VRTIGO Y MAREO

Antonio Tramontano (R1MFYC) Tutora: Dra. M Dolores Aicart Noviembre 2009 CS Rafalafena

ALGUNAS DEFINICIONES
MAREO:alteracin de la orientacin espacial. Debilidad, cabeza vaca, flotar en el aire, inseguridad, etc. DESEQUILIBRIO:sensacin de incapacidad para mantener el centro de gravedad. VRTIGO:Ilusin de movimiento.Sensacin de rotacin o movimientos de objetos o de uno mismo en el espacio.

DEFINICIN El vrtigo es una manifestacin clinica debida a un desorden del sistema vestibular por asimetra de la actividad neuronal derecha e izquierda causada por la afectacin unilateral de algunos de los siguientes:aparato

vestibular

(odo interno),nervio

vestibular,ncleo vestibular o cerebelo

La destruccin bilateral (por ejemplo,toxicidad por gentamicina )puede producir desequilibrio pero no vrtigo balanceo lateropulsin) o sea una sensacin de o

(retropulsin,anteropulsin

Representa uno de los motivos de consulta ms frecuente en AP (2-5%,7% en > 60 aos) Se clasifica en : Vrtigo fisiolgico Vrtigo patolgico

Vrtigo fisiolgico
El vrtigo fisiolgico ocurre cuando hay una hiperstimulacin vestibular y cierta estabilidad visual(barco, coche)apariciendo la cinetosis o al revs cuando hay estabilidad vestibular y disbalance visual:utilizaciones de gafas nuevas o si se pierden las referencias visuales estables (vrtigo de las alturas).

Vrtigo patolgico
El vrtigo patolgico se clasifica en : 1.Perifrico(44%) si la causa afecta al laberinto vestibular o al nervio vestibular 2.Central(11%) si afecta a estructuras centrales (troncoencfalo,cerebelo y corteza cerebral)

Algunas caractersticas que los diferencian son:

Periferico Inicio Gravedad del vrtigo Patrn Agravado por postura /movimiento Nuseas/diaforesis Nistagmo Repentino Rotacin intensa Paroxstico,intermitente Si Frecuentes Rotatorio/horizontal/vertic al Si Puede ocurrir Puede ocurrir Ausentes Central Lento Mal definido Menos intenso Constante No Infrecuentes Vertical

Fatiga de sntomas/signos Prdida auditiva Membrana timpanica anormal Sntomas/signos SNC

No No ocurre No ocurre Por lo general s

VRTIGO PERIFRICO
Se clasifica en: Vrtigo perifrico sin sntomas cocleares

Vrtigo perifrico con sntomas cocleares (hipoacusia y/o acfenos)

Vrtigo perifrico sin sntomas cocleares

Vrtigo posicional paroxstico benigno(VPPB)

Neurinitis vestibular

Vrtigo posicional paroxstico benigno(VPPB)

Es la causa ms frecuente de vrtigo(25% de todos los vertigos) Ms frecuente en mujer Ms frecuente entre los 50 y 70 aos Es provocado por el desplazamiento anormal de los cristales de carbonato de calcio dentro de los conductos semicirculares Puede originarse en cualquiera de los canales semicirculares del odo interno, pero es ms frecuente en el posterior En este caso el paciente refiere los sntomas al acostarse o lateralizarse en decbito o con la hiperextensin ceflica

El perodo de latencia entre la adopcin de la

postura que precipita el malestar y el inicio del

vrtigo y nistagmo es de 1 a 5seg. Ambos

aumentan hasta alcanzar intensidad mxima y

despus descienden al cabo de 5 a 40seg. La

prueba angular para el diagnstico es la

prueba de Hallpike-Dix.

Neuronitis vestibular
Etiologa viral afecta nervio vestibular Es frecuente en jvenes ,y en el 25% de los casos hay antecedente de infeccin virica del tracto respiratorio Clinica:
Brusco,sintomas vegetativos acompaantes ,2-7 das de duracin

Diagnstico:
Clnico;nistagmo horizontal hacia lado sano,Romberg lado lesin

Vrtigo perifrico con sntomas cocleares

Laberintitis aguda Sndrome de Mnire Neurinoma del acstico Frmacos

Vrtigo de Meniere
Vrtigo brusco no relacionado con la postura Aparece en la tercera o cuarta dcada de la vida Teora fisiopatognica: hidrops endolinftico Puede durar una hora o ms (min.20 min.) Se acompaa de hipoacusia y acfenos Con el tiempo puede desaparecer la clnica vertiginosa quedando como secuela una hipoacusia

Neurinoma del acstico

Tumoracin de la rama vestibular del VIII par en el conducto auditivo interno. La clnica se inicia con una hipoacusia neurosensorial,con o sin acfenos,seguida de vrtigo mantenido(20%)(caracteristica que lo diferencia del sindrme de Mnire)

Frmacos
Vestibulotxicos: estreptomicina y gentamicina Ototxicos:Kanamicina ,neomicina y furosemida

Laberintitis Aguda
Infeccin laberntica al odo medio Clnica:
Vrtigo con sordera Sntomas de la enfermedad causante(como infecciones bacterianas , viricas,farmacos)

Colesteatoma

Vrtigo Central Por lo general el inicio es gradual, la sensacin menos intensa y los sntomas no son

provocados por cambios en la postura.No

suele relacionarse con nuseas,vmitos o

diaforesis

VRTIGO CENTRAL ECVA vertebrobasilar EM Migraa basilar Epilepsia lbulo temporal Tumores cerebelosos

Diagnstico Es fundamentalmente un diagnstico clnico y consiste en :

Anamnesis

Exploracin fisica

Anamnesis Caractersticas / descripcin

Duracin
Frecuencia

Factores desencadenantes
Sntomas asociados

Antecedentes personales

Exploracin fsica
Las maniobras de mayor rentabilidad diagnsticas son tres: TA EN DECBITO Y DE PIE
para la hipotensin ortosttica

MANIOBRA DE HALLPIKE
para el VPPB(sensibilidad del 60%)

NISTAGMO
para diferenciar el vrtigo periferico del central

NISTAGMO
Oscilacin involuntaria, rtmica y conjugada globos oculares
Direccin, sentido, intensidad, posicional

Exploracin fsica
Otoscopia Exploracin auditiva Exploracin neurolgica bsica: ptico MOC, IV, MOE Trigmino Facial Exploracin reflejo vestbulo-oculomotor: Esttico: Nistagmo espontneo Dinmico: Maniobra oculo-ceflica, Nistagmus de posicin y Dix-Hallpike Exploracin reflejo vestibulo-espinal: Marcha en tandem Romberg

Maniobra de Hallpike-Dix
Nistagmo inducido: maniobra de Dix-Hallpike

Maniobra de Hallpike-Dix
Nistagmus inducido
Paciente sentado en la camilla de forma que al acostarlo, la cabeza cuelgue fuera del borde de la camilla Con el paciente sentado rotarle la cabeza 45. Pedirle que mire siempre hacia delante, sin fijar la mirada y sin cerrar los ojos Recostar rpidamente al paciente manteniendo la cabeza rotada y que esta cuelgue 30 por debajo de la lnea de la camilla

Maniobra de Hallpike-Dix

Observarlo durante al menos 30 segundos Evaluamos: - Tiempo que tarda en aparecer el nistagmus - Direccin - Duracin - Sntomas asociados - Fatigabilidad: reaparece al repetir la maniobra

Maniobra de Hallpike-Dix
Nistagmo inducido
POSICIONAL PERIFRICO

Latencia: 0-40 sg ( media 8 sg) Duracin menor de 1 minuto. Agotable Fatigable Direccin fija al lado sano Reversible. Al sentarse se invierte Gran intensidad de sntomas: vrtigo, nuseas

POSICIONAL CENTRAL No tiene latencia Puede persistir. No agotable No fatigable. Se repite Direccin cambiante No reversible Intensidad variable. Poco cortejo vegetativo

Tratamiento
No farmacolgico

Farmacolgico

Tratamiento no farmacolgico
Tranquilizar el paciente El tratamiento farmacolgico y el reposo tienen que ser breves y pasada la fase aguda si persiste la sintomatologa pasar a un programa de ejercicio vestibular Los ejercicios de rehabilitacin vestibular son muy tiles en el tto del vrtigo perifrico y parece que tengan utilidad tambin en el de origen central Tienen como objetivo estimular el sistema vestibular para promover la compensacin central,consiguiendo una adaptacin neurlogica a la informacin proveniente del laberinto daado.

MANIOBRA DE EPLEY

MANIOBRA DE SEMONT EJERCICIOS DE BRANDT Y DAROFF

Maniobra de Epley
La maniobra Epley ( tambin llamada de reposicionamiento de partculas) implica movimientos secuenciales de la cabeza en 4 posiciones. La eficacia de una nica maniobra es del 78%. Puede recurrir en un 10-20% de casos en 1 o dos semanas Resolucin del 70% de los casos a las 48 horas de la maniobra y del 96% tras repeticin

MANIOBRAS

EVENTO FISIOLGICO

0.Posicin inicial en sedestacin

1.Se le hace acostar de espalda con la cabeza colgando y girada 45 grados hacia el odo afectado.
2.Se gira la cabeza hasta alcanzar 45 grados sobre el odo contrario(odo enfermo arriba y sano abajo). 3.Se rota el cuerpo y crneo hacia el lado sano hasta situarse 135 grados en relacin con la posicin supina 4.Manteniendo la cabeza girada hacia el mismo lado, el paciente se sienta 5.Se gira la cabeza al frente manteniendo el mentn inclinado hacia abajo 20 grados

Las partculas salen de la cpula y se dirigen hacia el punto central de la circunferencia del canal
Las partculas alcanzan el extremo no ampular del canal Las partculas caen al vestbulo Contribuye a la cada de las partculas

El paciente se sienta en la camilla de exploracin en una situacin que permita que la cabeza cuelgue cuando se adopta la posicin de decbito. El explorador se sita detrs de l.

CONTRAINDICACIN Grave artrosis cervical

Estenosis carotdea significativa

Maniobra de Semont
La maniobra de Semont (tambin llamada maniobra "liberadora") es un procedimiento donde el paciente es movido desde una posicin acostado sobre uno de sus lados rpidamente desplazados hacia el otro lado (Levrat et al 2003). Es una maniobra un tanto brusca por lo que no se realiza generalmente en Estados Unidos, pero tiene 90 % de eficacia tras 4 sesiones de tratamiento.

La maniobra Semont (MSM) consta de tres pasos:

1. El paciente empieza sentado en la cama con la cabeza girada 45 hacia el lado del odo afectado. 2. Dejarse caer en la cama rpidamente hacia el lado contrario al que gir la cabeza y permanecer en esta postura 30 segundos. Es decir, si la cabeza est girada hacia la izquierda, la persona debe dejarse caer hacia la derecha y viceversa. 3. Mover rpido la cabeza y el tronco hacia el otro lado, sin pararse en la posicin erguida en la que empez el ejercicio. Despus de otros 30 segundos, hay que incorporarse.

EJERCICIOS DE BRANDT Y DAROFF

Similar a la maniobra de Semont pero con pausa en sedestacin entre los decbitos laterales Suelen ser realizados por el paciente en su domicilio Tres series por da durante 2 semanas, en cada serie se repite la maniobra 5-10 veces.

No hay evidencia cientifica en la literatura de

que los tratamientos farmacolgicos sean

eficaces en el tto del vrtigo sino slo a corto

plazo para tratar los sntomas vegatativos

como nuseas y vmito en aquellos pacientes

severamente sintomticos.

 Reposo, preferentemente en decbito, inmvil y lejos de ruidos y excesos de luz. Dieta absoluta. Frmacos:
Sulpiride o betahistina 1 cpsula cada 8 horas por va oral. Atentos a posibles reacciones extrapiramidales ocasionadas por sulpiride(Dogmatil-Serc) Tietilperazina 1 gragea o 1 supositorio o Dimenhidrinato un supositorio, si existen vmitos, cada 8 12 horas(TorecanBiodramina) Metoclopramida 1 cucharada o comprimido o 1 ampolla i.m o i.v cada 8 horas(Primperan) Diazepan 5 mg 1 comprimido oral cada 8 12 horas. Usar con especial cuidado en ancianos. Trimetazidina:la accin de este frmaco parece tener lugar en la terminacin nerviosa aferente donde previene el dao mediado por el acdo glutmico liberado por la clula ciliada(Idaptan)

Tratamiento

LOS DIURTICOS Y EL SNDROME DE MENIRE

La "hidropsia endolinftica" es el aumento de la presin de los lquidos en los canales del odo interno, y se considera la causa subyacente de la enfermedad de Menire. Se cree que los diurticos actan al reducir el volumen (y por consiguiente

tambin la presin) de estos lquidos.

Derivacin
La mayora de los vrtigos se pueden manejar y solucionar en AP (84%)

Derivacin urgente
Clnica de mareo o vrtigo asociada a una de las siguientes: o Hipotensin aguda o Alteracin del ECG:isquemia,BAV completo,taquiarritmias,QT alargado o Presencia de de signos y/o sntomas neurolgicos acompaantes en las 24 h previas(descartar ACVA)

 Cardiologa: a) enfermedad cardaca y/o anomalas ECG asociadas ORL: a) Vrtigo con hipoacusia b) Vrtigo de etiologa desconocida,recurrente o crnico ,descartados trastornos psiquitricos c) Dudas para el diagnstico diferencial entre vrtigo perifrico y vrtigo central Neurologa: a) Signos y/o sntomas neurolgicos no agudos. b) Vrtigo recurrente (descartada patologa ORL y psiquitrica)

Derivacin ordinaria o preferente

BIBLIOGRAFA
Otolaryngology-Head and Neck Surgery,Vol 139,No 5S4,November 2008 Neurology 2008;70;2067-2074 Vrtigo y trastornos del equilibrio SEORL. 2002

Gua de actuacin en atencin primaria Semfyc

GRACIAS