SECRETARIA DE ESTADO DA SADE DO ESPRITO SANTO

Rede de Ateno Urgncia e Emergncia: Oficina 1: Alinhamento Conceitual

MACRORREGIO CENTRO
JUNHO - 2008

CLASSIFICAO DE RISCO
ESPRITO SANTO Adriana de Azevedo Mafra adrianamafra@gbcr.com.br www.acolhimento.com maio de 2008

Os fundamentos para construo das Redes de Ateno

Princpios organizativos
Acesso Economia de escala Disponibilidade de recursos Qualidade

Territrios sanitrios Formas de integrao Diretrizes clnicas

Cuja funo inclui orientao da Rede

Lembrando a Histria

Construindo uma nova histria

Os Dois Grandes Eixos

OBSERVAO PROCEDIMENTOS MDICOS E DE ENFERMAGEM SUPORTE - APOIO DIAGNSTICO ANTECEDE INTERNAO OU TRMINO DA OBSERVAO E ALTA

P.S. INFANTIL ORTOPEDIA, etc...

RETAGUARDA - UTI ESTABILIZAO

ACOLHIMENTO - CLASSIFICAO DE RISCO CONFORTO - ESPERA EXTERNA

EMERGNCIA - SALA DE CHOQUE RECUPERAO DA VIDA

HOSPITAL E SEU ENTORNO

Prioridade (classificao) X Manejo (atendimento)

muito fcil confundir o que prioridade clnica e manejo clnico: Classificao em prioridades requer que informaes suficientes sejam coletadas para colocar o paciente em determinada categoria O manejo requer um entendimento muito mais profundo das necessidades do paciente No se espera, na auditoria, que o diagnstico retrospectivo tenha alguma correlao com a classificao do paciente ao chegar na Unidade de Urgncia e Emergncia A existncia de um sistema de classificao de risco estruturado indicador bsico de qualidade da assistncia

Objetivos da Classificao
Identificar prontamente urgncias e emergncias condies de risco de perder a vida. Organizar processo de trabalho e espao fsico do PS. Diminuir superlotao. Informar a pacientes e familiares a expectativa de atendimento e tempo de espera. Esclarecer comunidade a forma de atendimento de urgncias e emergncias.

Resultados Esperados
Diminuio do risco de mortes evitveis. Extino da triagem por porteiro ou funcionrio no qualificado. Priorizao de acordo com critrios clnicos e no por ordem de chegada. Obrigatoriedade de encaminhamento responsvel com garantia de acesso rede de ateno. Aumento da eficcia do atendimento. Reduo do tempo de espera . Deteco de casos que se agravam se o atendimento for postergado. Diminuio da ansiedade dos profissionais e usurios. Melhoria das relaes interpessoais . Padronizao de dados para estudos, pesquisas e planejamentos.

GUIDELINES FOR IMPLEMENTATION OF THE AUSTRALASIAN TRIAGE SCALE IN EMERGENCY DEPARTMENTS

Category 1 Immediate simultaneous assessment and treatment Category 2 Assessment and treatment within 10 minutes (assessment and treatment often simultaneous) Category 3 Assessment and treatment start within 30 min Category 4 Assessment and treatment start within 60 min Category 5 Assessment and treatment start within 120 min

Implementation Guidelines for The Canadian Emergency Department Triage & Acuity Scale (CTAS)

Endorsed by the Canadian Association Of Emergency Physicians (CAEP), the National Emergency Nurses Affiliation of Canada (NENA), and L'association des mdecins d'urgence du Qubec (AMUQ)

Level I Resuscitation
Conditions that are threats to life or limb (or imminent risk of deterioration) requiring immediate aggressive interventions. Time to physician IMMEDIATE Code/arrest: patients with cardiac and /or pulmonary arrest (or appears to be imminent)

Level II Emergent
Conditions that are a potential threat to life limb or function, requiring rapid medical intervention or delegated acts. Time to physician assessment/interview 15 min.
Altered mental state: Infectious, inflammatory, ischemic, traumatic, poisoning, drug effects, metabolic disorders, dehydration can all affect sensorium from simple cognitive deficits to agitation, lethargy, confusion, seizures, paralysis, coma.

Level III Urgent

Conditions that could potentially progress to a serious problem requiring emergency intervention. May be associated with significant discomfort or affecting ability to function at work or activities of daily living.

Level IV Less Urgent (Semi urgent)

Conditions that related to patient age, distress, or potential for deterioration or complications would benefit from intervention or reassurance within 1-2 hours.

Level V Non Urgent

Conditions that may be acute but non-urgent as well as conditions which may be part of a chronic problem with or without evidence of deterioration. The investigation or interventions for some of these illnesses or injuries could be delayed or even referred to other areas of the hospital or health care system.

Hospital Municipal Dr. Mrio Gatti

HM Dr. Mrio Gatti - Projeto Acolhimento no Pronto Socorro

Nvel 1 - Emergncia : ser identificada pela cor Vermelha Nvel 2 - Urgncia : ser identificada pela cor Amarela Nvel 3 - Encaminhamentos rpidos: ser identificada pela cor Verde Nvel 4 - No Urgncia: ser identificada pela cor Azul

Unidade de Pronto Atendimento Belo Horizonte

Classificao de Risco UPAs - BH

Classificao de Risco UPAs - BH

Belo Horizonte Hospital Municipal Odilon Behrens

Classificao de Risco - HMOB

PRIORIDADE I VERMELHO
RESSUSCITAO ATENDIMENTO MDICO IMEDIATO COM SINAL SONORO CUIDADO DE ENFERMAGEM CONTNUO
drn mfr

PRIORIDADE II VERMELHO
EMERGNCIA ATENDIMENTO MDICO < 15 MINUTOS SEM SINAL SONORO REAVALIAO A CADA 15 MINUTOS
drn mfr

PRIORIDADE III AMARELO

URGNCIA AVALIAO MDICA < 30 MINUTOS REAVALIAO A CADA 30 MINUTOS
drn mfr

PRIORIDADE IV VERDE
MENOR URGNCIA AVALIAO MDICA < 1 HORA AVALIA M REAVALIAO A CADA 1 HORA REAVALIA
drn mfr

Fluxograma da Classificao Classifica Classificao

chegada chegada

PRIORIDADE V AZUL
NO URGENTE AVALIAO MDICA NO MESMO AVALIA M DIA OU NO DIA SEGUINTE
drn mfr

classificao classificao

vermelho vermelho

amarelo amarelo

verde verde

azul azul

emergncia emergncia internao internao

consultrio consultrio

UPA UPA

Centro Sade Centro Sade domiclio domiclio

Centro Sade internao Centro Sade internao

Hospital das Clnicas Luzia de Pinho Melo Regio Alto Tiet - UNIFESP

Hospital das Clnicas Luzia de Pinho Melo UNIFESP

30% 25% 20% 15%
25,9%

10%
16,6% 16,2%

5% 0%
Mdia 06 Taxa de Mortalidade Mdia Bras Mdia 07 Linha de tendncia

Andorra - Hospital Nostra Senyora de Meritxell

Modelo Andorrano de Triaje MAT

MILO OSPEDALE NIGUARDA C GRANDA

Equipe:
1 a 2 enfermeiros, Computador com programa especfico Balco 1 administrativo

ESI

Manchester Royal Infirmary

800 leitos 300 atendimentos/dia na Emergncia

Emergency Triage Manchester Triage Group

Amplamente usado na Europa, Reino Unido e Austrlia Usado em dezenas de milhes de pacientes em Unidades de Emergncia 1 edio 1996 2 edio 2005 Pode ser usado em qualquer ponto de ateno Clnica mdica Clnica cirrgica Pediatria Ateno Primria Ateno Secundria Ateno Terciria Telefone

Dor abdominal

Portugal Hospital Fernando Fonseca

Portugal Hospital Fernando Fonseca

798 leitos pblicos Gesto privada Responde a 700 mil pessoas, maior urgncia do sul de Portugal Atende 750 urgncias
450 adultos 250 crianas

Classificao por enfermeiro, controle do Sistema por mdico, com auditoria de equipe mista

Portugal Hospitais Santo Antnio

Obstruo de vias areas Respirao inadequada Choque Dor intensa Vmito de sangue Dor Evacuao de sangue vivo ou escurecido abdominal Sangramento vaginal e > 20 semanas de gravidez Febre alta adultos Possvel gravidez Dor irradiando para o dorso VERMELHO

LARANJA

Irradiao para ombro

Fezes enegrecidas ou vermelhas Histria de vmito agudo de sangue Vmito persistente AMARELO

Febre alta
Dor moderada Dor leve recente Vmito VERDE

Problema recente

Comparao entre os modelos

Caracterstica
Escala de 5 Nveis Utilizao universal no Pas Baseada em Categorias de sintomas Baseados em discriminantes chave Baseado em algoritmos clnicos Baseados em escalas de urgncia pr-definidas Formato eletrnico

ATS CTAS MTS ESI

SIM SIM NO SIM NO SIM NO SIM SIM NO NO NO SIM NO SIM SIM SIM SIM SIM NO SIM SIM NO NO SIM SIM NO NO

MA T
SIM SIM SIM SIM SIM SIM SIM

FONTE:J.gomez jimenez

Os problemas
O MTS usa os sintomas de ATS e CTAS so sistemas apresentao como abertos, no se baseiam determinantes chave para em algoritmos clnicos definir a prioridade usando Usam descritores clnicos algoritmos clnicos ou sintomas sentinela Pode ser sistematizado que:
Podem induzir erros de interpretao no desejveis Exigem intenso aprendizado

Grandes ganhos
H correlao entre as categorias de priorizao e:
Consumo de recursos Transporte sanitrio Tempo de permanncia na Emergncia ndice de internao Recursos diagnsticos necessrios

Por que Manchester?

Objetivo Estudo multicntrico Validado Reproduzvel Passvel de auditoria Controle Mdico Advanced Life Support Group

Por que Manchester?

J em uso a nvel nacional em vrios pases:Reino Unido , Portugal, Espanha , Sucia, Holanda, Alemanha e parte da Itlia Trabalha com determinantes e algoritmos e no com diagnsticos A consistncia do mtodo tal que independente da escolha do algoritmo clnico o resultado final ser igual em termos de prioridade clnica O sistema depende somente da disciplina na sua aplicao O mtodo tem uma preciso relativamente alta (80%) e quando no acerta ele superestima. rpido informatizvel

Entrada do Pronto Socorro - HOB

O Registro - HOB

Informando o usurio - HOB

A Espera Verde - HOB

A Espera Amarela - HOB

O MANEJO

PNEUMONIA
Chegada HPP Chegada HPP

Classificao Classificao

Ventilao ineficaz Ventilao ineficaz Oxigenao ineficaz Oxigenao ineficaz Incapacidade de falar Incapacidade de falar Cianose Cianose FR<10 FR<10 Sat O2 < 92% Sat O2 < 92% Obstruo via area Obstruo via area Estridor Estridor Angstia respiratria Angstia respiratria Esforo muscular Esforo muscular

Dispnia leve/ Dispnia leve/ moderada moderada >65 anos >65 anos Fala entrecortada Fala entrecortada Sat O2 92-94% Sat O2 92-94% Confuso mental Confuso mental FR>30 FR>30 Tax>38,5 C Tax>38,5 C Co-morbidade Co-morbidade PA sist < 90mmHg PA sist < 90mmHg diast< 60mmHg diast< 60mmHg

Febre < 38,5C Febre < 38,5C Tosse produtiva Tosse produtiva < 65 anos < 65 anos Sat O2>94% Sat O2>94% Dor pleurtica Dor pleurtica Mialgia Mialgia

Coriza Coriza Sintomas gripais Sintomas gripais < 65 anos < 65 anos Dados vitais normais Dados vitais normais

vermelho vermelho

amarelo amarelo

verde verde

azul azul

Emergncia Emergncia

Consultrio Consultrio priorizado priorizado

Consultrio Consultrio n/ priorizado n/ priorizado

Centro Centro Sade Sade

PNEUMONIA BTS 2004, Capelastegui 2006

Confuso mental FR 30 ipm PA baixa -sist < 90, ou -diast 60mmHg Idade 65 anos

0 ou 1 Risco de morte baixo Tratamento domiciliar possvel

2 Risco de morte intermedirio Considerar internao hospitalar ou Internao domiciliar supervisionado

3 ou 4 Risco de morte elevado Internao hospitalar imediata Avaliar UTI

Classificao de Risco
Construo das Redes de Ateno

Os componentes da rede

Os Pontos de Ateno (ns da rede) Os Sistemas de Apoio Operacional Os Sistemas Logsticos O Sistema de Gesto

Nvel: Ateno Primria

PONTO DE ATENO CallCenter rede interligada192 Domiclio Unidade Bsica de Sade/PSF
Classificar

COMPETNCIA DO PONTO DE ATENO o risco

TERRITRIO SANITRIO

Orientar Ativar a ambulncia

Identificar sinais de alerta Adotar atitudes de preveno; Acionar o 192 1 atendimento vermelho ,laranja Atendimento verde e azul

Municpio

Municpio e amarelo Municpio

Estabilizao vermelho ,laranja e amarelo Atendimento vermelho,laranja e amarelo de

Hospital de Pequeno Porte

acordo com os protocolos Atendimento amarelo e verde Atendimento para azul, fora do horrio de funcionamento da UBS Observao de curta durao

Municpio

* deve

ser integrada com a Unidade de Urgncia Hospitalar e realizar internao at 72 horas.

Nvel: Ateno Secundria

PONTO DE ATENO Unidade de Urgncia no Hospitalar * Hospital Microrregional sem UTI COMPETNCIA DO PONTO DE ATENO
Estabilizao vermelho e laranja Atendimento amarelo e verde Acolhimento

TERRITRIO SANITRIO Municpio > 200.000 habitantes

e encaminhamento azul laranja de acordo com

Estabilizao vermelho Atendimento vermelho e

os protocolos Atendimento amarelo e verde Acolhimento e encaminhamento azul

Estabilizao vermelho Atendimento vermelho e

Microrregio

Hospital Microrregional com UTI

laranja de acordo com Microrregio

os protocolos Atendimento para amarelo e verde Atendimento referenciado segundo protocolo Acolhimento e encaminhamento azul
Estabilizao

SAMU

vermelho,laranja e amarelo

Microrregio

Nvel: Ateno Terciria

PONTO DE ATENO SAMU Pronto Socorro do Hospital Macrorregional Hospital Macrorregional Hospital de Longa Permanncia COMPETNCIA DO PONTO DE ATENO
Estabilizao

TERRITRIO SANITRIO Macrorregio

para vermelho e laranja vermelho, laranja e

Atendimento

amarelo
Atendimento

Macrorregio

vermelho,laranja e Macrorregio

amarelo Encaminhamento verde e azul

Pacientes

de longa permanncia

Macrorregio

Nvel: Ateno Primria

PONTO DE ATENO UBS SISTEMAS DE APOIO OPERACIONAL Farmacutico Diagnstico e Teraputico COMPETNCIA DOS SISTEMAS DE APOIO OPERACIONAL F: maleta de emergncia para primeiro atendimento de urgncia. D.: glicemia capilar, T.:oxignio,unidade ventilatria, laringoscpio, tubos, etc. F: maleta de emergncia, mais primeiro e atendimento (sade mental, sutura, traumas menores, urgncias clnicas, obsttricas, neonatais). Diagnstico: Raio X simples, bioqumica, hematologia e urinlise bsica, ECG, monitor com oximetria. Teraputico: bomba de infuso, cardioversor, O2, unidade ventilatria, laringoscpio, tubos, tromboltico?

HPP

Farmacutico Diagnstico Teraputico

Nvel: Ateno Secundria

PONTO DE ATENO Unidade Urgncia Hospitalar APOIO OPERACIONAL COMPETNCIA DOS SISTEMAS DE APOIO OPERACIONAL F: maleta emergncia e 1 atendimento (sade e mental, sutura, traumas menores, urgncias clnicas, obsttricas, neonatais). Diagnstico: RX simples, bioqumica, hematologia e urinlise bsica, ECG, monitor c/ oximetria. Teraputico: bomba infuso, cardioversor, O2, unidade ventilatria, laringoscpio, tubos, tromboltico. IGUAL ACIMA e + Bloco Cirrgico IGUAL ACIMA e + UTI + Unidade Intermediria. + Fazer lista de Farmacutico no Diagnstico Teraputico

Hospital Microrregional sem UTI Hospital Microrregional com UTI SAMU

Farmacutico Diagnstico Teraputico Farmacutico Diagnstico Teraputico USB + USA carro mdico

Nvel: Ateno Terciria

PONTO DE ATENO
SAMU

APOIO OPERACIONAL

COMPETNCIA DOS SISTEMAS DE APOIO OPERACIONAL

USB + carro Fazer lista mdico e USA F: maleta de emergncia e 1 atendimento (sade e mental, sutura, traumas menores, urgncias clnicas, obsttricas, neonatais). Diagnstico: RX simples, bioqumica, hematologia e urinlise bsica, ECG, monitor c/ oximetria. Teraputico: bloco cirrgico, bomba de infuso, cardioversor, O2, unidade ventilatria, laringoscpio, tubos, tromboltico. + UTI+ Unidade Intermediria. IGUAL ACIMA e =DEFINIR PAPIS

ProntoFarmacutico socorro de Diagnstico Hospital Teraputico Macrorregio nal

Hospital Macrorregio nal

Farmacutico Diagnstico Teraputico

Matriz de desenho dos Sistemas Logsticos para a rede de ateno urgncia e emergncia
SISTEMA LOGSTICO Complexo Regulador TERRITRIO SANITRIO Macrorregio COMPETNCIA DO SISTEMA LOGSTICO

RESPONSABILID ADE PELA GESTO

SAMU, transporte eletivo, leitos Estado hospitalares e de UTI, portas de entrada da ateno secundria, terciria e HPP, consultas e exames especializados de mdia e alta complexidades. Transporte intermunicipal. eletivo Estado: gesto Gesto Microrregional: operacional

Sistema de Microrregio Transporte Sanitrio Macrorregional

Urgncia e Emergncia: resgate Estado: gesto e transporte intermunicipal de Gesto pacientes crticos. Macrorregional: operacional

Pronturio Familiar

Municpio

Propriedades necessrias a um software de regulao de U/E

Verificar a propriedade do chamado Enquadramento logstico (geoprocessado) Enquadramento sanitrio Classificao de Risco (protocolo) Ativao do meio de socorro Suporte ao meio de socorro Gesto da recepo no ponto de ateno Gesto e monitoramento do recurso

Control Center Structure

Fonte:Central Regional 118-Lombardia

Regulao de U/E em Milo