Conjunto de valores, normas, instituciones y actores que desarrollan actividades de produccin, distribucin y consumo de bienes y servicios cuyos objetivos

principales o exclusivos son promover la salud de individuos o grupos de poblacin.

Concepto adoptado por OMS

Sistema integrado, con capacidad de respuesta , dinmico, continuo, compuesto por entidades pblicas, privadas y comunitarias para procurar un estado ptimo de salud y equidad en la poblacin. OMS

1. Es una categora analtica comprensiva de los comportamientos sociales, econmicos, polticos que expresan el bienestar y el desarrollo integral de la poblacin.
2. Son sedimentos histricos que resultan de la estructura de cada pas y no poseen independencia ni autonoma de sta.

3. Son estructuras sociales complejas para satisfacer las necesidades de la poblacin en la salud y la enfermedad.

Como modelo abstracto comprende el conjunto de instrumentos sociales (legislacin, organizaciones y tecnologas) que se encargan de movilizar recursos para transformarlos en servicios de salud guiados por polticas e informacin acerca de las necesidades de salud y sobre el desempeo del propio sistema.

Mejorar la de la poblacin. Implica alcanzar el mayor nivel de salud para toda la poblacin durante todo el ciclo de la vida. El sistema debe ser efectivo. Tiene tambin la responsabilidad de reducir las desigualdades. El sistema de salud debe ser equitativo

Mejorar la de la personas.

a las expectativas

Los elementos que conforman los sistemas de salud estn determinados por la historia del grupo
Condiciones ambientales Sistema de gestin ambiental

Condiciones demogrficas

Sistema educativo

Condiciones econmicas

Ambiente laboral

Las condiciones de salud de la poblacin

Condiciones culturales

Las formas de atender estas condiciones

Sistema de transporte

Condiciones laborales

Nivel singular

Bienes de consumo

Condiciones biolgicas

Nivel particular Nivel general

Servicios mdicos

Tomado de Rubn Daro Gmez

SEGN LAS CONDICIONES DE VIDA (MODO DE PRODUCCIN) SEGN EL PERFIL EPIDEMIOLOGICO SEGN LA ORGANIZACIN DE LOS RECURSOS

COMUNIDAD PRIMITIVA

COMUNIDAD DEL ESCLAVISMO

COMUNIDAD DEL FEUDALISMO

COMUNIDAD DEL CAPITALISMO

COMUNIDAD DEL COMUNISMO

PERFIL DE INFECCIOSAS PERFIL DE CRNICAS PERFIL DE TRANSICIN

SISTEMAS POPULARES DE SALUD SISTEMAS DE BENEFICENCIA SISTEMAS PRIVADOS SISTEMAS DE SEGURIDAD SOCIAL SISTEMAS ESTATALES

En la comunidad primitiva cuando el principio organizador era la , el concepto de salud persegua el objetivo de consolidacin social y estaba fuertemente influido por las prcticas religiosas Las constituan el ncleo central de las prcticas de salud, la concepcin conduca a un tratamiento mgico

Diferenciacin social entre esclavos y hombres libres, estos constituan la clase dirigente y tenan todo el poder.

La prctica mdica era prctica libre, no se exiga ttulo para su ejercicio, dependan de la aceptacin social.

Coexistan curanderos, sanadores mgicos, empricos y mdicos bien formados, estos ltimos procuraban distinguirse con acreditaciones en las escuelas de prestigio y stos se agrupaban en organizaciones profesionales.

Bizancio represent hasta la cada de Constantinopla, un papel clave en la conservacin y difusin de la medicina galnica.

En la sociedad griega naci el pensamiento mdico cientfico, vinculado a la escuela hipocrtica, se distingua tres tipos de prctica mdica: La psicolgica, la resolutiva y medicina para esclavos El rol del mdico tanto en Grecia como en Roma estaba bien establecido y se distinguan distintas situaciones laborales: Mdicos privados, Mdicos pblicos, Mdicos esclavos El cristianismo influa en la aparicin de las instituciones hospitalarias y en reforzar los aspectos ticos del cuidado: el enfermo como hijo de Dios, merece respeto, atencin y amor

La medicina sufre un retroceso y estancamiento significativo. La sociedad medieval organizada por capas sociales jerrquicamente estructuradas.

La actividad econmica principal era la agricultura y la posesin de la tierra se constitua en poder y riqueza.

La enfermedad vista como un castigo de Dios, curacin fsica y salvacin espiritual. La medicina la ejercan los monjes mdicos, los pacientes totalmente sometidos a sus dictmenes

En Europa Medioevo, el poder ms organizado era el de la iglesiamonasterios. Estos fueron embrin de las futuras universidades, mantuvieron y difundieron la literatura mdica

En el siglo XIII, las escuelas Mdicas incorporaron el galenismo, la regulacin de la formacin mdica y del ejercicio profesional se haba generalizado.

Las prcticas mdicas se transforman y se desarrolla una nueva ciencia de carcter emprico. La salud tiene como finalidad la preservacin de la fuerza de trabajo, la proteccin de la clase dirigente y la salvaguardia del orden social Hacia finales del Siglo XIX con la creciente industrializacin y organizacin de los trabajadores, las sociedades comenzaron a reconocer el elevado costo que trae consigo: La muerte, Las enfermedades y la discapacidad entre la fuerza laboral. Para esa poca en algunos pases de Europa la salud de los trabajadores se convirti en un tema poltico

En la Rusia zarista hacia 1865 se crea el zemstvo, el primer servicio pblico de atencin mdica gratuito financiado con ingresos tributarios pensado para atender a la poblacin campesina. Zemstvo fue una forma de gobierno local instituido durante las grandes reformas liberales realizadas en el Imperio Ruso por el zar Alejandro II de Rusia. La idea de este sistema fue desarrollada por Nikolay Milyutin. Las primeras leyes sobre los zemstvos se promulgaron en 1864. Tras la Revolucin de Octubre de 1917 el sistema de zemstvos fue abolido y sustituido por el de soviets o consejos obreros provinciales Con la Revolucin Rusa (1917) se cre el sistema sovitico de servicio de salud, el primer sistema sanitario totalmente nacionalizado.

Alemania en 1880 tena un clima de agitacin social, el Canciller Otto Von Bismarck disolvi el Parlamento, encarcel a los diputados socialistas, pero rescat el proyecto por ellos presentado, sobre esa base surgieron las leyes: Enfermedad y maternidad (1883) Accidente de trabajo (1884) , Envejecimiento, invalidez y muerte (1889).

Surge as, el primer modelo de desarrollo de poltica social, el modelo de Estado Social, el que se constituye como una compensacin por la falta de libertades y adopta una forma autoritaria de integracin de los trabajadores

Bismarck quera un sistema nacional uniforme excluyendo las compaas aseguradoras privadas con nimo de lucro, no obstante se apoy en las sociedades de enfermedad existentes y estableci un programa que pagaba por los servicios mdicos y daba ayuda econmica en los perodos de enfermedad y accidentes de trabajo para una determinada categora de trabajadores.

Surge as, el primer modelo de desarrollo de poltica social, el modelo de Estado Social, el que se constituye como una compensacin por la falta de libertades y adopta una forma autoritaria de integracin de los trabajadores

En Gran Bretaa en el ao 1911 se aprob la primera ley de Seguro Nacional de Salud, que permita atender los gastos de atencin mdica y las prdidas de salarios durante la enfermedad de todos los trabajadores manuales que ganaban menos de 160 libras. Beveridge, de origen britnico naci en Bengala 1879/1963, es el padre del sistema de Seguridad Social en las democracias occidentales. Economista y poltico, Miembro del Partido Liberal en el Parlamento entre 1944 y 1945 y se convirti en 1946 en el primer barn de Beveridge de Tunal.

En 1942 el Informe Beveridge adverta que el Estado deba preocuparse por el bienestar de todos los ciudadanos como una de las maneras de luchar contra los efectos sociales de la crisis de la dcada del 30 y de la guerra todava en curso. Origen del estado de bienestar
A pesar de una fuerte oposicin poltica, Wiston Churchill, Jefe del Gobierno, implant en el Reino Unido entre 1945 y 1948 un sistema de Seguridad Social siguiendo bsicamente las lneas del plan Beveridge

 Hace obligatorios los seguros sociales Se crea el servicio de sanidad gratuita Nace el Estado de Bienestar, que se traslada al resto de Europa occidental. Propona un sistema universal para todos los ciudadanos britnicos "desde la cuna hasta la tumba.

La verdadera innovacin considerar la salud como

responsabilidad del estado. Prevea que las administraciones pblicas haban de hacer

frente del sostenimiento de los sectores ms desfavorecidos de

la sociedad: desempleados, enfermos, y ancianos

Al principio de los treinta Henry Kaiser disea las lneas maestras del primer seguro social que se organiz en EU con el nombre de la Kaiser permanente. En 1933 se crea la Blue Cross, un seguro voluntario hospitalario. La expresin seguridad social fue utilizada por primera vez en un documento oficial en una ley de los Estados Unidos de 1935, si bien sta instituy regmenes para cubrir slo los riesgos de vejez, muerte, invalidez y desempleo En Canad en el ao 1946 la provincia de Saskatchewan decide establecer un sistema hospitalario provincial

En 1924 el movimiento laborista en Chile impuls la primera legislacin de un seguro sanitario en un pas en desarrollo. Costa Rica sent las bases para el seguro de salud para toda la poblacin en 1941. En Mxico, tanto el Instituto Mexicano del Seguro Social como la Secretara de Salud se crearon en 1943.

Surgen de la autogestin de las familias y comunidades, frente a sus propias necesidades y problemas. Son los ms antiguos y extendidos en el mundo

Necesidades que son expresadas por la poblacin, en su propio lenguaje y que no se limitan a enfermedad orgnica: nutricin albergue, afecto, proteccin comunicacin entendimiento

El agente que acta es un miembro de la comunidad La intervencin es "gratuita" o pagada en especie La intervencin es una interaccin que forma parte de las normas sociales

En ocasiones la intervencin configura un oficio pero no un empleo

Tecnologa no industrializada Cobertura: Amplia (se da en casi todos los hogares y vecindarios) e Integral (cubre mltiples necesidades) Impacto: Variable, reducido frente a problemas complejos, contribuye a la armona del grupo, va ms all de curar

 Al fortalecimiento: en la medida en que fracasan otros sistemas

El saber popular incorpora, permanentemente conocimientos y tecnologas Conflicto con sistemas formales Conflicto con ticas individualistas o totalitarias

El reconocimiento y el aprovechamiento de los sistemas populares podran potenciar la eficiencia y eficacia de otros sistemas de respuesta

Reflejan la gestin de las clases poseedoras de la riqueza social para amortiguar los conflictos sociales, mediante donacin de sus excedentes Auge: Siglos VI-XX (Occidente

Los pobres son su objeto: Hospitales , Manicomios Ancianatos, Orfanatos

Las necesidades de los usuarios se formulan inicialmente en trminos ticos y religiosos. Luego en trminos cientficos.
Los Hospitales se concentran en la enfermedad orgnica: Infecciosas (TBC; lepra) Dan prioridad a la madre y al nio Ignoran problemas ambientales y sociales

Usuarios = los pobres El usuario = se define como paciente Agentes = Inicialmente voluntarios. Luego profesionales El servicio es = pagado con limosnas = gratuito para el usuario El servicio es un oficio y un empleo La intencin prima sobre el resultado No hay inters sistemtico en la calidad Tecnificacin e industrializacin segn los recursos Componente lgico: Saber cientfico complejo, transmitido por profesionales

Servicios de caridad y de pensionado Atencin mdica hospitalaria: ambulatoria y domiciliaria Poco desarrollo de otros servicios

Limitado a morbi-mortalidad por infecciosas y a problemas materno infantiles Limitado a "curar" al individuo (prevencin secundaria) Ignora el control ambiental, atencin primaria y la rehab ilitacion Reducido frente a problemas complejos

A desaparecer por la aparicin de otros sistemas:

Reflejan el inters de agentes particulares por obtener utilidad econmica a partir de la atencin de las necesidades de salud de la poblacin

 Las

necesidades de salud y enfermedad definen un mercado

Los servicios de salud son mercancas que responden al mercado, especialmente en lo inmediato (curacin). Se concentran en las enfermedades orgnicas y sus consecuencias

Diferentes servicios de atencin a las personas: Diagnstico Rehabilitacin Curacin Esttica comodidad Satisfaccin

Servicios rentables : Ignora problemas (ambientales, mentales y sociales)

 Usuarios = clientes (cliente es quien puede pagar)

Los servicios son comprados por los usuarios a proveedores privados o a intermediarios Agentes = altamente diferenciados como competidores especializados por el mercado
Se industrializa el servicio para reducir costos y maximizar

utilidades La calidad del servicio (la calidad de la mercanca) Es un factor de competitividad Es un derecho del cliente

Gerencia del servicio: Sofisticacin, tecnificacin e industrializacin Componente lgico: Industria del conocimiento y la innovacin
Componente fsico: Industrializacin y mercado de equipos y suministros Costosa (Ligada a cadenas de costos agregados crecientes Costos de intermediacin. La contencin de costos en cada etapa: Se da expensas del respectivo producto intermedio Castiga al consumidor final

Limitadas a segmentos con capacidad de compra (Bajas entre los pobres)

COBERTURA

Curativas: se centran en un una demanda forzada

Limitado a los clientes (con capacidad de pago)

IMPACTO

Puede cubrir contingencias adicionales a la enfermedad Cubre en grado variable problemas de alto costo y alta complejidad

A fortalecerse absorbiendo otros sistemas

TENDENCIA

A industrializarse A transformarse en sistemas empresariales

Reflejan el compromiso entre el Estado y la sociedad para garantizar los derechos ciudadanos en el campo de la salud

Fundamentacin: Luchas obreras Ideario de la Modernidad S. XVIII Inicio: Siglo XIX Sistemas estatales de beneficencia Siglo XX Asistencia pblica en los Estados Keynesianos Obligacin estatal en los regmenes socialistas

La salud es un componente del orden pblico: La salud del trabajador es un requisito para la productividad La salud del soldado es un factor de poder militar que asegura los mercados La salud es un "derecho ciudadano El Estado es responsable de prestar los servicios y garantizar la salud

Regmenes liberales Modelo Beveridge: Estados europeos de bienestar Modelos desarrollistas latinoamericanos

William Beveridge Bangladesh 1879 Oxford 1963

Regmenes socialistas Unin sovitica (Modelo Shemasko) Cuba

Nikolai Aleksandrovich Semashko Rusia 1874 1949

USUARIOS = Poblacin general SUBSIDIADOS por el Estado va impuestos AGENTES = Diferenciados por niveles de complejidad

Poco inters por la calidad. Este surge como producto de reivindicaciones populares

Tecnificacin de servicios bsicos

Gestin burocratizada

Dependiente del pas. En los pases pobres: Equipos obsoletos y suministros bsicos insuficientes

Variables. En los pases con baja inversin fueron bajas, an en inmunizaciones. En pases con alta inversin fueron altas, an en servicios de alto costo Variable, segn el modelo estatal Los sistemas estatales de prestacin de servicios, reflejan la capacidad del Estado para entender y ejercer su funcin

A convertirse en sistemas privados bajo la presin de polticas econmicas de reduccin del Estado

Reflejan el inters del capitalismo en conservar la productividad de la fuerza de trabajo y asegurar el orden de los mercados

Otto von Bismarck 1815-1898

La enfermedad, incapacidad, vejez y muerte temprana de la fuerza de trabajo, reducen la productividad social y amenazan la seguridad del Estado

El Estado y los particulares deben proteger la fuerza de trabajo.

Enfermedad Muerte Vejez Desempleo Incapacidad e invalidez Vivienda Nutricin Recreacin Ignora problemas: sociales mentales y ambientales

Usuarios: afiliados y beneficiarios AGENTES: Especializados El servicio es un derecho del afiliado El servicio es parcial o totalmente subsidiado Se desarrolla la industria del aseguramiento Inters por la calidad, como producto de reivindicaciones laborales

Tecnificacin e industrializacin

COMPONENTE LOGICO: saber cientfico complejo

COMPONENTE FISICO

Industrializacin y mercado de equipos y suministros

Ao 1945

Norma Ley 6

Objeto Crea Cajanal, caja de previsin social para para empleados y obreros estatales Prestaciones sociales -Para el sector estatal: cesantas, jubilacin, invalidez, muerte, auxilio por enfermedad no profesional, asistencia mdica, farmacia, ciruga, Hospitalizacin, entierro -Para el sector privado: cesantas, vacaciones, jubilacin, auxilio por enfermedad no profesional, indemnizaciones por enf. y accidentes laborales, entierro, escuela primaria para hijos Prestaciones sociales a cargo de empleadores

Ley 90 Crea el ISS para los trabajadores privados 1950 1957 Dec 2663 y 3743 Cdigo sustantivo del trabajo. Integra normas del sector privado

Dec 118 y 249 Las Cajas de Compensacin familiar prestan servicios de salud Complementarios Dec 3169 y 1957 El ISSS incluye riesgos profesionales Dec 3041 El ISS incluye invalidez, vejez y muerte

1964 1966

Limitadas a grupos de cotizantes

Ms integrales. Cubren: infecciosas, degenerativas ocupacionales y traumas

A fortalecerse por integracin por integracin de otros sistemas: PRIVADOS Y ESTATALES

A industrializarse y transformarse en Sistemas Empresariales

SISTEMAS DE SALUD
Modelo Bismarkiano Caracterstica Financiacin por aportes obligatorios de empleadores y empleados a un fondo pblico administrado por los asegurados Financiacin pblica mediante impuestos y presupuestacin estatal El Estado financia y provee los servicios mediante una red nica estatal regionalizada El Estado financia y provee los servicios mediante una red nica estatal regionalizada Los servicios son comprados por los usuarios a proveedores privados o a intermediarios El Estado contrata la provisin de servicios con proveedores privados Modelos diferenciales para segmentos con y sin capacidad de pago segn regulacin estatal
Rubn Daro Gmez-Arias rubengomez33@gmail.com

Beveridge Semashko Pblico Unificado Privado Contrato pblico Pluralismo estructurado

Pluralismo estructurado Glosario

Libre competencia relacin de competencia por precio que ocurre entre los oferentes de un bien o un servicio, en un contexto donde los consumidores son conscientes y libres para elegir una opcin alternativa en el marco de la oferta. relacin de competencia por ventas que ocurre entre los oferentes de un bien o un servicio, en un contexto donde el Estado ha fijado reglas para el consumo y /o los precios. Tericamente la competencia se desplaza hacia la calidad y la eficiencia (contencin de costos). Acceso de todos los individuos a un conjunto mnimo de servicios costo-efectivos Ocurre cuando el beneficio marginal es igual al costo marginal para personas con un ingreso promedio aquella que minimiza el coste social de la enfermedad (incluyendo el tratamiento)

Competencia regulada

Equidad Costo razonable Asignacin eficiente de los recursos en salud

Londoo JL, Frenk J. Pluralismo estructurado. Hacia un modelo innovador para la reforma de sistemas de salud en Amrica latina. BID. Oficina del economista Jefe. Documento de trabajo 353.
Rubn Daro Gmez-Arias rubengomez33@gmail.com

Pluralismo estructurado Agentes del sistema

Modulador Agente contratante de los servicios que regula, estructura y ajusta el mercado. Debe: Establecer reglas de equidad Crear una demanda elstica al precio Evitar una seleccin del riesgo Orientarse nicamente por el inters de conseguir la mxima equidad y eficiencia Intermediarios responsables

Articuladores

Proveedores
Definidos funcionalmente y de forma explcita alrededor de paquetes de servicios. Compiten segn las reglas del juego Consumidores Financiadores Informados sobre costos y beneficios Usuarios directamente por cotizaciones o a travs de impuestos
Rubn Daro Gmez-Arias rubengomez33@gmail.com

Competencia Regulada Modelo de Alan Enthoven USA 1980

1. Competencia regulada: estrategia de compra de servicios para obtener el mximo beneficio por el valor que pagan los consumidores 2. Aseguramiento universal 3. Paquete uniforme de beneficios 4. Libre eleccin de la poblacin 5. Estndares mnimos de calidad 6. Normas contra la seleccin adversa 7. Informacin amplia sobre calidad y precios 8. Auspicio de un patrocinador estatal o privado 9. Atencin Gerenciada en salud (Managed care):
Atencin integrada Creacin de intermediarios de la prestacin y compra de servicios Control de costos Control de calidad Control de resultados
Rubn Daro Gmez-Arias rubengomez33@gmail.com

Sistemas estatales de salud: Componente de respuesta social

1. Generacin de insumos (conocimientos, recursos humanos, productos farmacuticos, equipo mdico y material fungible)
2. Financiacin (movilizacin de recursos, mancomunacin de riesgos y compra de servicios) 3. Prestacin de servicios (salud pblica, atencin ambulatoria y atencin hospitalaria) 4. Rectora (elaboracin de polticas, supervisin, coordinacin, reglamentacin, vigilancia y evaluacin)
Preker AS; Harding AI; Trav P. "Make or buy" decisions in the production of health care goods and services: new insights from institutional economics and organizational theory. Bull World Health Organ. Genebra June 2000. vol.78(6): 779-790 http://www.scielosp.org/pdf/bwho/v78n6/v78n6a10.pdf
Rubn Daro Gmez-Arias rubengomez33@gmail.com