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ICTERICIA NEONATAL
1785 : Jean Baptiste Thimote Baumes Premio de la Universidad de Paris por describir curso clnico en 10 neonatos ictricos.
Primer caso fue su propia hija , Justine 1847: Jaques Hervieux, Tesis de doctor en Medicina, marc un hito
1875: Johannes Orth Primera descripcin de anatomo patolgica del kernicterus Public los resultados de una autopsia . El cerebro destacaba la tincin amarilla de los ganglios basales, pared del tercer ventrculo, hipocampo, y la parte central del cerebelo
1903 Christian Schmorl present los resultados de 120 autopsias de neonato ictricos slo 6 casos mostraban lo descrito por Orth. Acu el trmino kernicterus
1913, Yllpo demostr que el neonato tena una elevada concentracin de bilirubina srica. 1916: Hijmans van den Bergh, midi la bilirrubina y distingui la directa de la indirecta. 1925: Hart, realiza la primera exanguineo transfusin en un neonato para el tratamiento de la erythroblastosis fetalis 1950: London y colaboradores demuestran que la porcin hem es la fuente de la bilirrubina.
Wallerstein H. Treatment of severe erythroblastosis by simultaneous removal and replacement of blood of the newborn. Science 1946;103:583584.
Tcnica: Utiliza la vena del seno sagital para la extraccin de sangre y una vena perifrica para la infusin
1947: Diamond recibe Premio E. Mead Johnson por investigacin: "Umbilical Vein Catheterization and Replacement Transfusion as a Treatment for Erythroblastosis Fetalis. Publicado, Pediatrics 1948;2:520-524
Pioneers in the Scientific Study of Neonatal Jaundice and Kernicterus Thor Willy Ruud Hansen, MD, PhD PEDIATRICS Vol. 106 No. 2 August 2000, p. e15
1958: Cremer y col. Reportan eficacia de la luz en reducir las concentraciones de bilirrubina srica en neonatos.
Cremer R. J., Perryman P. W., Richards D. H.: Influence of light on the hyperbilirubinemia of infants. Lancet 1:1094, 1958.
Historia clnica
R.N. varn, hijo de madre adolescente, primigesta,
soltera, ORH +, FUM: ???, cuatro controles prenatales, ECO a los ocho meses: Dg. Bajo peso. Siete horas antes del ingreso, inicia labor de parto espontnea, ingiere agua de hojas de higo. TV: 5 cm., 70%, Fcf: 144 lpm, primer plano. Rp: conduccin con oxitocina XII gts/min. Doce horas: TV: 6 cm., 80%, Fcf: 142 lpm, segundo/tercer plano, AU: 4/10/30 Diecisiete horas: TV: 8cm, 90% Fcf: 140 lpm, segundo/tercer plano, AU: 4/10/30 Dc oxitocina. Diecinueve horas: Dg. Expulsivo prolongado, Rp: cesrea. Veinte horas: se realiza cesrea, LA: meconial, APGAR: 5-5-7, peso: 3000 g. talla: 49 cm. PC: 35.6 cm. cabalgamiento universal de suturas, cfalo hematoma biparietal BRH +
Problemas
Dg. Ecogrfico errneo.
DCP ???
L.A. meconial. Cefalohematoma biparietal
Diagnstico?
Ictericia multifactorial
INTRODUCCIN
Problema neonatal mas comn
DEFINICIONES
ICTERICIA:
Pigmentacin amarilla:
ORIGEN DE LA BILIRRUBINA
Bilirrubina Hem Hb Enz ciclooxigenasa Oxida Hem Rotura CO+ Hb Carboxihemoglobina Transporta pulmones Respiracin Destruccin hemates Bazo Hgado MO
ORIGEN DE LA BILIRRUBINA
Bilirrubina
Eritropoyesis ineficaz MO Hem Mioglobina Citocromo Catalasa Peroxidasa
TRANSPORTE CONJUGACIN
Circulacin BNC+Albmina Hepatocito Protena (Y) ligandina citoplasmtica Enz glucoronil transferasa BC (hidrosoluble) Excreta por bilis No atraviesa Barrera hematoencefalica
EXCRECIN
BC IntestinoColon Bacterias intestinales Reabsorbido Urobilingeno Circulacin enteroheptica
Excreta heces
Excreta rin
Formacin de BC
Limitada
Fetal
Ligandina heptica
BC excretada
Intestino fetal
hidrolizada
Glucoronidasa
Reabsorbida
CAUSAS
HIPERPRODUCCION Incompatibilidad fetomaterna grupo sanguneo (Rh, ABO) Esferocitosis, eliptocitosis hereditaria Dficit de G6PD y frmacos Dficit de piruvato cinasa Otros dficit: talasemia ( y ) Hemlisis adquirida: vitamina K, nitrofurantoina, antipaldicos, oxitocina o infeccin. Sangre extravascular Petequias Hematomas Hemorragia pulmonar, cerebral u oculta. Policitemia Transfusin fetomaterna o feto fetal Retraso en el pinzamiento del cordn umbilical
Aumento de la circulacin enteroheptica Atresia o estenosis intestinal (pncreas anular) Sd. Tapn meconial Ayuno o hipoperistaltismo de otras causas Sangre deglutida
SECRECIN INSUFICIENTE
Situaciones metablicas y endocrinas Galactosemia Ictericia no hemoltica Tipo I y II Hipotiroidismo Frmacos y hormonas: novobiocina, pregnandiol Hijos de madres diabticas Prematuridad Hipopituitarismo Anencefalia
Sepsis Infecciones intrauterinas Toxoplasmosis Rubeola CMV Herpes simple
Alteraciones obstructivas Atresia biliar* Quiste coldoco* Fibrosis qustica Tumor* o banda* Dficit de 1 antitripsina* Nutricin parenteral
MIXTA Sfilis Hepatitis Sd. Distrs respiratorio Asfixia Eritroblastosis fetal grave
MECANISMO DUDOSO Neonatos chinos, japoneses y coreanos Indios norteamericanos Ictericia por leche materna
HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLOGICA
RN: BCN >2mg/dl1er s vida RNT: RNP:
6-8mg/dl 3D y
Max: 12mg/dl
10-12mg/dl 5D
Max:15mg/dl
MECANISMOS
Circulacin enteroheptica
glucoronidasa intestinal bacterias intestinales motilidad intestinal
> volumen hemates/kg < vida media eritrocitos fetales eritropoyesis ineficaz recambio protenas Hem dif. a la Hb
Produccin bilirrubina
Conjugacin defectuosa
ligandina
Ictericia Fisiolgica
Varios factores responsables:
Mayor cantidad de Glob. Rojos Vida media corta de gl. rojos Immadurez hepatica captacin y conjugacin Madura a los 3-4 meses de vida
HIPERBILIRRUBINEMIA NO FISIOLOGICA
Procesos generales
Inicio de la ictericia antes de 24h
Signos de enfermedad
Vomito Letargia
Ictericia persistente
Historia Clnica
Lactancia materna:
Preciso distinguir entre: Ictericia Por leche materna, debido a factores no identificados de la leche que interfieren con el metabolismo. de la bilirrubina desarrollada durante la lactancia materna por dficit de caloras por ingesta de leche insuficiente, da lugar a de circulacin entero heptica.
srica, el da 4 de vida esta continua y puede alcanzar 20-30 mg/dl a los 14 das. Si madre sigue alimentando a su hijo, la bilirrubina seguir y a las 4-12 semanas .
Exploracin Fsica
Se debe valorar: Prematuridad. PEG, asociado con policitemia e infecciones intrauterinas. Microcefalia. Puede asociarse a infecciones intrauterinas. Presencia de sangre extravascular: Contusiones,
cefalohematomas.
Exploracin Fsica
Hepatoesplenomegalia asociada con anemia
hemoltica, infeccin congnita o hepatopata.
ACCIONES INICIALES.
Valoracin clnica y medicin de BST.
OTRAS VALORACION.
Grupo y Factor, coombs d.,BH., morfologa de eritrocitos, reticulocitos.
SEGUIMIENTO POSTERIOR.
Repetir determinaciones de BST cada 4 a 24 horas.
Valoracin clnica, BTc. O BST, en el transcurso de las 24h. Y repetir en caso necesario
CAUSAS DE ICTERICIA
- Poliglobulia
CAUSAS
Incompatibilidad Rh D C,c E,e Incompatibilidad ABO Incompatibilidad de grupo sanguneo Kell, Duffy, Kid
Produccin de Anticuerpos
Hemlisis
Anemia
Eritroblastosis
Ictericia
Hepatoesplenomegalia
Hemorragias Trombocitopenia Dao anxico capilar CID Defecto de sntesis de factores de coagulacin
la expresin multisistmica en el feto/neonato secundaria a la hemlisis de eritrocitos fetales por inmunoglobulinas presentes en suero materno.
son mltiples y de gravedad variable e incluyen anemia, insuficiencia cardiaca, metaplasia medular, hdrops fetal, hiperbilirrubinemia neonatal y muerte fetal/neonatal
Incompatibilidad Rh
EPIDEMIOLOGA
Aunque el tratamiento profilctico fue
introducido en 1968, aproximadamente 1:1000 recin nacidos presentan complicaciones de enfermedad hemoltica. En una publicacin norteamericana en el ao 2002 se inform una incidencia de 6,8 por 1000 recin nacidos (Martn JA, 2002).
5% parejas incompatibles
ETIOLOGA
presencia del antgeno D Individuo sea Rh positivo
MADRE-Rh(-) NO SENSIBILIZADA
FISIOPATOLOGA
FETO-Rh(+)
PLACENTA
INCOMPATIBILIDAD Rh
MADRE-Rh(-) SENSIBILIZADA FETO-Rh(+)
Ig G
PLACENTA
INCOMPATIBILIDAD Rh
MADRE-Rh(-) SENSIBILIZADA FETO-Rh(+)
Ig G
PLACENTA
MANIFESTACIONES CLNICAS
HYDROPS FETALIS
HISTORIA
Karl Landstainer en Alemania (1900-1901) Interacciona suero y hemates de individuos Descubre sistema ABO Sturli (1904) Demuestra Sustancia A y B.. Race y Sanger en EUA 1930 Caracterizacin de los grupos sanguneos Determinacin de anticuerpos de los mismos
ETIOLOGIA
Anti A Grupo O
IgG
Anti B
Grupo A
Grupo B
ETIOLOGIA
Anti A Grupo O
IgG
Anti B
Grupo A
Grupo B
ISOINMUNIZACIN ABO
Es menos grave que la Rh Cursa con ictericia precoz y anemia leves Puede haber esplenomegalia discreta Puede aparecer en el primer hijo La prueba de Coombs directa puede ser
negativa (50 %) En la madre hay aglutininas anti-A anti-B Raramente necesita exanguinotransfusin
INCOMPATIBILIDAD ABO
Inductores de la respuesta inmune
Grupo Sanguneo
A
AA, AO
B
BB, BO
DONANTE UNIVERSAL
Ausencia de cualquier
molcula
Personas que tengan un tipo de sangre dado forman anticuerpos contra otros tipos de sangre
INCOMPATIBILIDAD ABO
Benignidad de la incompatibilidad ABO se debe a la
poca especificidad de los antgenos ABO Los cuales a partir de la 6ta semana de gestacin se encuentra en los eritrocitos, adems de lugares como la placenta.
Muchas de las cosas que hemos de menester , Tienen espera . El nio no. El est haciendo ahora mismo sus huesos , Formando su sangre y ensayando sus sentidos A l no se le puede responder maana l se llama ...AHORA
Gabriela Mistral.
LABORATORIO Ictericia en las 24h de vida Prueba de Coombs 50% en el primer hijo.. RN reducidas Frotis de sangre: concentraciones de Ac. en Esferocitos hemates Aumento de reticulocitos Cierto grado de hemlisis
Determinar la bilirrubina y
CLINICA
CAUSAS DE ICTERICIA
- Inhibicin enzimtica
= Sndrome de Lucey-Driscoll (suero) = Sndrome de Newman- Gross (leche)
CAUSAS DE ICTERICIA
CAUSAS DE ICTERICIA
Sndrome de Dubin Johnson Sndrome de Rotor Hepatitis neonatal Dficit de a1 antitripsina Colestasis intraheptica familiar Escasez conductos biliares intrahepticos
AVBEH
CAUSAS DE ICTERICIA
PRUEBAS DE LABORATORIO
del RN: enfermedad hemoltica isoinmune. o Hijos de madres Rh negativas o Neonatos con Ictericia clnicamente significativa. o Aqullos cuya pigmentacin cutnea dificulte reconocer la ictericia. 3. Grupo sanguneo, Rh y cribado de anticuerpos de la mujer (embarazo).
Bilirrubinmetro Transcutneo
Frente (r 2 = 0.72)
Esternn: (r 2 =0.67)
hemates y recuento de reticulocitos: o Causas de enfermedad hemoltica Coombs negativa. 5. Hematocrito: policitemia, prdida hemtica a partir de hemorragia oculta. 6. Ac de hemates del RN (Coombs directa +).
7. Bilirrubina directa
Ictericia persiste + 2 semanas. o Signos de colestasis. 8. Ictericia prolongada: exmenes posible hepatopata, infeccin congnita, sepsis, defectos metablicos o hipotiroidismo. 9. Cribado para la deficiencia de G6PD.
o
Tratamiento de la hiperbilirrubinemia
Nivel de BST , mg/dl
Edad (h)
Considerar fototerapia
24
25-48 49-72 >72
12 15 17
20 25 25
25 30 30
1 BST, bilirrubina srica total 2 la fototerapia con estos niveles de BST es una opcin clnica, lo que significa que la intervencin est disponible y puede utilizarse partiendo de la base del juicio clnico individual. 3 la fototerapia intensiva ha de producir una disminucin de la BST de 1-2 mg/dl al cabo de 4-6 h y el nivel de BST debe continuar disminuyendo y permanecer por debajo dl nivel umbral para la exanguineo trasfusin , si no se observa, se considera un fracaso de la fototerapia. 4 los RN aT con ictericia clnica con 24 h de vida no se consideran sanos y requieren una evaluacin complementaria.
B. Fototerapia
1. 2.
3. 4.
5. 6.
Iniciar la fototerapia tan pronto como sea posible, proteger los ojos Recomendaciones de la luz a. Fibra ptica b. Placas/focos de techo Si es continua, puede considerarse la interrupcin de la lactancia materna Para obtener una fototerapia intensiva: a. Es necesario exponer la mxima rea de superficie. b. Requiere 2 o mas luces Intensidad mxima para las placas de techo: tan cerca como sea posible del neonato sin hipertermia o quemaduras. Las placas de fototerapia de techo se asocia con un de las prdidas insensibles de agua, lo que se debe considerar para calcular las necesidades de la ingesta.
C. Hidratacin
1. Cualquiera de signos: ausencia de orina 4-6 h,
taquicardia, de turgencia cutnea, ojos hundidos, fontanela hundida, retraso del llenado capilar, Na srico 145, HCO3 <17. 2. Tratamiento: a. Se prefiere una hidratacin oral. b. Se prefiere la lactancia materna; de lo contrario frmula. No indicados suplementos con agua glucosa o agua estril. c. Hidratacin IV si el mantenimiento del dficit no puede efectuarse por VO.
vmitos, letargia, mala alimentacin, prdida excesiva de peso, hepatoesplenomegalia, apnea, disregulacin trmica, taquipnea. 2. Ictericia colestsica: orina oscura, bilirrubina positiva en la orina, heces plidas, ictericia persistente 3 semanas.
El nivel de bilirrubina directa de 2,0 mg/dl o un nivel 15% de la BST indica colestasis. (mal funcionamiento heptico o biliar) Orientacin Dg y Tto del proceso subyacente.
riesgo de hemoglobinopatas. 2. Los RN del sudeste asitico o de origen mediterrneo presentan riesgo de dficit de G6PD u otras hemoglobinopatas.
G. Anemia/hemlisis
Los valores sanguneos normales de la Hb en RN fluctan desde 13,7 a 20,1 g/dl, con una media de 16,8 g/dl segn los estudios de los niveles en sangre de cordn en RN a trmino. Un recuento elevado de reticulocitos 6 % acompaado de una Hb < 13g/dl: hemlisis.
H. Respuesta a la fototerapia
Bilirrubina <18 Edad -Accin Reducir la fototerapia individual
12
14 15
-49-72 h 72 h
Dar de alta
Interrumpir fototerapia, dar de alta* Interrumpir fototerapia, dar de alta*
Kernicterus
Los ganglios basales, globus pallidus, putamen, and ncleo caudado Comunmente comprometidos y ms intensamente afectados
Aumento de la Bilirrubina
HEMATOENCEFLI CA
mala succin
Hipertona ms. extensores fiebre Convulsiones FASE III HIPOTONIA / 1 SEM EDAD
NO SE HA VISTO ASOCIACIN:
Prevencin
Prevencin
Toda mujer embarazada debera tener Grupo y Rh Sin Grupo o Rh negativa --> Rh & Coombs Directo en sangre de cordn Opcional si Madre es O negativa
Debe establecerse protocolos para la evaluacin de la ictericia Ictericia debe ser evaluada c/ 8-12 hours, junto con los signos vitales Protocolos deberan permitir a las enfermeras solicitar Bilirrubinas o medicin transcutnea
Bilirrubina debe ser medida en todos loa neonatos ictricos en las primeras 24 horas de vida Bilirrubina debe ser medida en todos los neonatos ictricos excesivamente para la edad Todos los niveles de bilirrubina debe interpretarse de acuerdo a los standards para la hora especfica de vida.
Establecer protocolos para evaluacin de riesgos para hiperbilirubinemia severa en cada neonato antes del alta
(1) medir bilirrubina antes del alta y/o (2) cvaluacin clnica de riesgos
Hospitalarios
Dar informacin escrita y verbal a los padres al momento del alta. Debera incluir
Una explicacin de ictericia Necesidad de moitoreo del neonato ictrico Consejos de como debera realizarse el monitoreo
Seguimiento
Citar dentro de las 48 hr del alta Postergar alta si no hay seguridad de seguimiento Al seguimiento evaluar peso (% del peso de Nac.), ingesta, patrn de miccin y deposiciones, evaluacin de la presencia o ausencia de ictericia Juicio clnico si necesita solicitar Bilirrubinas En caso de duda solicitarlo.
con:
INCOMPATIBILIDAD Rh
mg/dl se realizara:
FOTOTERAPIA 2. INTERRUPCIN LACTANCIA MATERNA (48h) 3. SUPLEMENTOS CON FRMULA
1.
< 1000 g
1000-1500 g.
1500-2000 g.
2000-2500 g.
< 1000
5-7
7- 10 10
10
10-15 17
>= 2000
(Enfermo) Peso
10-12 Fototerapia
18
Exanguineo, si falla Fototerapia
< 1000
1001-1500 1501 2000 >= 2000
4-6
6- 8 8-10 10-
8-10
10-12 15
AAP Practice Guideline, October 1994
17
DIAGNSTICO
Diagnstico de aloinmunizacin materna. Diagnstico de probabilidad de incompatibilidad.
Embarazos extrauterinos
Abortos Cesrea
Placenta previa
Desprendimiento de placenta Transfusiones de sangre
Ecografa Doppler
NO invasivos
EHP
Control Prenatal Gestante Rh (-)
Clasificacin grupo sanguneo universal
Clasificacin grupo sanguneo del cnyuge Historia obsttrica y perinatal Test Coombs indirecto mensual Inmunoprofilaxis 28 semanas Inmunoprofilaxis segn requerimiento Clasificacin grupo sanguneo del recin nacido
Prevencin
Tratamiento.
Luminoterapia. Exanguineotransfusin.
FOTOTERAPIA
Formacin de
fotoismeros
Configuracionales
TRATAMIENTO
FOTOTERAPIA
Fototerapia
En 1956, Hermana J. Ward, enfermera de la unidad de prematuros del Rochford General Hospital, Essex, England: observ un neonato que estaba de un color amarrillo plido excepto por un tringulo de piel ms amarrillo que el resto. Una esquina de la manta haba cubierto esta parte de la piel.
Cremer RJ, Perryman PW, Richards DH. Lancet 1958;1:1094-7 Dr. R. J. Cremer, un residente de medicina familiar del hospital, prob este concepto exponiendo a los prematuros al sol y a luz azul de fluorescentes. Ambas intervenciones disminuyeron la bilirrubina
Fotoisomerizacin: bilirrubina --> lumirrubin (+ excrecin renal) Se debe mover por gradiente de tejidos a piel * No es tan rpida copmo la exanguinotransfusion
DEFINICIN
Mecanismo de accin
La bilirrubina no conjugada (bilirrubina 9 alfa ZZ) absorbe la luz en una escala de 400 a 500 nm y se convierte en productos polarizados hidrosolubles, mediante un mecanismo fotoqumicas, de la molcula de bilirrubina siendo estos de fcil excrecin por la bilis
425 a 475nm
550 a 600nm
FOTOTERAPIA
Formacin de
fotoismeros
Configuracionales
FOTOTERAPIA
Fototerapia estandard,
8 fluorescentes
REACCIONES FOTOQUMICAS
FOTOISOMERIZACIN
ISOMERIZACON ESTRUCTURAL
FOTOOXIDACIN
Se produce en el espacio extravascular de la piel 4Z-15Z ismero natural de la bilirrubina conjugada es menos txico es excreta 12h, 20% de BT
INDICACIONES
1.
2. FOTOTERAPIA PROFILCTICA
Neonatos de peso extremadamente bajo Neonatos con extensos hematomas Enfermedad hemoltica del recin nacido
3.
TCNICA DE LA FOTOTERAPIA
Acostados en mantas de fibra ptica Fototerapia con foco de cuarzo de luz blanca
NEONATO EN FOTOTERAPIA
A una distancia de 55 cm de la piel del neonato. Radiacin de: 12.5 W/cm2/nm. Longitud de onda: 420 - 480 nm
A 1015 cm sobre el neonato producir radiacin de 35 W/cm2 per nm. Long. de onda aprox 450 nm
ms efectiva en reducir Ictericia
With mirth and laughter let old wrinkles come, and let my liver rather heat with wine than m y heart cool with mortifying groans." The Merchant of Venice
Monitoreo de temperatura de RN
EFECTOS SECUNDARIOS
Aumento insensible de
REDISTRIBUCIN DEL
FLUJO SANGUNEO
Diarrea Acuosa(aumento
EFECTOS SECUNDARIOS
EXANGUINEOTRANSFUSIN
EXANGUINEOTRANSFUSIN
Consiste
Exanguineotransfusin
MECANISMO
Exaguineotransfusin
Remplaza por los hemates del donante que carecen de antgeno sensibilizante.
INDICACIONES
Cuando la fototerapia no previene un aumento de la bilirrubina hasta valores txicos Correccin de anemia en RN con hidropesa por enfermedad hemoltica.
ENFERMEDAD HEMOLTICA
Fototerapia
SANGRE-EXANGUNOTRANSFUSIN
Utilizamos
Sangre completa
Reconstituida, irradiada
Fresca
MADRE 0(-)
RN 0(+)
DONANTE 0(-)
A(-) B(-)
AB(-) A(-)
A(+) B(+)
AB(+) 0(+)
0(-)
0(+)
A(+) o B(+)
A(+) o B(+)
0(-)
0(+)
TCNICA
EXTRACCIN - INYECCIN
Exanguineotransfusin
Recambiar dos volemias: 160-180 mL/kg, en alicuotas de 5 mL en < 1 kg 10 mL en < 1,5 kg 15 mL en < 1,5-2,5 kg 20 mL en peso superiores, en 1 h. Controlar Bilirrubinas 6 horas mas tarde. AB si tcnica no fue estril .
Exanguinotransfusion
Infusion de albumina a una dosis
de 1 g por kg 1 a 4 horas antes de exangunotransfusion aumenta la bilirrubina removida de 8.7 to 12.3 mg per kg of peso al nacer, demostrando la importancia de la albumina en la fijacin de la bilirubina.
Complicaciones
Vasculares
Cardiacas Infecciones
Coagulacin
Electrolticas
TERAPIA FAMACOLGICA
metaloporpfirinas Sintticas en 517 prematuros Con peso de 1500 a 2500 g, Una dosis intramuscular : 6 mol per kg dentro de las 24 hours de vida
Neonatos a trmino necesidad de fototerapia fue completamente eliminada, no est aprobada para su uso en neonatos
FENOBARBITAL
Es un inductor enzimtico que estimula las etapas de captacin, conjugacin, y excrecin de la bilirrubina.
Administrada a la madre disminuye la bilirrubina en el RN y el riesgo de Kernicterus
HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA Definicin: alza de BC > a 2,0 mg /dl o > 15% de BT en los primeros 90 das. Siempre es patolgica
HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA
HIPERBILIRRUBINEMIA DIRECTA
Sospechar colestasis:
CAUSAS - FRECUENTES
MTABOLICA
Clasificacin
Exmenes de laboratorio
Ecografa
Pruebas hepticas.
TRATAMIENTO
Si existe obstruccin extrahpatica el neonato requiere una laparotoma exploradora, colangiografa y biopsia heptica.
Las
personas que visten con este color son dinmicas, autosuficientes, curiosas, con una mente abierta y alerta, y con un elevado sentido de libertad.