INTRODUCCIN

La IC es un sndrome clnico producido por la incapacidad

del corazn para generar un gasto cardiaco suficiente para satisfacer las necesidades metablicas del organismo

Se manifiesta como un sndrome clnico complejo en el que

se conjugan signos y sntomas tpicos junto a la evidencia objetiva de una alteracin cardiaca orgnica o funcional en reposo sistmica en ocasiones acompaados de signos clnicos de mala perfusin tisular

Los sntomas tpicos se producen por congestin pulmonar o

SNTOMAS TPICOS: Disnea de esfuerzo y/o reposo Fatiga Cansancio (falta de vida) Ortopnea Disnea paroxstica nocturna Tos nocturna

SIGNOS TPICOS: Crepitantes pulmonares Ingurgitacin yugular a 45 Taquicardia EVIDENCIA OBJETIVA DE DISFUNCIN CARDIACA: Cardiomegalia 3R Soplo cardaco

3R
Taquipnea Edema de MMII Hepatomegalia, ascitis Oligoanuria

Disfuncin en ecocardiograma
Elevacin de NT-proBNP > 400 pg/ml

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

ECG: un ECG normal prcticamente descarta IC (< 10%) Radiografa de trax: til para detectar cardiomegalia, congestin pulmonar o derrame pleural. Puede evidenciar la presencia de enfermedad o infeccin pulmonar que podra causar o contribuir a la disnea Anlisis de sangre y orina: debe incluir hemograma y bioqumica bsica (glucemia, funcin renal, funcin heptica, perfil lipdico, iones y proteinograma), hemoglobina glicosilada, hormonas tiroideas y sedimento urinario Los pptidos natriurticos (BNP y Pro-BNP):

Ecocardiograma: tcnica no invasiva y segura que proporciona informacin muy fiable sobre la anatoma cardiaca, movilidad de las paredes y funcin valvular. Debe efectuarse lo ms precozmente posible. Distingue entre IC sistlica o con FE reducida (FE < 40%) y diastlica o con FE preservada (FE > 50%) Resonancia Magntica Nuclear (RNM): la ms rentable para evaluar la masa, volmenes cardiacos, alteraciones de la movilidad de la pared y otros parmetros funcionales. La limitacin principal es su coste

El diagnstico de IC nunca se basar exclusivamente en los pptidos natriurticos Su comportamiento como respuesta al tratamiento y antes del alta hospitalaria aporta inmportante informacin pronstica En pacientes con IC compensada, estable, se considera que concentraciones de BNP > 35 pg/mL o pro-BNP > 125 pg/mL seran compatibles con el diagnstico de IC En pacientes con IC descompensada:

BNP: 100-500: dudosa; > 500: muy probable Pro-BNP:

< 50 aos: 300-450: dudosa; > 450: muy probable

50-75 aos: 300-900: dudosa; > 900: muy probable

> 75 aos: 300-1800: dudosa; >1800: muy probable

MEDIDAS DE CONTROL Y MANEJO NO FARMACOLGICO

Debe animarse al paciente y a sus familiares a implicarse en su tratamiento y autocontrol, as como implementar medidas que faciliten la adherencia al tratamiento farmacolgico Una dieta basada en cereales integrales, frutas y verduras frescas y productos lcteos descremados proporciona caloras suficientes, minerales y fibra, con un aporte de sodio y grasas bajo, apropiado para los pacientes con IC Se aconseja monitorizar las concentraciones de potasio si el paciente toma frmacos ahorradores de potasio, especialmente AA o combinaciones de frmacos con este efecto Se recomienda la prctica de ejercicio fsico regular, unos 30-60 min diarios, en los pacientes con IC estable Se recomienda la prdida de peso en pacientes con IC y obesidad y tambin la abstencin del tabaco y alcohol si se asocia con un SAHS Se aconsejar al paciente isqumico con sntomas el uso profilctico de nitroglicerina sublingual contra la disnea y el dolor de pecho durante la actividad sexual. Evitar la combinacin de inhibidores de la fosfodiesterasa con preparados de nitratos El embarazo puede ocasionar un deterioro de la IC y muchos frmacos empleados en la IC estn contraindicados durante el embarazo No hay razn para que los pacientes con IC estable no puedan viajar en avin. En general, se desaconsejan viajes a grandes altitudes (ms de 1500 m sobre el nivel del mar) o a lugares muy hmedos o clidos

CLASE FUNCIONAL I NYHA

FE < 40 % asintomtica

IECA + BB + AA:
Iniciar con IECA/BB Intolerancia a IECA: sustituir por ARA II

Probablemente mejor IECA + BB a dosis moderadas que uno

solo a dosis altas BB: de eleccin en angina o frecuencia > 90-100 l.p.m. en reposo Adicin de AA: FE < 40% post-IAM + IC sintomtica o diabetes

CLASE FUNCIONAL II-IV NYHA

PRIMER ESCALN: IECA + BB + AA (+ DIU)
IECA y BB: mismas consideraciones que en clase I

Adicin de AA:

Mismas consideraciones que en clase I Siguiente frmaco a aadir a IECA + BB en insuficiencia cardiaca sintomtica

DIU:

Excepto los AA, no mejoran supervivencia Dosis mnima para controlar sntomas congestivos

SEGUNDO ESCALN: IECA + BB + AA + IVA (+ DIU)

Ivabradina:

FEVI 35%, en ritmo sinusal y con frecuencia > 70 l.p.m., sintomticos a pesar de dosis ptimas de IECA/ARA II, BB y AA y con hospitalizaciones previas por IC Reduce muerte y hospitalizaciones. En subgrupo de frecuencia > 75 l.p.m. mejora supervivencia

 Digoxina:
Sntomas a pesar de dosis ptimas de IECA/ARA II, BB y AA Fundamentalmente en FA con frecuencia no controlada Mejora sntomas y disminuye hospitalizaciones, pero no

aumenta la supervivencia

Hidralazina + dinitrato de isosorbida:

Intolerancia o contraindicacin para IECA/ARA II Sntomas a pesar de dosis ptimas de IECA/ARA II, BB y AA

OTRAS MEDIDAS TERAPUTICAS

Antiagregacin:

Diabticos de edad avanzada, lesin arterial (coronaria, cerebral, perifrica) o riesgo vascular > 10% a los 10 aos segn SCORE

Anticoagulacin: en pacientes con FA

Antihipertensivos:

PA objetivo < 140/90 mm Hg Si no se alcanza con el tratamiento de la IC, aadir amlodipino y/o doxazosn

Antianginosos:

De eleccin BB sobre IECA Pueden asociarse ivabradina, nitritos y/o amlodipino

Antiarrtmicos:

En pacientes en FA con digoxina en los que se desea introducir BB, no retirarla salvo que su uso contraindique la utilizacin de BB En caso de necesitar otro antiarrtmico para control de taquiarritmias ventriculares o supraventriulares: amiodarona Contraindicado: BB + digoxina + amiodarona

FRMACOS CONTRAINDICADOS
AINE (incluyendo inhibidores de la COX-2):
Pueden descompensar la IC por retencin hidrosalina, producir hiperpotasemia y empeorar la

funcin renal

Antiarrtmicos excepto amiodarona

ACa excepto amlodipino o felodipino:
Verapamilo y diltiazem contraindicados por su efecto inotrpico negativo Para el control de angina o HTA: amlodipino o felodipino

Antidiabticos orales:
Tiazolidindionas: en cualquier clase funcional Metformina: slo contraindicado si FG < 30

Inhibidores de la PDE:
PDE 3 (milrinona, cilostazol): empeoran la evolucin de la IC PDE 5 (sildenafilo, vardenafilo, tadalafilo): contraindicado en pacientes que toman nitratos

GRUPOS FARMACOLGICOS

IECA

Indicaciones: todos los pacientes con FEVI < 40% con o sin sntomas Contraindicaciones:

Historia de angioedema Estenosis bilateral de las arterias renales Embarazo K > 5-55 mEq/L Cr > 25 mg/dL o FG < 30 PA sistlica < 85 mm Hg Estenosis artica grave

Recomendaciones de uso:

Desaconsejar el uso prolongado de AINE en combinacin con IECA Antes de iniciar el tratamiento, utilizar la menor dosis posible de diurtico o incluso plantear su retirada durante 24-48 h Intentar alcanzar las dosis objetivo o la mxima tolerada Iniciar con dosis bajas e incrementar cada 2-4 semanas Si empeoramiento de la funcin renal o hiperpotasemia, no se aumentar En ancianos elegir los de vida media larga para mejorar cumplimiento. Perindopril es el de ms fcil dosificacin secuencial (inicio: 2 mg/da; mantenimiento: 4 mg/da), muy bien tolerado por la baja incidencia de hipotensin tras la primera dosis y de deterioro de funcin renal Monitorizacin regular de la funcin renal e iones:

Antes del inicio del tratamiento 1 y 4 semana despus de iniciar y tras cada incremento de dosis Tras 1, 3 y 6 meses de alcanzar la dosis de mantenimiento Cada 3-6 meses a partir de entonces

 Manejo de efectos adversos:

Empeoramiento de la funcin renal:

Descartar otros nefrotxicos (como AINE) Cr > 3 mg/dL y < 35 mg/dL: reducir dosis a la mitad y control analtico estrecho Cr > 35 mg/dL: retirar y control analtico estrecho

Hiperpotasemia:

Descartar frmacos ahorradores de K K > 55 mEq/L: reducir dosis a la mitad y control analtico estrecho K > 6 mEq/L: retirar y control analtico estrecho

Hipotensin sintomtica:

Frecuente, mejora con el tiempo Considerar reducir diurticos y otros hipotensores (salvo BB y AA) como nitratos o ACa La hipotensin asintomtica no requiere intervencin

Tos: si el IECA causa una tos crnica, sustituir por un ARA II

TIPO DE IECA ENALAPRIL 25, 5, 10, 20 mg (Acetensil, Baripril, Bitensil, Clipto, Controlvas, Crinoren, Dabonal ) 1-3 CAPTOPRIL 25, 50 mg (Capoten, Captosina, Cesplon, Tensoprel) 3-5 FOSINOPRIL 20 mg (Fositens, Hiperlex, Tenso Stop) 9-13 LISINOPRIL 5, 20 mg (Doneka, Iricil, Prinivil, Tensikey, Zestril) 3-9 PERINDOPRIL 4, 8 mg (Coversyl) 7-20 QUINAPRIL 5, 20, 40 mg (Acuprel, Ectren, Lidaltrin) 3-13 RAMIPRIL 125, 25, 5, 10 mg (Acovil, Carasel) 3-10 TRANDOLAPRIL 05, 2 mg (Gopten, Odrik) 4-16 BENAZEPRIL 5, 10, 20 mg (Cibacen) 10-17 CILAZAPRIL 1, 25, 5 mg (Inhibace, Inocar) 3-15

DOSIS DE INICIO

DOSIS OBJETIVO

25 mg/12 h

10-20 mg/12 h

625 mg/8 h

50-100 mg/8 h

5-10 mg/da

20-40 mg/da

25-5 mg/da

20-40 mg/da

2 mg/da 5 mg/12 h 125-25 mg/da 05 mg/da 25 mg/da 05 mg/da

4 mg/da 40-80 mg/da 5-10 mg/da 4 mg/da 20 mg/da 5 mg/da

INTERCAMBIO TERAPUTICO
Las dosis de sustitucin se calculan en funcin de la

equivalencia de la dosis de mantenimiento No obstante, se recomiendan las dosis inferiores por el riesgo de hipotensin de los IECA En las tablas siguientes se muestra la equivalencia entre IECA, pero en el paciente hospitalizado se recomienda utilizar las dosis bajas

ARA II
Indicaciones:
Intolerancia a los IECA (fundamentalmente por tos) Candesartn es el que mayor beneficio ha demostrado

hasta el momento en morbimortalidad

Contraindicaciones: las de los IECA Recomendaciones de uso:

Las mismas de los IECA Losartn presenta un claro efecto hipouricemiante

TIPO DE ARA II CANDESARTN 4, 8, 16, 32 mg (Atacand, Blopress, Parapres) 10-35

DOSIS DE INICIO

DOSIS OBJETIVO

4-8 mg/da

32 mg/da

VALSARTN 40, 80, 160, 320 mg (Diovan, Kalpress, Miten, Vals) 9-54

20-40 mg/12 h

160 mg/12 h

LOSARTN 125, 25, 50, 100 mg (Cozaar) 2-15

125-25 mg/da

100-150 mg/da

IRBESARTN 75, 150, 300 mg (Aprovel, Karvea, Moonval) 4-23

75 mg/da

300 mg/da

TELMISARTN 20, 40, 80 mg (Micardis, Pritor) 20-33 EPROSARTN 600 mg (Futuran, Navixen, Regulaten, Tevetens) 24 OLMESARTN 10, 20, 40 mg (Ixia, Olmetec, Openvas) 22-33

20 mg/da

80 mg/da

200 mg/da

1200 mg/da

10 mg/da

40 mg/da

INTERCAMBIO TERAPUTICO
Las dosis de sustitucin de los ARA-II se calculan en funcin de la equivalencia de la dosis de mantenimiento No obstante, se recomiendan las dosis inferiores por el riesgo de hipotensin En las tablas siguientes se muestra la equivalencia entre ARA II, pero en el paciente hospitalizado se recomienda utilizar las dosis bajas

BETABLOQUEANTES

Indicaciones: todos los pacientes con FEVI < 40% con o sin sntomas Contraindicaciones:

Asma. La EPOC no es contraindicacin Bloqueo de 2 o 3 grado, sndrome del seno enfermo (en ausencia de marcapasos) o bradicardia sinusal (frecuencia < 50-55 l.p.m.) PA sistlica < 85 mm Hg PR > 024 seg La arteriopata perifrica no es contraindicacin

Recomendaciones de uso:

Intentar alcanzar las dosis objetivo o la mxima tolerada Iniciar a dosis bajas e incrementar cada 2-4 semanas Si empeoramiento de la IC, hipotensin sintomtica o frecuencia < 50 l.p.m., no se aumentar En ancianos una buena opcin es el nebivolol. Bien tolerado, produce menos bradicardia que el resto de BB. Indicado especialmente si frecuencia < 80 l.p.m. y en IC diastlica En pacientes hospitalizados, si es posible, iniciar antes del alta Si ingres por descompensacin, iniciar cuando est estable, sin inotrpicos, y control hospitalizado al menos 24 h tras inicio del tratamiento La digoxina nunca debe ser un obstculo para utilizar BB. Si frecuencia en reposo < 60-70 l.p.m. y tratamiento con digoxina, reducirla antes de iniciar el BB Control de sntomas congestivos, PA y frecuencia:

1-2 semanas tras el inicio y tras cada subida de dosis Cada 3 meses tras alcanzar la dosis de mantenimiento

 Manejo de efectos adversos:

Hipotensin sintomtica:

Por lo general mejora con el tiempo Considerar reducir otros hipotensores (excepto IECA/ARA II) como diurticos, nitratos o ACa La hipotensin asintomtica no requiere intervencin

Empeoramiento de la IC:

Aumentar la dosis de diurticos y continuar con BB (normalmente a dosis menor) si fuera posible

Bradicardia excesiva (< 40 l.p.m.):

Realizar electrocardiograma para descartar bloqueo Considerar retirada de digoxina Considerar reducir dosis de BB o retirarlo

TIPO DE BB

DOSIS DE INICIO

DOSIS OBJETIVO

BISOPROLOL 25, 5, 10 mg (Emconcor, Euradal) 2-10

125 mg/da

10 mg/da

CARVEDILOL 625, 125, 25 mg (Coropres, Normotride, Palacimol) 3-10

3125 mg/12 h

25-50 mg/12 h

METORPOLOL 100, 200 mg (Beloken, Lopresor) 3-16

125-25 mg/da

200 mg/da

NEBIVOLOL 5 mg (Lobivon, Silostar) 8-11

125 mg/da

10 mg/da

INTERCAMBIO TERAPUTICO

ANTAGONISTAS DE LA ALDOSTERONA

Indicaciones:

Todos los pacientes con IC sintomtica y FE < 35-40% Si FE < 40% post-IAM + IC sintomtica o diabetes, iniciar cuanto antes, tras el 3 da del IAM Requerimientos de ms de 30 mEq/da de K Sntomas congestivos y mala respuesta a diurticos de asa

Contraindicaciones:

K > 5 mEq/L Cr > 25 mg/dL o FG < 30 Tratamiento concomitante con suplementos de K Tratamiento combinado de IECA y ARA II

Recomendaciones de uso:

Nunca se deben asociar IECA, ARA II y AA Intentar alcanzar las dosis objetivo o la mxima tolerada Iniciar a dosis bajas e incrementar cada 4 semanas Si empeoramiento de la funcin renal o hiperpotasemia, no se aumentar Monitorizacin regular de la funcin renal e iones:

1 y 4 semana despus de iniciar y tras cada incremento de dosis Meses 2, 3 y 6 Tras 3-6 meses tras alcanzar la dosis de mantenimiento Cada 6 meses a partir de entonces

 Manejo de efectos adversos:

Hiperpotasemia:

El ms frecuente K > 55 mEq/L: reducir dosis a la mitad y control analtico estrecho K > 6 mEq/L: retirar y control analtico estrecho

Empeoramiento de la funcin renal:

Cr > 25 mg/dL: reducir dosis a la mitad y control analtico en 1 semana Cr > 35 mg/dL: retirar y control analtico en 1 semana

Ginecomastia o mastodinia: sustituir espironolactona por

eplerenona

TIPO DE AA ESPIRONOLACTONA 25, 100 mg (Aldactone) 3-4 EPLERENONA 25, 50 mg (Elecor, Inspra) 90

DOSIS DE INICIO FG 30-60: 125 mg/da o 25 mg/48 h FG > 60: 25 mg/da FG 30-60: 125 mg/da FG > 60: 25 mg/da

DOSIS OBJETIVO 25-50 mg/da 25-50 mg/da

DIURTICOS

Indicaciones: pacientes con IC y signos o sntomas de congestin (disnea, ortopnea, edema, aumento de peso, ingurgitacin yugular) Recomendaciones de uso:

En IC moderada o grave se prefieren de asa a las tiacidas 10 mg de torasemida equivalen a 1 ampolla de furosemida (20 mg) o 1 comprimido de furosemida (40 mg) Comenzar con dosis bajas y aumentar hasta mejora de la congestin Ajustar dosis tras restaurar peso seco e intentar mantenerlo con la menor dosis posible Instruir al paciente a controlar su dosis basndose en el peso diario y otros signos de retencin:

Que incrementen la dosis si aumentan ms de 2 kg en 48 h o de 3 kg en una semana Se considera respuesta adecuada la disminucin de 05-1 kg/da o un balance negativo de 500-1000 mL/da

Revisar presin arterial, sntomas congestivos, funcin renal e iones:

De forma especialmente estrecha cuando se asocien diurticos de asa con tiacidas o ahorradores de potasio 1-2 semanas tras el cambio de dosis Posteriormente cada 1-3 meses

En el edema resistente se pueden asociar tiacidas con precaucin, para evitar deshidratacin, hipovolemia, hip0natremia o hipopotasemia. Xipamida es la ms potente y la que tiene ms efectos secundarios inicos y metablicos Los AA pueden ser muy tiles como diurticos en:

Resistencia a diurticos de asa por hiperaldosteronismo secundario Necesidades elevadas de potasio (>30 mEq/da)

Esquema secuencial de tratamiento diurtico:

Comenzar con 1 ampolla de furosemida o 10 mg de torasemida 2 comprimidos de furosemida al da (en 1 o 2 tomas) 2 comprimidos de furosemida 2 veces al da Medir K en orina:

< 50 mEq/L: asociar higrotona 125-25 mg/da. Es el diurtico de mayor vida media (35-60 h) > 50 mEq/L: asociar un AA 125-25 mg/da

Reduccin o supresin de dosis:

Balance negativo superior a 1000 mL/da durante la fase aguda Elevacin de Cr > 50% de la basal Hipotensin sintomtica

Suplementos de potasio:

Por regla general, aadir 10 mEq/da por cada comprimido de furosemida En caso de asociacin de tiazida + diurtico de asa, las prdidas de K pueden ser cuantiosas Ajustar dosis segn K y Cr plasmtica En el tratamiento de mantenimiento en caso de tendencia a la hipopotasemia, se prefiere un AA

IC aguda:

De eleccin furosemida i.v. Es igual de efectiva la administracin en bolo que en perfusin continua Comenzar con una dosis diaria 25 veces superior a la que tomaba previamente el paciente La monitorizacin de la respuesta se har cada 24-48 h, dependiendo de la intensidad del tratamiento

TIPO DE DIURTICO FUROSEMIDA amp. 20, 250 mg; comp. 40 mg (Seguril) 1-2 TORASEMIDA amp. 10 mg; comp. 25, 5, 10 mg (Dilutol, Isodiur, Sutril, Tadegan) 3-8 HIDROCLOROTIAZIDA 25, 50 mg (Esidrex, Hidrosaluretil) 2-3 CLORTALIDONA 50 mg (Higrotona) 2 INDAPAMIDA 15, 25 mg (Extur, Tertensif) 3-8 XIPAMIDA 20 mg (Diurex) 3-6 HIDROCLOROTIAZIDA 50 mg + AMILORIDA 5 mg (Ameride, Diuzine) 2-4 ESPIRONOLACTONA 25, 100 mg (Aldactone) 3-4

DOSIS DE INICIO 20-40 mg/da

DOSIS OBJETIVO 40-240 mg/da

5-10 mg/da

10-20 mg/da

25 mg/da 50-100 mg/da 100-200 m/da en casos graves 125 mg/da 10-20 mg/da

125-100 mg/da 25-50 mg/da 125-5 mg/da 10-40 mg/da - 1 comp./da

- 1 comp./da FG 30-60: 125 mg/da o 25 mg/48 h FG > 60: 25 mg/da

25-50 mg/da 25-50 mg/da

EPLERENONA 25, 50 mg (Elecor, Inspra) 90

TRIAMTERENO 25 mg + FUROSEMIDA 776 mg (Salidur) 3-6

FG 30-60: 125 mg/da FG > 60: 25 mg/da

1-2 comp./da

1-2 comp./da

INTERCAMBIO TERAPUTICO

TOLVAPTN
Indicaciones:
Secrecin inadecuada de ADH Sntomas congestivos importantes + hiponatremia (Na < 135 mEq/L) +

resistencia a tratamiento diurtico convencional (balance negativo 400 mL/da o prdida de peso 400 mg/da, en 3 das consecutivos, despus de dosis de furosemida 160 mg oral u 80 mg i.v.) Na < 125 mEq/L resistente a restriccin hdrica

Contraindicaciones:
Na 135 mEq/L Necesidad de correcin urgente: hiponatremia sintomtica con Na < 120

mEq/L Cr > 25 mg/dL o FG < 20 Toma concomitante de inhibidores potentes del CYP3A4 (itraconazol, ketoconazol, voriconazol, inhibidores de la proteasa, diltiazem, claritromicina, telitromicina, nefazodona, zumo de pomelo) Hipovolemia

Recomendaciones de uso:

Salvo en casos seleccionados de SIADH, el tratamiento ser siempre hospitalario No se restringir el agua Al inicio del tratamiento descartar pseudohiponatremia En caso de tomar digoxina, disminuir la dosis de sta un 30% Dosis inicial: Tolvaptn 15 mg/da (Samsca 15, 30 mg) Ajustar segn natremia y respuesta diurtica:

A las 6 h: si aumento de natremia > 6 mEq/L, suspender A las 24 h, previa a siguiente dosis:

Si aumento > 12 mEq/L, suspender Si aumento < 5 mEq/L y balance negativo 800, aumentar a 30 mg y si contina igual a las 24 h, a 60 mg

Posteriormente, controles cada 24 h y, si estable, cada 48 h:

Si Na > 145 mEq/L, suspender si toma 15 mg o reducir a la mitad si toma dosis superior En IC, si la respuesta diurtica es insuficiente (balance negativo 600), despus de 3 das consecutivos, suspender

Cada vez que se aumente o se reduzca dosis, controles a las 6 y 24 h Se reducir o suspender si incremento de Cr > 05 mg/dL y/o FG < 20 o disminucin del FG en > 15 En pacientes con IC se mantendr el tratamiento hasta que se controlen los sntomas congestivos y pueda darse de alta al paciente En enfermos con SIADH, depender de cada caso

DIGOXINA

En pacientes en ritmo sinusal reduce los ingresos, pero no aumenta la supervivencia Indicaciones:

Pacientes con disfuncin sistlica sintomticos (CF II-IV) a pesar de tratamiento con IECA y BB FA con frecuencia no controlada

Contraindicaciones:

Bloqueo de 2 o 3 grado (sin marcapasos permanente), precaucin si sospecha de sndrome del seno enfermo Sndrome de WPW Bradicardia (frecuencia < 55-60 l.p.m.) Evidencia previa de intolerancia a digoxina

Interacciones y precauciones:

Si se asocia a amiodarona, reducir dosis a la mitad y monitorizar concentracin plasmtica Evitar macrlidos y omeprazol (aumentan concentracin plasmtica) El pantoprazol es el que menos interacciona Como regla general, cuando se asocia a otro frmaco de forma mantenida, monitorizar concentracin Evitar la hipopotasemia por el riesgo de incrementar la toxicidad de digitlicos

 Recomendaciones de uso:

En pacientes estables con ritmo sinusal, en general no se requiere dosis de carga En adultos con funcin renal normal: 025 mg/da (1-2 ) En ancianos: 0125 mg/48 h En nefrpatas:

Cr 15-2 mg/dL o FG 20-50: 0125 mg/48 h Cr > 2 mg/dL o FG < 20: 0125 mg/72 h

Monitorizacin de concentracin plasmtica:

Tras 7-10 das del inicio del tratamiento crnico. En nefrpatas puede requerir ms tiempo alcanzar una concentracin estable Rango de normalidad: 06-12 ng/mL No hay evidencia de que la determinacin peridica ofrezca mejores resultados

 Intoxicacin digitlica:

La insuficiencia renal es un importante factor precipitante Predominan las manifestaciones digestivas (nuseas, vmitos, diarrea, dolor abdominal) y circulatorias (inestabilidad, mareos, sncope, lipotimia) Las bradiarritmias (FA lenta, bloqueos de conduccin) son frecuentes y pueden acabar en asistolia Las taquiarritmias podran conducir a la fibrilacin ventricular En las intoxicaciones agudas, la hiperpotasemia es un factor de riesgo de parada cardiaca La concentracin plasmtica de digoxina permite evaluar la gravedad de una intoxicacin El tratamiento de la intoxicacin aguda precisa la administracin de carbn activado en las primeras horas tras la ingesta Es necesaria la monitorizacin electrocardiogrfica continua y normalizar las concentraciones de potasio y magnesio Las bradiarritmias se tratan con atropina y las arritmias ventriculares con fenitona o lidocana Las situaciones de riesgo vital requieren el uso de anticuerpos antidigital

 Concentracin plasmtica de digoxina:

La valoracin requiere que hayan pasado al menos 6 horas desde la ltima ingesta Si se hubiese administrado digoxina i.v., adems de respetar el citado intervalo, no se debe

extraer sangre por la misma va por la que se ha introducido el frmaco

Si es superior a 6 ng/mL se considera de muy alto riesgo (> 50%) de parada cardiaca

Tratamiento de la intoxicacin digitlica:

Intoxicacin aguda reciente (< 6 h): carbn activado 25 g por va oral, precedido de un

antiemtico (ondansetrn 4 mg i.v.) para prevenir los vmitos

Hipopotasemia: aporte de potasio de forma lenta, sin sobrepasar 20 mEq/h, hasta > 4 mEq/L Hiperpotasemia:

Corregir con extrema cautela con insulina-glucosa, bicarbonato o resinas de intercambio En la intoxicacin aguda con otros signos de toxicidad, un K > 5 mEq/L ya es indicacin de anticuerpos Evitar sales de calcio, pues pueden precipitar una asistolia o arritmias malignas Tampoco se aconsejan los beta-adrenrgicos por su potencial arritmognico La hiperpotasemia en presencia de un fracaso renal sera una indicacin de hemodilisis
+

 Antiarrtmicos:

Bradiarritmias supraventriculares o BAV sintomtico:

Atropina 05 mg i.v. repetibles cada 5 min y hasta mx 4 veces

La refractariedad es un signo de mal pronstico y un motivo para administrar anticuerpos antidigital En bradicardias extremas que no responden a la atropina, si no se dispone de anticuerpos, evaluar el uso de un marcapasos El isoproterenol no est indicado por su capacidad de aumentar la actividad ectpica ventricular

Taquicardias supraventriculares sostenidas y sintomticas:

Fenitona: 100 mg i.v. repetible a los 5 min

Fibrilacin/flter auricular con respuesta ventricular rpida:

Esmolol: 05 mg/Kg/i.v. en 1 min seguido de infusin continua de 005 mg/Kg/min No deben ser cardiovertidas, porque puede desencadenarse una parada cardiaca irreversible Si no hay respuesta a los anteriores frmacos y estos trastornos del ritmo tienen repercusin hemodinmica, se deber recurrir a los anticuerpos

Arritmias ventriculares:

Fenitona i.v. en bolo de 50 mg cada min o 100 mg cada 5 min, hasta que se controla o hasta un mx de 1 g en el adulto. Si se controla, seguir con 2 mg/Kg/i.v./12 h Lidocana i.v. en bolo de 15 mg/Kg seguido de infusin continua de 25-4 mg/min Magnesio 15 g i.v. en 20 min incluso aunque el paciente no est hipomagnesmico. Si se constata hipomagnesemia, puede administrarse 1 g/h en perfusin continua, con control estrecho de la frecuencia respiratoria y de la magnesemia

 Anticuerpos antidigoxina:

Debe estimarse la CCTD a partir de la concentracin plasmtica de digoxina, medida en una muestra de sangre obtenida al menos 6 h despus de la ingesta El Vd aparente es de unos 5 L/Kg (en pacientes con insuficiencia renal crnica o hipotiroidismo, es menor, lo que puede sobrestimar la necesidad real de anticuerpos) Cada vial contiene 40 mg de anticuerpos que neutralizan 0,5 mg de digoxina Cada vial de 40 mg debe diluirse en 4 mL de agua estril y los diversos viales ya disueltos deben diluirse a su vez con 100 mL de cloruro sdico al 09%. Se debe administrar por va i.v. en unos 30 min, salvo en situaciones crticas (taquicardia o fibrilacin ventricular, parada cardiaca) en que se administrara en bolo Dado que el organismo tolera una cierta cantidad de digoxina sin ninguna reaccin adversa, utilizar inicialmente el 50% de la dosis calculada y si no se obtiene la respuesta deseada en 1-2 h, completar la dosis Si la respuesta no es la esperada, administrar nuevas dosis, sin superar los 800 mg de dosis total A modo de ejemplo, un paciente de 75 Kg con una digoxinemia de 4 ng/mL tiene una CCTD de 15 mg; la dosis total sera de 120 mg, de los cuales se administraran inicialmente el 50% (60 mg) En situaciones de riesgo vital puede utilizarse una dosis emprica de 160 mg, que se repite al cabo de una hora si las manifestaciones clnicas o electrocardiogrficas que han justificado su uso no han desaparecido Esta dosificacin emprica puede ser tambin vlida en las ingestas de plantas cardiotxicas y cuando los factores dosis ingerida, intervalo transcurrido desde la ingesta y concentracin plasmtica de digoxina son desconocidos o no estn disponibles En parada cardiaca administrar 400 mg, repetibles en una hora si no ha habido respuesta y si se considera que el intoxicado es neurolgicamente recuperable La respuesta inicial se obtiene a los 20 min y la completa a los 90 Necesaria monitorizacin electrocardiogrfica y hemodinmica durante un mn de 24 h

DINITRATO DE ISOSORBIDA + HIDRALAZINA

Reduce el riesgo de muerte, mejora la capacidad de ejercicio y la funcin ventricular

Indicaciones:

IC sintomtica con FE 40% como alternativa a IECA/ARA II si existe intolerancia Considerar su adicin en pacientes con sntomas persistentes a pesar de IECA/ARA II, BB y AA

Contraindicaciones:

Hipotensin sintomtica Lupus eritematoso sistmico Insuficiencia renal grave

Recomendaciones de uso:

Dosis de inicio: hidralazina 375 mg/8 h (Hydrapres 25, 50 mg; 2-4 ) + DNIS 20 mg/8 h (Iso Lacer 5, 20, 60 mg; 1-4 ) Considerar aumentar dosis tras 2-4 semanas. No se aumentar si hipotensin sintomtica Si buena tolerancia, dosis objetivo es: hidralazina 75 mg/8 + DNIS 40 mg/8 h

Manejo de efectos adversos:

Hipotensin sintomtica:

Con frecuencia mejora con el tiempo. Considerar reducir dosis de otros hipotensores (excepto IECA/ARA II, BB o AA)

Sndrome lupus like inducido por hidralazina:

Artralgias, mialgias, edema articular, pericarditis, pleuritis, exantema, fiebre Analizar ANA y suspender DNIS-hidralazina

IVABRADINA

Recomendada para reducir el objetivo combinado de hospitalizacin por IC y mortalidad global Indicaciones:

FEVI 35%, en ritmo sinusal y con frecuencia > 70 l.p.m., sintomticos a pesar de dosis ptimas de IECA/ARA II, BB y AA y con hospitalizaciones previas por IC Angina estable con intolerancia o contraindicacin a BB, o asociada a BB en no controlados con dosis ptima de BB

Contraindicaciones:

FA o flter Frecuencia < 60 l.p.m. Hipotensin sintomtica Bloqueo de 2 o 3 grado, enfermedad del nodo sinusal, necesidad de marcapasos Sndrome coronario agudo Insuficiencia heptica grave FG < 15 Combinacin con inhibidores potentes de los inhibidores del CYP3A4 (itraconazol, ketoconazol, voriconazol, inhibidores de la proteasa, claritromicina, telitromicina, nefazodona, zumo de pomelo) Combinacin con verapamilo o diltiazem

Efectos secundarios: fosfenos, bradicardia, bloqueo de 1 grado Recomendaciones de uso:

Dosis de inicio:

Ivabradina 5 mg/12 h (Procoralan, Corlentor, 5, 75 mg; 70 ) En mayores de 75 aos: 25 mg/12 h

Aumentar a las 2 semanas a 75 mg/12 h (5 mg/12 h en ancianos) salvo frecuencia < 60 l.p.m. Si frecuencia < 50 l.p.m. o bradicardia sintomtica, reducir dosis a la mitad (25 mg/12 h). Si a pesar de ello, < 50 l.p.m., suspender

IC con FE > 50% Es la forma ms comn del anciano Ninguno de los frmacos ha demostrado un beneficio claro, aunque, en general, se emplean los mismos frmacos con las mismas recomendaciones que en la IC sistlica Un objetivo fundamental es el adecuado control de la frecuencia tanto en reposo (60-75 l.p.m.) como durante el esfuerzo (< 100-120 l.p.m.) es :

Los ms recomendables son los BB, porque controlan la frecuencia tanto en reposo como en el esfuerzo y, dentro de ellos, el nebivolol Tambin se pueden emplear verapamilo o diltiazem en su lugar Cuando no se logre el control con BB o ACa y el paciente est en FA, aadir digoxina o amiodarona La digoxina es de 2 eleccin (controla la frecuencia nicamente durante el reposo)

El objetivo de PA es < 140/90 mm Hg:

No reducir la PA sistlica por debajo de 100 mm Hg Se utilizarn los mismos frmacos que en la IC sistlica (IECA/ARA II, BB) Si no se logra el control, el frmaco de eleccin es el amlodipino y/o doxazosn

Mantener un balance hidrosalino adecuado:

La dosis de diurtico ser la mnima necesaria para controlar los sntomas congestivos

Frmacos contraindicados: los mismos que en la IC sistlica, salvo los ACa, que no estn contraindicados

ANTAGONISTAS DE LOS CANALES DE CALCIO

Indicaciones:
Control de frecuencia tanto en FA como en ritmo sinusal: verapamilo o diltiazem Control de PA:

Si slo se pretende controlar PA: amlodipino Si tambin se quiere controlar la frecuencia: verapamilo o diltiazem Si el paciente presenta angina:

Verapamilo o diltiazem Si toma BB: amlodipino o felodipino Amlodipino o felodipino de forma aislada

Contraindicaciones:
Verapamilo y diltiazem:

PA sistlica 100 mm Hg (contraindicacin relativa) Frecuencia < 60 l.p.m. Bloqueo de 2 o 3 grado, enfermedad del seno PR > 024 seg Toma de BB

Dihidropiridnicos: no existe contraindicacin formal salvo intolerancia o PA sistlica 100

mm Hg (contraindicacin relativa)

 Recomendaciones de uso:
No son de 1 eleccin en IC con FE preservada. Emplear inicialmente BB, IECA o ARA II En caso de utilizar ACa dihidropiridnicos, utilizar los de vida media larga, como

amlodipino Verapamilo y diltiazem estn contraindicados en combinacin con BB

Monitorizacin de sntomas congestivos, PA, frecuencia:

1-2 semanas tras cada subida de dosis Posteriormente cada 3 meses

Reduccin de dosis o supresin del frmaco:

Verapamilo y diltiazem:

Frecuencia < 60 l.p.m. PA sistlica 100 mm Hg o hipotensin sintomtica

Dihidropiridnicos:

PA sistlica 100 mm Hg o hipotensin sintomtica Edema marcado

 Efectos secundarios:
Verapamilo y diltiazem:

Disminucin de la contractilidad y de la conduccin miocrdica Verapamilo: estreimiento 25% e incremento de la concentracin plasmtica de digoxina

Dihidropiridnicos: en general, los de vida media larga como

amlodipino se toleran bien

Edema en miembros inferiores por incremento de permeabilidad capilar (menos frecuente con lercanidipino, lacidipino y manidipino y al combinarlo con IECA/ARA II, no mejora con diurticos) Menos frecuentes: rubor cutneo, leve mareo tipo presincopal

TIPO DE ACa AMLODIPINO 5, 10 mg (Astudal, Norvas, Zabart) 3-7

DOSIS DE INICIO 5 mg/da

DOSIS OBJETIVO 10 mg/da

DILTIAZEM 60, 90, 120, 180, 200, 240, 300 mg (Angiodrox, Cardiser, Carreldon, Cronodine, Dilaclan, Diltiwas, Dinisor, Doclis, Lacerol, Masdil, Tilker, Trumsal) 4-40

30-60 mg/8 h 90-120 mg/da Retard

120 mg/8 h 300 mg/da Retard

VERAPAMILO 80, 120, 180, 240 mg (Manidon) 2-15 BARNIDIPINO 10, 20 mg (Barnix, Libradin) 16-46 FELODIPINO 5 mg (Perfudal, Plendil) 9-12 LACIDIPINO 4 mg (Lacimen, Lacipil, Motens) 19 LERCANIDIPINO 10, 20 mg (Lercadip, Lerzam, Zanidip) 8-26 MANIDIPINO 10, 20 mg (Artedil) 15-23 NICARDIPINO 20, 30, 40 mg (Dagan, Flusemide, Lecibral, Lincil, Lucenfal, Nerdipina, Vasonase) 6-19

40 mg/8-12 h 120 mg/da Retard 10 mg/da 25-5 mg/da 2 mg/da 10 mg/da

120 mg/8 h 240 mg/12 h Retard 20 mg/da 5-10 mg/da 4 mg/da 20 mg/da

10 mg/da
20 mg/8 h 30 mg/12 h Retard (evitar en angina)

20 mg/da
20-40 mg/8 h 30-60 mh/12 h Retard (evitar en angina)

NIFEDIPINO 10, 20, 30, 60 mg (Adalat) 3-23

10 mg/8 h (angina, evitar en HTA) 20 mg/8-12 h Retard (HTA, angina) 30 mg/da Oros (HTA, angina) 5 mg/12 h 10 mg/da lib sost 10 mg/da

20 mg/8 h (angina, evitar en HTA) 60 mg/12 h Retard (HTA, angina) 120 mg/da Oros (HTA, angina) 20 mg/12 h 40 mg/da lib sost 40 mg/da

NISOLDIPINO 10, 20 mg (Sular, Syscor) 13-26 NITRENDIPINO 20 mg (Baypresol, Gericin, Tensogradal, Vastensium) 1014

INTERCAMBIO TERAPUTICO
Las formas retardadas de nicardipino y nifedipino se sustituyen por las formas simples