PSIQUIATRIA EN UCI

LUIS ANGEL RUIZ ZAMORA ESTUDIANTE POSTGRADO MEDICINA INTERNA 2013

SIQUIATRIA EN UCI
Las

consultas de las unidades de cuidados intensivos, cuando son diagnosticadas, son muy similares a las consultas que surgen en otras partes del hospital. La frecuencia de cualquier consulta de una unidad estn determinadas por las enfermedades que trajeron al enfermo a la unidad.

ETIOLOGIA

SIQUIATRIA EN UCI

En general, cuanto ms grave es la enfermedad sistmica del paciente, ms probable es que ste tenga un delirium. Las primeras consultas de la unidad de quemados, por ejemplo, casi invariablemente son peticiones para el manejo de un enfermo delirante. Cuando se hizo una investigacin original sobre las consultas procedentes de la UCC en 1970, el delirium represent una peticin de consulta slo en el 11 % de los casos.

PATOLOGIAS VS TIEMPO

INFARTO A MIOCARDIO
Presenta

miedo y ansiedad durante e inmediatamente despus del ingreso. Confirmacin del Dx comienzan los sentimientos de desmoralizacin. A medida que avanza la hospitalizacin, los problemas de la personalidad, como conducta pasiva-agresiva.

INFARTO A MIOCARDIO

La conceptualizacin puede ser a veces de ayuda prctica en el cuidado de los pacientes en un ambiente de cuidados crticos. Nada interfiere tanto en la conducta interpersonal como el pnico. La conceptualizacin puede ser a veces de ayuda prctica en el cuidado de los pacientes en un ambiente de cuidados crticos.

INFARTO A MIOCARDIO
Paciente

con trato difcil > 4-5 das sin complicacin nueva trastorno de personalidad o estilo de vida. Han manejado las amenazas a su autoestima, con muestras de dependencia o con una intimidacin machista hostil, y continuaran haciendo lo mismo en el ambiente de cuidados crticos.

PLANTEAMIENTO DE LA CONSULTA PARA EL PACIENTE CRITICAMENTE ENFERMO

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Las alteraciones de la emocin, la cognicin y la conducta son comunes en el ambiente de cuidados crticos y requieren una atencin inmediata. Hacer un diagnstico diferencial cuidadoso. Debido a que consultar a un psiquiatra puede Un diagnstico psiquitrico debe comenzar por la exclusin de factores orgnicos que puedan causar los sntomas en el campo del pensamiento, la emocin y la conducta .

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
1.

2.

3. 4.

Las mltiples causas de estos trastornos psiquitricos pueden agruparse en cuatro categora: La anormalidad puede resultar del efecto de la enfermedad mdica del paciente o de su tratamiento sobre el sistema nervioso La anormalidad puede ser el efecto de la enfermedad mdica sobre la mente del paciente (el SNC subjetivo. El trastorno puede surgir primariamente de la mente. La anormalidad puede ser consecuencia de las interacciones entre la persona enferma y su ambiente o familia.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Por

estas razones, el consultor debe comenzar ponindose al corriente con respecto a la enfermedad del paciente y como el consultor de rin o el de enfermedades infecciosas, debe examinar la historia por completo. Esto incluye la historia antigua, no importa cuan gruesa sea.

DIAGNOSTICO

Mediante la evaluacin, es til tener presente un esquema sistemtico para la exclusin de los trastornos orgnicos. Hay un esquema sencillo que es til cuando se necesita que la intervencin relacionada con la enfermedad orgnica sea especialmente rpida, es decir, en aquellos casos concretos en los que la incapacidad prolongada para hacer el diagnstico puede producir dao permanente para el SNC. Estas situaciones son:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Enfermedad de Wernicke. Hipoxia Hipoglucemia Encefalopata hipertensiva Hemorragia intracerebral o subaracnoidea Meningoencefalitis Envenenamiento.

PSICOSIS DE LA UCI
La

designacin psicosis de la UCI es un diagnstico popular que se suele aplicar a los pacientes que presentan conducta anormal en un ambiente de cuidados crticos. La presentacin de psicosis aguda en el ambiente de cuidados intensivos es rara. Se recurre a esta designacin para significar que las caractersticas de los ambientes de cuidado crtico son capaces, por s mismas, de producir psicosis.

MEDICAMENTOS Y ALTERACIONES SIQUIATRICAS.

De

todas las causas orgnicas del estado mental alterado en la unidad de cuidados intensivos, los medicamentos son probablemente las ms comunes. Los antibiticos, son causas mucho ms raras de delirium y slo suelen presentarse en alguien cuyo cerebro es ya vulnerable, como en un paciente con bajo umbral de convulsin. El tratamiento usual consiste en suspender o reducir el medicamento. Algunas veces, esto no es posible.

TRATAMIENTO

En ese caso, puede realizarse el tratamiento del delirium no especfico, especficamente con haloperidol intravenoso. Sin embargo, la alteracin del SNC no cesa hasta que se reduce el medicamento a un nivel no txico o se suprime. Los pacientes ancianos son ms susceptibles a la accin txica de muchos de estos medicamentos, y se ha comunicado que algunos de los agentes producen delirium solamente en los pacientes ancianos.

EDICAMENTOS QUE PRODUCEN LIRIUM

TRATAMIENTO DE LOS PROBLEMAS ESPECFICOS

MIEDO Y ANSIEDAD Se considera una respuesta fisiologica del organismo secundaria a una enfermedad que amenaza la vida. Pueden tener miedo al:

Este miedo puede asumir muchas formas: verbosidad, estallidos de ira, paranoia y retirada silente. El miedo se trata con medicamentos y con una suave tranquilizacin. A menos que el pnico haya empezado a invadir la racionalidad, los medicamentos de eleccin son las benzodiacepinas.

Lugar (uci) Desenlace (muerte) Mtodos diagnsticos (tac) Tratamientos (inyecciones)

MIEDO Y ANSIEDAD

De las benzodiacepinas disponibles, el diacepam produce probablemente un alto nivel sanguneo con ms rapidez y es especialmente valioso en el paciente que necesita sentir una tranquilizacin rpida. Loracepam o Alprazolam. Una de las medidas ms sensibles de la adecuacin de la dosis es la percepcin sobre el particular por parte de la enfermera.

MIEDO Y ANSIEDAD

Si el miedo del paciente es lo suficientemente intenso como para alterar la razn, o si el paciente parece estar en estado de pnico o psicosis (transitoria) un agente neurolptico es el medicamento de eleccin. El neurolptico preferido es el haloperidol, que puede ser administrado por va oral o parenteral. La aclaracin, la explicacin, y la tranquilizacin pueden tener tambin efectos calmantes en los pacientes con ansiedad, especialmente cuando el miedo nace de concepciones errneas o amenazadoras sobre la enfermedad.

LA NEGACIN Y LA AMENAZA DE ABANDONO DEL HOSPITAL

La negacin permite a una persona agudamente enferma evitar el pnico, minimizando o excluyendo las implicaciones amenazadoras de la enfermedad. El pnico urgencia de huir; la amenaza de marcharse. Debido a que tales personas estn desesperadas el antagonismo estalla cuando se trata de detenerlos. El paciente no debe ser amenazado, ni imaginarse que est siendo acorralado.

DELIRIUM

El delirium agudo es uno de los problemas psiquitricos ms comunes del cuidado intensivo. El dolor puede ser la causa de la agitacin en un paciente delirante. Las medidas psicosociales no son eficientes en el tratamiento de un delirium autntico de etiologa insegura o desconocida. Las opciones de tratamiento incluyen la administracin de neurolpticos o paralizantes y, si es necesario, el uso de sujeciones fsicas.

DELIRIUM
El

delirium suele tratarse por tanto, con haloperidol u otro neurolptico. Nosotros hemos adoptado el uso combinado del haloperidol IV y loracepam para el tratamiento del delirium. Este rgimen es necesario de 2-3 das.

DEPRESIN MAYOR Y ABATIMIENTO

La

consulta en la unidad de cuidados intensivos produce muchos descubrimientos de depresin mayor y abatimiento. La unidad de cuidados intensivos exige respuestas rpidas a los problemas clnicos. IRSS, TRICICLICOS, ETC.

PARO CARDACO

La complicacin ltima, el paro cardaco, deja marcas caractersticas en la mente de los pacientes y el personal. Despus del paro cardaco, el superviviente casi invariablemente muestra algn aumento natural de la aprensin, aunque no pueda expresarlo con palabras. Presenta confusin que suele ser transitoria; la capacidad global del superviviente para adaptarse es elevada. Los que se adaptan mal suelen tener historias anteriores de trastorno emocional. En general, la literatura mdica apoya la adaptacin emocional de los supervivientes al paro cardaco.

SITUACIONES CLINICAS ESPECIFICAS

Las

situaciones clnicas que merecen atencin son las siguientes:

La ventilacin mecnica Colocacin de baln de contrapulsacion aortica Ciruga cardiaca

RESPIRADORES
La

ansiedad se asocia con la ventilacion. La hipoxia puede exacerbar sintomas de ansiedad. Intubacin y ventilacin vs ansiedad. TOT molestias fsicas y O2 suboptima. Estimulacion sonora = ansiedad. Consciente:

Pronostico Indefensin Falta de control.

RESPIRADORES
Ansiedad

y desconexin del ventilador.

Factores:

Episodios de hipoxia relativa.

Des acondicionamiento de los msculos respiratorios. Miedo a complicaciones. Dependencia psicologica a ventilador

BALON DE CONTRAPULSACION AORTICA

Delirium

complica procedimientos cardiacos. BCPA 34% delirium (sanders 1992) Forma aguda de delirium (1-2 dias) Resuleve despues de rtirar dispositivo. La cirugia cardiaca delirium 32% (smith 1989)

FACTORES FAVORECEN DELIRIUM EN CIRUGIA CARDIACA Curso temporal Preoperatorio Factor Historia de IAM Disfuncin previa de SNC Trastornos psiquitricos. Ansiedad Depresin Abuso sustancias Mala comprensin o negacin Enfermedad fsica grave Temperatura 28C. Complejidad procedimiento TAS 50-60 mmHg Tiempo de anestesia Tipo de ventilador utilizado.

Operatorio

Postoperatorio

Complicaciones en recuperacin Ambiente BCPA Medicacin Admn..

ESTRS MEDICO
Cuidados

intensivos Estrs Exige resultados en situaciones complejas y en poco tiempo. Frustraciones de los familiares a personal de la UCI. Aislamientoindefencion, frustacion hacia familiares y compaeros de trabajo. Elevado riesgo de desmoralizacion.

FACTORES ESTRESANTES EN LA UCI

Mdicos
Falta sueo Obligaciones Asistencia alta tecnologa Ptes con enfermedades crnicas o muy graves Sensacin de responsabilidad.

Enfermera
Sobrecarga laboral Poco tiempo Tratar con la muerte Tratar con la prolongacin innecesaria de la muerte Asistencia alta tecnologa

Poco conocimiento de aspectos ticos

Exposicin a enfermedades contagiosas o mortales Trabajos complejos y procedimientos complicados Sobresaturacin de informacin Deudas Mala praxis

Horarios imprevisibles
Ambientes desfavorables Problemas Admon. Sensacin de impotencia o inseguridad.

INTERVENCIONES

SESIONES DE AUTOGNOSIS INTERVENCION DE AUTOCONOCIMIENTO REDUCCION DE ESTRS EN GRUPO OBJETIVOS

IDENTIFICAR REACCIONES ADVERSAS UTILIZACION DE EMOCIONES EN PRACTICA CLINICA NO TRASMITIR A PTES EFECTOS PERTURBADORES COMPARTIR REACCIONES ENTRE ELLOS.