Emergncia Psiquitrica

Cludio Jernimo da Silva Hospital Israelita Albert Einstein UNIAD/EPM

Sintomas e Sndromes relacionadas

Ideao Suicdio ou Tentativa de suicdio: T. Psicticos; T. de Personalidade; T. por uso de substncias psicoativas; T. depressivo. Agitao Psicomotora: T. Psicticos, T. de Personalidade; Intoxicao aguda por substncias Psicoativas; T. somatoformes (histrinico).

Sndrome de Abstinncia do lcool de opiides: Dependncia

Ansiedade: T. Ansiedade Generalizada; T. ou Crise de Pnico. Intoxicaes agudas: Abuso ou Dependncia do lcool, Opiides, Cocana, Ltio, Antidepressivos tricclicos. Distonia Aguda / Acatisia: Uso de Neurolpticos.

Transtornos relacionados emergncia

Esquizofrenia

Sintomas de Primeira Ordem

Pensamentos audveis. Vozes argumentando, comentando ou discutindo com o paciente. Irradiao de Pensamento. Percepes delirantes.

Sintomas de Segunda Ordem

Idias delirantes sbitas. Perplexidade. Euforia, Depresso Empobrecimento emocional. Kurt Schineider in Kaplan,H I; Sadock B J; 1998

Transtorno Depressivo

Humor deprimido ou irritvel ou ausncia de sentimento

Interesse e Prazer acentuadamente diminudos. Perda ou Ganho de Peso Fadiga; Perda da Energia Sentimento de Inutilidade e Culpa.

Pensamento recorrente de Morte.

Diminuio da Concentrao e capacidade cognitiva. Insnia (terminal) ou Hipersnia.

DSM-IV

Transtorno Bipolar - Mania, Hipomania

Auto -Estima aumentada. Necessidade de sono diminuda. Mais loquaz, Logorria. Fuga de idias. Distrao aumentada. Aumento das atividades: trabalho, sexo, compras, diverses. Delrios e Alucinaes. Agitao Psicomotora. DSM-IV

Transtorno do Pnico

Crises inesperadas sem desencadeantes, podendo ser noturnas. Dentro de quatro semanas tenha sofrido quatro crises. Crises:

Falta de ar, sensao de asfixia. Vertigem, sentimento de instabilidade. Taquicardia. Sudorese. Nusea e desconforto abdominal. Despersonalizao ou desrealizao. Ondas de calor ou calafrios. Anestesias ou formigamentos. Medo de morrer. Medo de enlouquecer ou cometer atos descontrolados. DSM-IV

T. de Personalidade Anti-social

Idade atual: 18 anos Transtorno de conduta desde os 15 anos.

Frequentemente sem fazer nada. Fuga de casa. Brigas frequentes. Forou atividade sexual. Crueldade com animais ou pessoas. Roubos ou furtos.

Padro de comportamento irresponsvel.

Prejuzo do comportamento profissional. No respeito a normas sociais. Irritabilidade e agressividade. Ausncia de remorso.

DSM-IV

Transtorno de Personalidade Borderline

Padro de instabilidade do humor, relacionamentos, auto - imagem, na idade adulta:

Relacionamentos instveis (super idealizao, desvalorizao). Impulsividade (sexo, uso de substncias, furtos). Instabilidade do humor (raiva intensa e inadequada, ansiedade, depresso). Ameaas ou comportamento suicida ou de auto mutilao. Perturbao da identidade (auto imagem, escolha da profisso, orientao sexual) Sentimento crnico de vazio e tdio. Esforos frenticos para evitar o abandono real ou imaginrio DSM-IV

Ideao Suicida

Alto Risco

Acima dos 45 anos Masculino. Divorciado ou vivo. Relacionamentos conflitantes. Doena crnica (cncer, AIDS e outras). Depresso grave. Psicose. Uso de substncias psicoativas (lcool, drogas). Transtorno de personalidade. Tentativas anteriores. Planejamento. Desejo claro de morte. Falta de suporte social e familiar.
Kaplan, H iI Sadock, B J, 1998

Suicdio - Avaliao

Maioria dos suicdios evitvel. Ser acolhedor, emptico.

Avaliao do potencial suicida (no ter medo de questionar).

Investigar idias de morte ou de se matar. Investigar planos, intenes.

Verificar a presena dos fatores de riscos.

Observar se h falta de planos para o futuro, confeces de testamentos, doaes de pertences pessoais.

Investigao de Co-morbidade fsica ou psquica.

Suicdio - Tratamento

Hospitalizao x Tratamento externo. Para tratamento externo.

Avaliar o suporte social, familiar. Fazer busca de pertences que possam ser usados em uma tentativa de suicdio. Fazer contrato com o paciente para curtos perodos de tempo. Estar disponvel 24 horas por dia.

Fazer contrato tambm com a famlia.

Oferecer apoio real, alternativas para suicdio. Tratar a causa base.

Suicdio - Internao

Ausncia de rede de suporte. Paciente no consegue fazer o acordo com mdico. Gravidade do quadro de base (Depresso, T. Psicticos, etc..) Intensidade da ideao Suicida. Para estes paciente: quartos seguros; acompanhante; observao de enfermagem freqente; visitas do psiclogos e mdicos freqentes, mdicos disponveis para emergncias, psicoterapia de apoio, tratamento medicamentoso adequado; conteno. Ateno para pacientes deprimidos quando comeam a melhorar do quadro.

Suicdio - questes ticas

Metade dos casos de suicdios so por negligncia. No se espera que sejam evitados 100% doas tentativas de suicdio. Justia leva em questo:

Avaliao do paciente pela equipe.

Conduta mdica (internao x tratamento em casa) Condies de Internao (segurana, vigilncia) Tratamento medicamentoso adequado.

Beber de Baixo Risco

Homens

21 U / semana

Baixo risco

Uso nocivo / dependncia

Mulheres

14 U / semana

Uso Nocivo

Dano real causado sade fsica e mental. Crticas e conseqncias adversas.

Excluir sndrome de dependncia, distrbios psicticos e qualquer outra forma especfica de distrbio relacionado ao lcool.

Fonte: CID - 10 (OMS, 1993)

Dependncia

Trs ou mais dos seguintes critrios:

Desejo forte para consumir a substncia. Dificuldade em controlar o consumo.

Sndrome de abstinncia.
Evidncia de tolerncia. Abandono progressivo das outras atividades. Persistncia do consumo apesar das complicaes.

Fonte: CID - 10 (OMS, 1993)

Dependncia e Problemas
Problemas

II

I
Dependncia

III

Internao Hospital Geral

Desintoxicaes Latu-sensu. Apoio ao tratamento ambulatorial na crise. Rede de apoio mdico para avaliao, diagnstico das comorbidades clnicas (fsicas e psquicas). No necessita grandes investimentos na adequao do espao fsico. No adequada aos casos que necessitem grande apoio social. Pouco eficaz na reinsero social.

Intoxicao aguda lcool

Ambiente protegido. Medidas gerais de suporte.

Proporcionar tempo para metabolizao do lcool.

Conteno.

O que no fazer:

Dar Glicose indiscriminadamente. Dar diurticos e estimulantes respiratrios. Associar depressores do Sistema Nervoso Central.

Sndrome de Abstinncia do lcool

Sndrome de Abstinncia do lcool

Leve / Moderado ( NVEL I )

Leve agitao, tremores finos, cefalia , nusea sem vmito sem alterao da percepo auditiva e ttil.

Contato bom , orientado no tempo e espao, crtica preservada, ansiedade sem agitao.
Mora com famlia ou amigos com bom relacionamento, atividade produtiva, rede social mantida. Sem complicaes ou comorbidades

Sndrome de Abstinncia do lcool

GRAVE ( NVEL II )

Agitao psicomotora , tremores generalizados, sudorese intensa, cefalia, nuseas, vmitos, convulses.

Contato prejudicado, desorientao tmporo - espacial juzo crtico prejudicado, ansiedade, agitao, pensamento descontnuo ou delirante, alucinaes tteis ou visuais. Relacionamento com familiares e amigos ruim, sem atividade produtiva, rede social de apoio inexistente.
Com complicaes e/ou comorbidade

SAA - Conduta
Conduta (No farmacolgica) - NIVEL l Ambulatorial. Esclarecimento adequado para o paciente e sua famlia. Retornos freqentes por 3 semanas. Dieta leve, hidratao adequada.

Conduta farmacolgica - Nvel I Reposio vitamnica ( Tiamina 300 mg /dia ). Diazepam 20mg / dia, oral ou Clordiazepxido 100 mg / dia, oral ou Lorazepam 4 mg / dia , oral.

Opiides - Intoxicao

Intoxicao (F11.0 - CID-10)

Sintomas fsicos:analgesia,depresso respiratria, reduzida motilidade intestinal, nusea, miose, hipotenso ortosttica, fala arrastada, coma; Sintomas psquicos: euforia, disforia, prejuzo da ateno e memria, senso de tranqilidade; Tratamento: medidas de apoio.

Opiide - S. Abstinncia

Sndrome de Abstinncia (F11.3 - CID10)

Sintomas: dor abdominal, anorexia, ansiedade, insnia, fissura, disforia, fadiga, cefalia, irritabilidade, dores

musculares, nusea, transpirao, bocejos;

Sinais: diarria, aumento da presso arterial e da pulsao, lacrimejamento, febrcula, espasmos musculares, rinorria, midrase, vmitos, piloereo.

Opiide - Desintoxicao

Prpria droga usada;

Outras drogas que produzem tolerncia cruzada;

Medicaes que melhoram sintomas; Drogas que afetam os mecanismos que produzem os sintomas de retirada.

Metadona

Agonista m; Racmica; 1/2 vida eliminao: 15-40 h.

Pico [ ] plasmtica: 4 h.
Ligao protica: 90%; Nvel II ( DEA).

Metadona

Reduz o uso de opiides no prescritos. Reduz o comportamentos anti-sociais. Suprime efeitos da abstinncia. Dificilmente interfere nas atividades da vida diria. Administrao oral.

Sinais Clnicos - Metadona

Pupilas dilatadas; Suores, calafrios, lacrimejamento, rinorria; Aumento do pulso em 10 bpm; Aumento da PA sistlica em 10 mmHg.

A cada 2 sinais objetivos aumentar dose em 10mg; Reavaliao de 4/4 h; Dose total nas 24 h de internao; Segundo DI: dose total dividida em 2 doses; Demais dias: reduo gradual.

Cocana

Estimulantes - S. Abstinncia
Fatigue Sleep disorder Agitation Suicide ideation Depression Agitation Craving Fatigue Tremors Agitation Craving

Amphetamines
Cocaine Nicotine

Intoxicaes aguda

Primeiro passo: Sinais vitais e acesso endovenoso * se ausentes, iniciar reanimao cardiorespiratria de imediato. * infuso de soro fisiolgico 0,9% ou ringer lactato em pacientes d desidratados/hipotensos

Segundo passo: Vias areas livres * retificao da cabea. * remoo de corpos estranhos da garganta.

* auscuta crdio-respiratria
* respirao artificial/intubao orotraqueal se necessrio * se a intubao desnecessria: lateralizao o decbito do doente (a fim de evitar a aspirao de vmitos) e monitorizao do padro respiratrio)

Intoxicaes aguda
Terceiro passo: Circulao adequada * aparelho de monitorizao cardaca * parada cardaca/fibrilao: passagem/desfibrilador Quarto passo: Exame fsico rpido * condies da pupila/nistagmo * marcas de agulha na pele * odor do hlito * palpao do fgado * investigao de traumas (observar oto/rinorragia)

Intoxicaes aguda
Quinto passo: Exames laboratoriais * testes toxicolgicos (10ml de sangue) * hemograma, eletrlitos, metablitos

* glicemia (30 - 40ml de sangue)

* gasometria arterial

Intoxicaes aguda

Sexto passo:

Trato urinrio

* sondagem com catter de Foley * testes toxicolgicos (50 ml de urina)

Stimo passo: Infuso endovenosa de antdotos (quando h

suspeita)

* naloxone [0,4 mg (adultos) e 0,01 mg/kg (crianas) - Lento

* Repetir uma ou duas vezes a cada 3 minutos se no houver resposta.

Intoxicaes aguda

Oitavo passo: Exame de ponta de dedo * hipoglicemia: Glicose 50% 50ml EV

Nono passo: Lavagem gstrica e carvo ativado * intoxicaes orais ocorridas h menos de 6 horas (ou at 12 horas no caso da fenciclidina) * reposio dos lquidos perdidos por via endovenosa