UNIVERSIDAD NACIONAL AUTNOMA DE MXICO FACULTAD DE MEDICINA CLNICA DEL VALLE, ISSSTE

ARTRITIS
Lpez Archundia Irlanda Sarahi 3136

Definicin
Trmino usado para describir una serie de procesos mrbidos de diferentes etiologas: autoinmune, infeccioso, gota, enfermedad gastrointestinal, etc. Inflamacin de las articulaciones

ARTRITIS REUMATOIDE
Enfermedad crnica y multisistmica de etiologa desconocida, aunque se asocia a una predisposicin gentica y el desarrollo de inflamacin por depsito de complejos inmunes. El signo esencial de la enfermedad es la capacidad de la inflamacin sinovial que produce destruccin del cartlago con erosiones seas y deformidades articulares.

Epidemiologa y Gentica
Las mujeres se afectan en una frecuencia de tres veces ms que los hombres Es frecuente entre los 35 y 50 aos de edad Genticamente hay ciertos genes que confieren susceptibilidad a padecer la enfermedad.

ETIOLOGA
Inflamacin mediada por linfocitos T especficos para el colgeno de tipo II articular. Se ha sugerido una manifestacin de la respuesta del husped con susceptibilidad gentica a un agente infeccioso.
Mycoplasma Virus de Epstein Barr Citomegalovirus Parvovirus Virus de rubeola

Patogena

Lesin microvascular y aumento de clulas de revestimiento sinovial

Aumento en el nmero de clulas de revestimiento sinovial con inflamacin perivascular

Edema y se observa la cavidad articular sobresaliente

 Hiperplasia e hipertrofia de clulas de revestimiento sinovial Alteraciones vasculares (lesin microvascular, trombosis y neovascularizacin) Edema e infiltracin por clulas mononucleares.
Las clulas infiltrante predominante es el Linfocito T CD4, junto con macrfagos y clulas dendrticas. Tambin se observan linfocitos T CD8 diseminadas en el tejido. Infiltracin de clulas B que se diferencian en clulas plasmticas productoras de Ac inmunoglobulina policlonal y factor reumatoide formacin de inmunocomplejos

 Finalmente los fibroblastos presentan signos de activacin produciendo colagenasa y catepsina que degradan los componentes de la matriz articular. La presencia de citocinas y quimicinas explican muchas de las manifestaciones clnicas.
Linfocitos B: IL-2, IFN, IL-6, IL-10, GM-CSF, TNF y el factor estimulante de crecimiento. Macrfagos: IL-1, TNF, IL-6, IL-8, IL-10, GMCSF, CSF macrofgico, factor de crecimiento derivado de plaquetas, Factor de crecimiento tipo insulina y TGF Fibroblastos: IL-1, IL-6, IL-8, GM-CSF y CSF macrofgico.

 Los inmunocomplejos producidos a escala local pueden activar el complemento y generar anafilotoxinas y factores quimiotcticos. La formacin de prostaglandina E2 facilita la llegada de clulas inflamatorias hacia la zona de inflamacin. Los leucocitos PMN ingieren los inmunocomplejos produciendo EROS y otros mediadores inflamatorios.

MANIFESTACIONES CLNICAS
Poliartritis: manos, muecas, rodillas y pies en forma simtrica Fatiga Anorexia Debilidad generalizada Sntomas musculoesquelticos: sinovitis. 10% de los pacientes presentan: fiebre, linfadenopata y esplenomegalia.

 Signos y sintomas articulares: Dolor (que se agrava con el movimiento) y sensibilidad Rigidez generalizada de prevalencia matutina Limitacin de la movilidad por el dolor. Aumento de la temperatura Tumefaccin por acumulacin de lquido sinovial, hipertrofia de la membrana sinovial y su engrosamiento. Fibrosis y anquilosis

 DEFORMIDAD Aparece cuando la inflamacin persiste Laxitud de las estructuras de apoyo, destruccin o debilitamiento de ligamentos, tendones y cpsula articular, destruccin del cartlago, desequilibrio muscular y desequilibrio de las fuerzas fsicas.
1) Desviacin radial a nivel de la mueca, con desviacin cubital de los dedos, con deformidad en Z. 2) Hiperextensin de articulaciones interfalngicas proximales con flexin compensadora de articulaciones interfalngicas distales (deformidad en cuello de cisne)

 3) Deformidad por flexin de articulaciones interfalngicas distales (deformacin en botn) 4) Hiperextensin de la 1 articulacin metacarpofalngica, con perdida de movilidad del pulgar.

 En los pies hay eversin de la mitad posterior del pie, subluxacin plantar de las cabezas de los metatarsianos, ensanchamiento de la mitad anterior del pie, hallux valgus y desviacin lateral.

Manifestaciones extraarticulares
Ndulos reumatoides (20-30%) en estructuras periarticulares, superficies extensoras u otras zonas sujetas a presin mecnica.
Bolsa olecraneana, parte proximal del cbito, tendn aquiliano y occipucio.

Debilidad clnica y atrofia muscular. Vasculitis reumatoide: polineuropata o mononeuritis mltiple, ulceracin cutnea con necrosis drmica, gangrena e infarto visceral.

 Manifestaciones pleuropulmonares: pleuritis, fibrosis intersticial, ndulos pleuropulmonares, neumonitis y arteritis. Sndrome de Felty: AR crnica, esplenomegalia, neutropenia, anemia y trombocitopenia Osteoporosis

Laboratorios
No existe ninguna prueba especfica para el Dx.
Factor reumatoide: Ac que reaccionan con la porcin Fc de la IgG (2/3). No establece dx, pero los pacientes con cifras elevadas presentan una afeccin ms grave. Bh: anemia, leucopenia y trombocitosis. Velocidad de sedimentacin eritrocitaria est aumentada. Ceruloplasmina y protena C reactiva.

Valores: > 10 UI/mL

 Anlisis de lquido sinovial: recuento de leucocitos 5- 50000 c/mcl y con ms de un 75% de leucocitos PMN.. EVALUACIN RADIOLGICA Al inicio de la enfermedad las radiografas slo muestran signos de tumefaccin de partes blandas y derrame articular. Osteopenia, perdida de cartlago articular y erosiones seas. Desviaciones

DIAGNSTICO
Criterios para diagnosticar artritis reumatoide
1. Rigidez matutina de ms de una hora de duracin en las articulaciones afectadas durante ms de 6 semanas

2. Artritis de 3 ms reas articulares detectada por un observador experimentado

3. Artritis de las articulaciones de la mano que afecta, por lo menos, una de las siguientes reas: carpianas, metacarpofalngicas e interfalngicas proximales 4. Artritis simtrica 5. Presencia de ndulos reumatoides 6. Presencia de factor reumatoide 7. Alteraciones radiolgicas: erosin, descalcificacin en radiografia AP de manos

TRATAMIENTO
1) 2) 3) 4) Alivio del dolor Disminucin de la inflamacin Mantenimiento de la funcin Control de la afeccin sistmica

Se usan cuatro medidas farmacolgicas:

1) 2) 3) 4) AINES Glucocorticoides Antirreumaticos modificadores o de accin lenta Glucocorticoides intraarticulares

ARTRITIS GOTOSA

 Se utiliza el trmino genrico gota para describir todo el conjunto de artritis inducidas por cristales (urato monosdico UMS, pirofosfato clcico dihidratado PPCD, hidroxiapatita clcica HA y el oxalato clcico CaOx.

Patogenia (PPCD)
Frecuente en ancianos (10 al 15% en personas de 65-75 aos y del 30 al 60% de ms de 85). Se desconoce la causa, pero debido a la avanzada edad de los pacientes se refiere un antecedente de lesin articular y envejecimiento del cartlago causen la nucleacin de los cristales.

1) de la produccin de PPI y una de pirofosfatasa, esto lleva a una mayor actividad de pirofosfohidrolasa de ATP y la 5- nucleotidasa, que catalizan la reaccin de ATP a adenosina y pirofosfato que se combina con calcio formando cristales de PPCD. 2) de glucoprotenas que inhiben y regulan la nucleacin de cristales. 3) Los cristales son fagocitados por neutrfilos, que liberan sustancias inflamatorias que son quimiotcticas para otros neutrofilos, aumentando los procesos inflamatorios

Alteraciones asociadas a la enfermedad por deposito de PPCD Envejecimiento Enfermedades Hiperparatiroidismo primario Hemocromatosis Hipofosfatasia Hipomagnesemia Gota tofcea crnica Posmeniscectoma Displasias hereditarias Hereditarias: eslovaca- hngara, chilena-espaola, francesa, sueca, holandesa, canadiense, mexicana- americana, italoamericana, germanoamericana, japonesa, tunecina, juda e inglesa

Manifestaciones clnicas
Asintomtico, aguda, subaguda o crnica Sinovitis Se le denomina pseudogota Afecta rodilla, mueca, hombro, tobillo, codo y mano El dx se establece por la identificacin en el lquido sinovial de cristales alargados o romboidales La artrosis 1 casi nunca afecta a las articulaciones metacarpofalngicas, mueca, codo, hombro y tobillo. Las radiogrficas revelan depsitos densos puntiformes, lineales en el menisco fibrocartilaginoso articulares o en el cartlago articular hialino (condrocalcinosis)

 Puede desencadenarse por traumatismos, lesiones fsicas, ciruga articular o un desgaste. La gota por PPCD cursa con febrcula a veces de 40 Recuento de leucocitos puede llegar a 100000 c/mcl.

Tratamiento
Tratamiento con aspiracin de la articulacin ( la presin intraarticular) y agentes AINES o inyeccin intraarticular de corticoides.

Patogenia HA
La destruccin articular se asocia a debilitamiento o rotura de las estructuras de soporte, lo que conduce a inestabilidad y deformidad. Dolor mnimo a dolor intenso con incapacidad que puede requerir ciruga de sustitucin articular. de concentracin de proteasa neutra y colagenasa activada.

Manifestaciones clnicas
Rodillas y reas adyacentes, hombros, caderas y dedos. Alteraciones radiolgicas asintomticos, sinovitis o tendinitis aguda y artropata crnica destructiva. Recuento leucocitario suele ser bajo (< 2000 clulas)

Diagnstico
Hallazgos radiolgicos de HA no son diagnsticos. Calcificaciones intra o periarticulares, con o sin cambios erosivos, destructivos o hipertrficos. Radiografa normal Identificacin de cristales en el lquido o tejido sinovial TX: AINES, colchicina oral por 2 semanas o inyeccin intraarticular de sales de glucocorticoides

Patogena AU
HIPERURICEMIA: es el aumento de un mnimo de dos desviaciones Standard del nivel de cido rico srico normal de acuerdo a sexo, edad y mtodo empleado en nuestro medio los niveles mximos normales son 7m/dL en varones y 6mg/dL en mujeres Las causas de hiperuricemia son 1) La obesidad o el aumento o prdida repentinos de peso; 2) mayores de 40 aos; 3) sexo masculino; 4) Miembros de la familia con gota; 5)Diurticos, tales como el hidroclorotiazido;

 6) Algunas medicinas, como la aspirina; 7) Una diera rica en cristales de nitrgeno; 8) Consumo de alcohol; 9) Algunos tipos de cncer o tratamientos contra el cncer (por ejemplo, medicinas citotxicas); 10) Medicinas (tales como los que combaten la apopleja y otros); 11) Deshidratacin; 12) Hipercolesterolemia; 13) Enfermedad renal; 12) Desordenes endocrinos, como el hipotiroidismo y el hiperparatiroidismo

Sntomas
A. Hiperuricemia asintomtica B. Artritis Gotosa: dolor agudo, intenso, que afecta a una ms articulaciones de predominio monoarticular. C. Periodo Intercrtico: El paciente queda libre de sntomas durante un periodo hasta la presentacin del siguiente ataque de artritis. Los periodos asintomticos se van acortando y evoluciona hacia la cronicidad. D. Gota Tofcea Crnica: periodos recidivantes de artritis con depsitos de uratos (tofos).

Laboratorio
Qumica sangunea: - Hombre: >7 mg/dL 0,42 mmol/L - Mujer: > 6 mg/dL 0,36 mmol/L. Se confirma por la identificacin de cristales de urato en una muestra de lquido articular. La radiografa de la articulacin puede estar normal. Otros exmenes son: cido rico en orina, biopsia sinovial, diferencial sanguneo, perfil lipdico, uroanalisis y pruebas de funcin renal.

Tratamiento
Medidas no farmacolgicas Medidas generales: compresa caliente o bolsa de hielo Tratamiento farmacolgico: Colchicina oral, AINES, Alopurinol. Quirrgico

Artritis infecciosa

Patogenia
Staphylococcus aureus Neisseria gonorrhoeae Micobacterias Espiroquetas Hongos Virus

Artritis Bacteriana aguda

Desde el torrente sanguneo desde foco infeccioso contiguo localizado en hueso o tejidos blandos. Inoculacin directa en intervencin quirrgica, inyeccin o traumatismo. Infiltracin neutroflica en la membrana sinovial. Degeneracin articular por aumento de la presin intraarticular, liberacin de proteasas y citocinas por los condrocitos y la invasin del cartlago por bacterias. Formacin de pannus sobre el cartlago

Artritis bacteriana no gonoccica

Artritis reumatoide tiene la incidencia ms alta de artritis infecciosa (S. aureus) inflamacin crnica, tratamiento con glucocorticoides y rotura de ndulos, lceras y piel. Diabetes mellitus, hemodialisis y cncer. Una articulacin: rodilla, cadera, hombro, mueca o codo. Articulaciones pequeas de manos y pies se afectan tras inoculacin directa o mordedura Infeccin poliarticular en AR

Sntomas
Dolor moderado o intenso uniforme alrededor de la articulacin, derrame, espasmo muscular y disminucin del arco de movilidad. Fiebre de 38.3 a 38.9 C Inflamacin y tumefaccin de la articulacin Hay que buscar foco extraarticular. Radiografas: tumefaccin de tejidos blandos, ensanchamiento de espacio articular y desplazamiento de planos tisulares

 Estrechamiento de capsula articular y erosiones seas indican infeccin avanzada Ecografa: derrames en cadera TAC o RM

Laboratorios
Muestras de sangre y lquido sinovial Lquido sinovial turbio, serosanguinolento o claramente purulento. de niveles de protenas totales y de lactato deshidrogenasa en LS, de glucosa Presencia de cristales Frotis Cultivo

Tratamiento
Bactericidas Combinacin IV de cefalosporina y oxacilina o nafcilina Vancomicina: S. aureus resistente Aminoglucsido: Pseudomona aeruginosa Drenaje de pus y restos necrticos

Artritis gonoccica
Bacteriemia Deficiencia de complemento Fiebre, escalofri, exantema y sntomas articulares, ppulas que evolucionan a pstulas hemorrgicas. Artritis migratoria y tenosinovitis de rodillas, manos, muecas y pies Afeccin de una nica articulacin : cadera, rodilla, tobillo o mueca. > 50000 leucocito/mcl

Tratamiento
Ceftriaxona, cefixima o ciprofloxacino Amoxicilina ARTRITIS POR ESPIROQUETAS Borrelia: artritis en 70% de los casos, monoartritis u oligoartritis en rodilla. Doxiciclina Sfilis congnita: 8-15 aos de edad con osteocondritis de huesos largos. Sfilis secundaria: artralgias, artritis simtrica y sacroilits.

Artritis mictica
Cocciodes immitis, Blastomyces dermatidis e Histoplasma capsulatum causan infeccin articular granulomatosa. Esporothrix schenckii entre jardineros y otras personas que trabajan con musgo y tierra. Candida afecta una nica articulacin (rodilla, cadera u hombro). TX: Drenaje y lavado de la articulacin, administracin de anfotericina B, fluconazol, itraconazol

Artritis viral
Virus de rubola: 10% presentan episodios de inflamacin simtrica de dedos, muecas y rodillas, fatiga crnica, febrcula, cefleas y mialgias de meses a aos. Parotiditis: poliartritis monoarticular o migratoria Parvovirus B19: 10% de nios y 60% de mujeres presentan artritis Hepatitis B aguda: reaccin de inmunocomplejos con exantema maculopapular, urticaria, fiebre y artralgias. Arbovirus: fiebre y artritis dolorosa

Artritis por parsitos

Gusano de Guinea Dracunculus medinensis ocasiona lesiones articulares destructivas en extremidades inferiores, las hembras gestantes migran e invaden las articulaciones o producen lceras en tejidos blandos. Echinococcus granulosus: quistes hidatdicos infectan huesos, pueden destruir articulaciones adyacentes