompleks parsial dari

frekuensi yang cukup untuk mencegah pemulihan diantara episode. Dapat terjadi otomatisme, gangguan berbicara, dan keadaan kebingungan yang berkepanjangan atau yang disebut dengan epilepsi psikomotor. Pada epilepsy jenis ini meskipun terdapat gangguan kesadaran penderita masih dapat melakukan gerakan-gerakan otomatis seperti mengunyah, menguap, mengenakan pakaian dan mandi. Penderita ini bila ditegur tidak menjawab dan umumnya penderita ini tidak melakukan tindakan criminal atau menyerang orang lain. Pada EEG terlihat aktivitas fokal pada lobus temporalis atau frontalis di satu sisi, tetapi bangkitan epilepsi sering menyeluruh. Kondisi ini dapat dibedakan dari status absens dengan EEG.

GEJALA KLINIK
Awal : Epilepsi fokal (60%-80%)dengan manifestasi kejang otot lokal sampai separuh tubuh Gerakan adversif mata dan kepala

penyebaran lepas muatan listrik yang terus menerus dari fokus pada suatu hemisfer ke hemisfer lain

Kejang bilateral & umum

 Kejang tonik akan diikuti oleh sentakan otot atau

kejang klonik. Proses ini berlangsung terus, sambung-menyambung tanpa diselingi oleh fase sadar

PENATALAKSANAAN
Tujuan dari terapi ini adalah (1) stabilitas pasien (misal

menjaga oksigenasi yang memadai agar fungsi kardiorespiratori tetap baik dan penatalaksanaan komplikasi sistemik), (2) diagnosis yang tepat mengenai subtype dan identifikasi faktor pemicu, (3) menghentikan aktivitas alat bantu klinis dan elektrik secepat mungkin, dan (4) mencegah kekmbuhan kejang.

 Pengendalian kejang selanjutnya dibagi lagi berdasarkan tahap klinisnya: Fase Pramonitor - diazepam (10-20mg) bisa diberikan secara intravena atau rectal, diulangi sekali lagi 15 menit selanjutnya bila status epileptikus berlanjut mengancam jiwa. Alternatifnya, bolus intravena klonazepam (1-2mg) dapat diberikan. Status awal- saat ini benzodiazepine yang lebih dipilih adalah lorazepam intravena (biasanya bolus 4mg), dan bila perlu diulang satu kali setelah 10 menit. Status menetap- bolus fenobarbital (10mg/kg; 100mg/menit) dan/atau infus fenintoin (15mg/kg : 50mg/menit, dengan pemantauan EKG). Meskipun benzodiazepine (misalnya klonazepam, 0,5 1,5 mg/jam) memiliki resiko kecil terjadinya depresi pernapasan, namun kontrol perlu dicapai segera sementara fenintoin sedang diberikan. Status refrakter - bila kejang berlanjut lebih dari 30 menit dengan tindakan diatas, maka dilakukan anesthesia umum menggunakan tiopenton (bolus intravena selanjutnya dengan infus). Ventilasi buatan biasanya dibutuhkan. Dosis anestesik tidak boleh diturunkan sampai paling tidak 12 jam setelah kejang terakhir, yang mungkin membutuhkan pemantauan EKG bila pasien diberi vantilasi dan dilumpuhkan dengan relaksan otot.

Gambar Algoritme Penatalaksanaan Status Epileptikus Kejang Umum (GCSE)

Perawatan sebelum ke RS Pantau tanda vital (nadi, nafas, dll) Pertimbangkan diazepam PR (0,5 mg/kg/dosis sampai 10-20 mg) atau midazolam IM (0,1-0,2 mg/kg) Bawa ke RS jika kejang terus terjadi

Perawatan awal di RS Kontrol fungsi jalan nafas serta jantung:pulse oxymetry 100% oksigen Gunakan kateter Jika tidak dapat akses iv dan pasien > 6 tahun berikan secara intraosseous Mulailah pemberian cairan IV Tiamin 100 mg (dewasa) Prisoksin 50-100 mg (bayi) Glukosa (dewasa: 50 ml dari cairan 50%; anak:0-0,25-0,5 g/kg) Nalokson 0,1 mg/kg jika dicurigai overdosis narkotika Antibiotik, jika dicurigai infeksi

Pemeriksaan Laboratorium Darah lengkap dengan hitung jenis Profil kimia darah (elektrolit, glukosa, fungsi hepar dan ginjal, kalsium, magnesium) Gas darah arterial Kultur darah Kadar serum antikonvulsan Skrining kadar urin alkohol/narkotik

Status awal 0-10 menit Lorazepam (4 mg dewasa; 0,03-0,1 mg/kg dengan laju 2 mg/menit) dapat diulang jika tak ada respon dalam 10 sampai 15 menit Terapi tambahan mungkin tidak diperlukan jika kejang berhenti dan penyebabnya dapat diketahui 10-30 menit Fenintoin atau fosfenintoin FE (setara dengan fenintoin) dewasa: 10-20 mg/kg dg laju 50 mg/menit atau 150 mg/menit PE Bayi/anak: 15-20 mg/kg dengan laju 1-3 mg/kg/menit

Tahap status Established/Menetap (30-60 menit) Kejang berlanjut Tambahkan dosis kecil fenintoin ataupun fosgenintoin FE* (setara dengan fenintoin) dapat diberikan, jika pasien tidak menunjukkan respon Fenobarbital* 15-20 mg/kg dengan laju 100 mg/menit pada dewasa dan 30 mg/menit pada bayi dan anak * Tahap Status Refrakter/ Membandel (>60 menit) Kejang klinis atau elektrik berlanjut: Tambahan fenobarbital* 10 mg/kg: 10 mg/kg dapat diberikan setiap jam sampai kejang berhenti atau Valproat 20 mg/kg diikuti dengan 1-4 mg/kg/jam atau Anastesi umum dengan salah satu dari obat berikut: Midazolam 2 mg/kg bolus diikuti dengan 50-500 mcg/kg/jam Phenobarbital 15-20 mg/kg bolus selama 1 jam, lalu 1-3 mg/kg/jam untuk mempercepat supresi pada EEG, jika terjadi hipotensi, perlambat laju infus atau mulailah pemberian dopamine atau propofol 1-2 mg/kg bolus diikuti dengan 2-10 mg/kg/jam Sekali kejang dapat dikontrol, turunkan bertahap midazolam, Phenobarbital, propofol dalam waktu 12 jam. Jika kejang kembali muncul, ulang kembali infus dan titrasi sampai dosis efektif selama 12 jam

PROGNOSIS
Meskipun secara statistik didapatkan hasil yang tidak signifikan, peneliti mengamati terdapat keburukan pada status epileptikus dan hal ini ditentukan dari bagaimana pengobatan dilakukan, yang akan menimbulkan resiko untuk terjadi serangan berulang.

Komplikasi yang bisa timbul dari status epileptikus termasuk disfungsi jantung atau paru-paru, perubahan metabolik, peningkatan suhu tubuh, dan akhirnya cedera otak ireversibel.
Angka kematian penderita status epileptikus tetap tinggi, sekitar 22% sampai 25%, walaupun dengan terapi obat secara invasif. Aktivitas kejang yang berlangsung lebih dari 30 menit dan usia lanjut adalah faktor yang berperan memperburuk prognosis. Kematian pada status epileptikus disebabkan oleh hiperpireksia dan obstruksi respirasi, aspirasi muntahan, dan kegagalan mekanisme kompensasi dan regulatorik. Morbiditas pada anak berusia 15 tahun lebih rendah. Pada anak-anak yang mengalami status epileptikus kejang tonik klonik umum, akan terdapat sekuele pada 9% kasus, di antaranya 59% sekuele atau gejala sisa pada motoriknya, 29% pada motorik dan kognitifnya, dan 13% hanya pada kognitifnya.