CNCER INFILTRANTE DE MAMA

Instituto de Maternidad y Ginecologa Nuestra Seora de las Mercedes

Dra. Mara Alejandra Macas

EPIDEMIOLOGA
Enfermedad prevalente. Importante problema de Salud Pblica.

Principal causa de muerte por cncer en mujeres.

Argentina: Mortalidad: 5.400 muertes por ao. Incidencia: 74 casos cada 100.000 mujeres

18.700 casos nuevos por ao

Fuente: SIVER / INC Ministerio de Salud de la Nacin, en base a datos de Globocan y a los registros de mortalidad de la DEIS. MSAL - Argentina, 2012.

FACTORES DE RIESGO

El 75 y el 80% de las pacientes que desarrollan cncer de mama NO refieren antecedentes familiares, la gran mayora son espordicos.

Espordico (75- 80%) Familiar (20-30%) Hereditario (5-10%): mutaciones BRCA-1 y BRCA-2

Tumores asociados a cncer de mama hereditario: ovario, endometrio, colon, prstata, pncreas, melanoma, tiroides, etc.

CANCER DE MAMA HEREDITARIO

Genes de alta susceptibilidad a cncer de mama Transmisin: autosmica dominante con penetrancia variable. Importancia: referirlos con el genetista ofrecer estrategias de seguimiento, quimioprevencin y ciruga profilctica

BRCA1 y BRCA2: genes supresores de tumores que codifican las protenas que intervienen en reparacin del ADN.

MUTACIONES DE GENES SUPRESORES DE TUMORES

BRCA1: Relacionado con cncer ductal de tipo no especifico (75%) y medular (10%). Alto grado histolgico (grado III; 75%) RE negativos (75%) Her2/Neu negativa (95%) La presencia de carcinoma in situ es rara

MUTACIONES DE GENES SUPRESORES DE TUMORES

BRCA2: asociado a cncer ductal de tipo no especfico (75%), medular (<5%), lobular o ductal con caractersticas de lobular ms prevalente que en las mujeres con mutaciones BRCA1 (~10%)

Grado histolgico intermedio (grado II; 45%) a alto (grado III; 45%) RE positivo (75%) Her2/Neu negativa (95%) Presencia conjunta de carcinoma in situ es comn. Asoc a Ca de Mama en el hombre

ANTECEDENTES FAMILIARES

Son relevantes en ambas ramas de la familia (materna y paterna) El grado de parentesco es proporcional al riesgo. A edad mas temprana de aparicin mayor es el riesgo. Antecedentes de riesgo: edad temprana (premenopusico). bilateral o multicntrico. Dos o ms mujeres con cncer de mama en una misma familia. Cncer de mama en ms de una generacin familiar. Individuos con cncer de mama y otro tumor primario (dos tumores primarios en el mismo individuo). Etnia de riesgo (juda askenaz, islandeses, etc.).

NULIPARIDAD O EDAD TARDIA DEL PRIMER EMBARAZO

El embarazo promueve la diferenciacin del epitelio mamario hacindolo menos susceptible a alteraciones en la divisin celular.
El riesgo se reduce: 7% por cada nacimiento Y 4,3% por cada ao de lactancia. Efecto protector: induccin de la diferenciacin del epitelio mamario que hace a la mama menos susceptible a los carcingenos ambientales y tambin por ausencia de ciclos ovulatorios, con sus respectivos efectos hormonales.

TERAPIA HORMONAL DE REEMPLAZO

Evaluar riesgobeneficio.

El riesgo es ms claro a mayor duracin de la misma: >5 aos de Estrgenos incrementa el riesgo un 10% y, si es una terapia combinada, el riesgo se eleva al 30%. Aumenta la densidad de la mama en la mamografa. Difcil diagnosticar una lesin.
En cuanto a los ACO pese a la fuerte evidencia que descarta el aumento de riesgo en poblacin general, sigue siendo un tema sin consenso.

PREVENCIN
PRIMARIA: Informacin, educacin y comunicacin Evitar factores de Riesgo Hbitos de Vida Saludable. SECUNDARIA: Deteccin Temprana. Autoexploracin mamaria Exploracin clnica Mamografa TERCIARIA: rehabilitacin, reconstruccin de mastectomas, integracin social, etc.

HABITOS DE VIDA SALUDABLE

DETECCION TEMPRANA

Reduce la mortalidad por cncer de mama a travs de la reduccin del tamao tumoral al diagnstico.

Autoexamen Mamario Evaluacin Clnica Mamografa

AUTOEXAMEN MAMARIO

>20 aos, mensual, realizarlo es de 7 a 10 das despus del comienzo del ciclo (mamas menos tensas).
El valor real del autoexamen sigue siendo debatido. Su aplicacin no logr beneficios en la mortalidad.

Importancia: concientizacin por parte de la mujer del cuidado de sus mamas.

EVALUACIN CLINICA

Antecedentes de riesgo Examen Mamario: Mujeres <40 y >70 aos cada 2 o 3 aos. Mujeres entre 40 y 70 aos anual.

MAMOGRAFA

Primer y nico test de eleccin para la deteccin temprana de cncer de mama en mujeres asintomticas.
bilateral, CC y OML. Se recomienda utilizar el reporte del Colegio Americano de Radiologa BIRADS (Breast Imaging Report and Database System).

RECOMENDACIONES PARA EL SCREENING DE CA DE MAMA DE LA SOCIEDAD AMERICANA DE ONCOLOGA

RIESGO ESTNDAR

ACTUACIN Autoexploracin
Exploracin fsica Mamografa Actuacin Autoexploracin Exploracin fsica Mamografa

EDAD
> 20 aos 20-39 aos 40 aos

FRECUENCIA Mensual
Cada 3 aos Anual Anual Frecuencia Mensual 1-2 veces/ao Anual

40 aos
ALTO RIESGO* Edad > 20 aos 25-35 aos 25-35 aos

* Pac con hiperplasia atpica, antec de radiacion en torax mutaciones de BRCA 1 y 2. Fuente: American Cancer Society

SIGNOS Y SINTOMAS
TUMOR

Motivo de consulta mas frecuente.

Ubicacin ms frec: cuadrantes sup-ext (CSE).

Caractersticas: Tamao (clnica y/o imagenolgica). Relacin tamao palpacin mayor que la lesin mamogrfica Movilidad Bordes Consistencia

SIGNOS Y SINTOMAS

RETRACCION DE PIEL: Fuerte indicador de malignidad. Espontnea o Provocada Su presencia NO implica invasin de la misma, por lo que no modifica el T ni el estadio, pero s puede requerir la realizacin de estudios complementarios para descartarla (punch de piel). RETRACCION DE PEZON: Acompaa a otras patologas centrales benignas. En el cncer de mama es un signo muy tardo.

SIGNOS Y SINTOMAS

RETRACCION DE LA GLANDULA: responsable de la prdida de simetra en forma y volumen.

COMPROMISO DE APONEUROSIS PECTORAL MAYOR: se evidencia con las maniobras de contraccin de este msculo, o cuando el tumor se encuentra fijo a planos profundos y puede ser corroborado en las imgenes mamogrficas.

SIGNOS Y SINTOMAS
DERRAME POR PEZN Es infrecuente. Tiene valor si es HEMTICO, UNILATERAL y UNPORO. Debe explorarse con la presin unidigital en forma radiada sobre la areola, para determinar selectivamente el o los conductos responsables del derrame.

LESIN DEL PEZN Debe investigarse Enfermedad de Paget.

SIGNOS Y SINTOMAS

DOLOR Signo tardo, presente en el 5% de las pacientes como sntoma inicial. Nunca es cclico premenstrual. SIGNOS AXILARES Las adenopatas metastsicas son inicialmente mviles y de difcil diferenciacin de las lipomatosas o inflamatorias. Cuando la infiltracin tumoral supera la cpsula del ganglio e invade estructuras vecinas, puede palparse un conglomerado ganglionar.

SIGNOS Y SINTOMAS

SIGNOS SUPRACLAVICULARES Las fosas supraclaviculares no presentan normalmente adenopatas palpables. El solo hecho de palpar un ganglio en esta localizacin debe ser considerado patolgico. SIGNOS EN GANGLIOS DE LA CADENA MAMARIA INTERNA Las metstasis en esta localizacin son clnicamente evidenciables en forma tarda. Se reconocen como una infiltracin difusa de los tejidos blandos paraesternales, con sobreelevacin y eritema de la piel que ocupa ms de un espacio intercostal.

SIGNOS Y SINTOMAS

SIGNOS TARDOS (expresan lesin localmente avanzada) Retraccin fija del pezn. Edema de piel. Infiltracin de piel. Ulceracin. Ndulos satlites. Piel de naranja: secundaria al bloqueo de los capilares drmicos y subdrmicos por clulas tumorales, lo que genera edema alrededor de los poros pilosos y sebceos. Su presencia implica invasin de piel.

ANATOMA PATOLGICA
CLASIFICACIN DE LOS TUMORES DE MAMA
I. LESIONES BENIGNAS - Alteraciones fibroqusticas - Tumores estromales (fibroadenoma) - Tumores epiteliales (papilomas) - Lesiones esclerosantes - Enfermedad proliferativa II. CARCINOMA DE MAMA - Carcinoma in situ: Ductal Lobulillar - Carcinoma infiltrante: Carcinoma ductal infiltrante convencional Carcinoma lobulillar infiltrante Carcinoma medular Carcinoma coloide mucinoso Carcinoma tubular Carcinoma papilar infiltrante

III. TUMORES BIFSICOS - Tumor Phyllodes - Sarcoma del estroma periductal - Carcinosarcoma
IV. TUMORES ESTROMALES - Angiosarcoma - Lingangiosarcoma - Sarcomas estromales V. TUMORES INFRECUENTES - Adenomiolipoma - Adenoma pleomrfico - Carcinoma adenoide qustico - Carcinoma muco-epidermoide VI. TUMORES NO INTRNSECOS - Linfomas - Tumores metstasis

CARCINOMA DUCTAL INFILTRANTE

Forma mas frecuente de Ca de Mama (75%) Macroscopa: consistencia firme, bordes estrellados o bien

delimitados, blanquecino-grisceos, estriaciones blanco amarillentas (conductos de los cuales se origino el CA).
Microscopia: nidos o cordones con grado variable de

diferenciacion tubular separados por cantidad variable de estroma.

Bibliografia inglesa: NOS Ca infiltrante de tipo no especial

CARCINOMA LOBULILLAR INFILTRANTE

Macroscopia: nodulos consistencia firme, blanco grisaceo,

mal delimitados.
Microscopia: Cls. aisladas "en fila india" que infiltran el

estroma fibroso. Nucleos redondeados y uniformes que rellena y distiende los lobulillos.
Ms frecuente en pre-menopusicas Bilateral, Multicntrico Da Mtts con mas fcia. en TD y ovario

CARCINOMA MEDULAR
Frecuente en mujeres ms jvenes (1-5%)

multicntricos (10%) bilaterales (3-18%), Asoc a

mutacin del BRCA-1

Mejor Pronstico Macroscopa: bordes definidos. Necrosis central.

Microscopa: cel grandes indiferenciadas, gruesos cordones o lobulos separados por tabiques de estroma.

CARCINOMA COLOIDE MUCINOSO

Afecta a mujeres mayores (1-5%)

Mejor pronstico
Macroscopa: blando, gelatinoso, bien

delimitado, abundante produccin de moco.

Microscopa: cel en anillo de sello. islotes

de 10 a 20 cel inmersas en lagos de mucina extracelular.

ENFERMEDAD DE PAGET
Neoplasia que representa menos del 1% de los

carcinomas mamarios. Edad: 50-60 aos A menudo asociada al CDIS. Clnica: erupcin eczematosa del complejo teloareolar. Afectan inicialmente a la areola y luego al pezn. El avance de la Enf. de Paget es centrfugo; el del eczema, centrpeto. Las costras del pezn se remueven fcilmente, dejan superficie desepitelizada o sangrante. Diagnstico: biopsia en cua de la lesin.

TUMOR PHYLLODES

Tumor infrecuente, exclusivo de la mama. Edad ms frecuente: cuarta dcada.

Clasificacin histolgica : Benignos, Borderline, Malignos La transformacin maligna se presenta en un 20% de los casos.

Diagnostico: a) tumores pequeos: clnica de fibroadenoma ecografa : ndulos slidos con quistes. b) tumores grandes: voluminosos, piel conservada con dilataciones venosas.

TUMOR PHYLLODES
Tratamiento: Es siempre quirrgico

Reseccin con margen de seguridad : Tumores pequeos o de mediano tamao.

Mastectomia simple : tumores grandes, compromete la piel, recidiva, transformacin sarcomatosa. Mrgenes quirrgicos histolgicamente insuficientes: -Benignos : control o reoperacin; -Borderline: reoperacin -Maligno : mastectoma simple o conservadora si rene criterios.

DISEMINACIN

DIRECTA:

Etapa inicial: Estroma y tejido adiposo Etapa avanzada: Piel: retraccin de piel, piel de naranja, necrosis, ulceracin. Musc. Pectorales: glndula fija.

DISEMINACION

DISEMINACIN LINFTICA:

Pequeos focos perforcin capsula e infiltracin tejido periglandular. Gl. Axilares: nivel inferiormediosuperior hasta vertice axilar En etapas avanzadas: gl supra e infraclaviculares

DISEMINACIN

DISEMINACION HEMATICA:

Hueso (50%) Pulmn y pleura (35%) Higado (30%) SNC (6%).

DIAGNSTICO
1) INTERROGATORIO: FUM, Antec. fliares, antec. personales (menarca, anovulatorios, posibilidad de embarazo en curso, etc.), detallar enf. mamarias previas, etc. 2) EXAMEN FSICO: En especial dirigido al examen mamario (inspeccin y palpacin), axilar y supraclavicular. 3) EXMENES COMPLEMENTARIOS: "TRPODE DX": Examen Clnico, Mamografa y Anatomopatolgico. Otros estudios: ecografa, centellograma, RMN.

"EL DIAGNSTICO DEFINITIVO DE CNCER ES HISTOLGICO (BIOPSIAS) Y SE REALIZA POR DIVERSOS PROCEDIMIENTOS"

TIPOS DE BIOPSIA

Procedimientos por puncin

Puncin aspiracin con aguja fina (PAAF) (citologa). Punciones percutneas, ya sea con pistola o por vaco (histologa).

Biopsias quirrgicas

Biopsia incisional (mama - piel). Biopsia escisional.

Tumorectoma. Cuadrantectoma. Biopsia radioquirrgica.

Mastectoma.

Ganglios linfticos axilares.

Ganglio centinela. Linfadenectoma.

ESTUDIO DE EXTENSIN
Laboratorio : Hemograma, urea, glucemia, hepatograma incluyendo GGT, LDH . Rx de torax Centellograma seo : -en estadios I y II sintomticos o con fosfatasa alcalina elevada -en estadios III y IV asintomticos Ecografa heptica Ca 15-3: Se emplea solo en seguimiento. Informe patolgico del estado axilar ( pTNM).

CLASIFICACIN TNM. ESTADIFICACIN

TUMOR PRIMARIO (T)
Tx T0 Tis Tis (CDIS) No determinado Sin evidencia de tumor primario (no palpable) Carcinoma in situ Carcinoma ductal in situ

Tis (CLIS)
Tis (Paget) T1 T1mic T1a T1b T1c T2 T3 T4 T4a T4b T4c T4d

Carcinoma lobulillar in situ

Enfermedad de Paget del pezn no asociada a masa tumoral Tumor < 2 cm en su dimetro mayor Microinvasin de 0,1 cm en su dimetro mayor Tumor > 0,1 cm, pero no > 0,5 cm en su dimetro mayor Tumor > 0,5 cm, pero no > 1,0 cm en su dimetro mayor Tumor > 1,0 cm, pero no > 2,0 cm en su dimetro mayor Tumor > 2 cm, pero no > 5 cm en su dimetro mayor Tumor > 5 cm en su dimetro mayor Tumor de cualquier tamao con: Extensin a pared torcica, no incluye msculo pectoral Edema (incluida "piel de naranja") ulceracin de piel de mama lesiones satlites confinadas a la misma mama T4a + T4b Carcinoma inflamatorio

CLASIFICACIN TNM. ESTADIFICACIN

GANGLIOS LINFTICOS REGIONALES (N)
N0 N1 N2 N2a N2b N3 Ausencia de metstasis en ganglios linfticos regionales Metstasis axilares homolaterales mviles palpables Metstasis a ganglios axilares homolaterales fijas o en conglomerado. Mtts. en cadena mamaria interna clnicamente aparente con ausencia de mtts. axilares homolaterales Metstasis axilares fijas entre ellas o a otras estructuras o conglomerados Metstasis clnicamente aparentes a la cadena mamaria interna en ausencia de metstasis axilares Metstasis a ganglios infraclaviculares homolaterales con o sin compromiso axilar o mtts. a cadena mamaria interna en presencia de mtts. axilares clnicamente evidentes o mtts. a ganglios supraclaviculares homolaterales con o sin afeccin axilar o de la cadena mamaria interna Metstasis a ganglios infraclaviculares homolaterales Metstasis a ganglios de la cadena mamaria interna y axilares Metstasis a ganglios supraclaviculares homolaterales

N3a N3b N3c

METSTASIS A DISTANCIA (M)

Mx M0 M1 No pueden ser evaluadas No hay metstasis a distancia Metstasis a distancia

CLASIFICACIN TNM. ESTADIFICACIN

ESTADIO
O I II A Ca intaductal in situ, lobulillar in situ, Enf. De Paget Tumor de 2 cm o menos en su dimetro mayor sin compromiso ganglionar ni mtts a distancia. T No evidente con compromiso de ganglios linfticos homolaterales mviles. T 2 cm con compromiso de ganglios linfticos homolaterales mviles T > 2 cm y 5 cm sin compromiso ganglionar ni mtts T > 2 cm y 5 cm con compromiso de ganglios linfticos homolaterales mviles. T no evidente T 2 cm, T > 2 cm y 5 cm, T > 5 cm con mtts en ganglios axilares homolaterales fijos entre s a otras estructuras mtts en ganglios mamarios internos clnicamente evidentes sin mtts en ganglios axilares. T de cualquier tamao con extensin a pared torcica a piel sin compromiso linftico, con compromiso de linfticos axilares homolaterales mviles, linfticos axilares homolaterales fijos, cadena mamaria interna clnicamente evidentes sin evidencia de compromiso de linfticos axilares homolaterales positivos. Cualquier T con mtts en linfticos axilares y de mamaria interna clnicamente evidentes, compromiso de ganglios supraclaviculares Metstasis a distancia

II B III A

III B

III C IV

FACTORES PRONSTICOS
1. FACTORES CLNICOS: Edad

< 35 aos ms agresivo. RH(-). Invasion ganglionar. > tasa recadas.

Menopausia: fcia. RH (+) menos agresivo HTP

FACTORES PRONSTICOS
2. FACTORES ANATOMOPATOLOGICOS:
Tipo Histologico: Mejor Pronostico: Medular, Tubular, Adenoquistico, Mucinoso.

Tamao tumoral: Tamao AP <1 cm mejor pronostico

Grado tumoral: Evalua grado de diferenciacion, grado nuclear, indice mitotico. Estado de la axila: (Factor mas importante para conducta y pronostico) MTS micro o macro, invasin de capsula, cantidad de ganglios comprometidos.

FACTORES PRONOSTICOS
3. FACTORES HISTOMOLECULARES

Predicen el comportamiento biolgico y respuesta a tratamiento.

Receptores Hormonales Oncogen Her-2 neu Ki 67

RECEPTORES HORMONALES

Receptores de Estrgeno y Progesterona Ausencia: indica mal pronstico Presencia: predice buena respuesta a terapia endocrina.

ONCOGEN HER 2 NEU

Codifica una protena de superficie. Crecimiento y proliferacin celular. Las clulas cancerosas poseen mltiples copias de dicho gen (amplificacin gentica) lo que se traduce en una sobre-expresin de la protena HER-2/neu. 20-30% de los CA de mama sobre-expresan esta protena. Los tumores que presentan la sobre-expresin son: ms agresivos crecimiento ms rpido > recurrencia post-tratamiento mal pronstico.

Ki 67

Antgeno nuclear que se expresa en las clulas que entran al ciclo celular proporcionando una medida directa de la fraccin de crecimiento del tejido. Deteccin mediante tcnicas inmunohistoqumicas
Cuantas ms clulas positivas hay, mayor es la velocidad con que se dividen. Importancia: permite diferenciar Luminal A de Luminal B Her2-

CLASIFICACIN MOLECULAR

Pruebas genticas e inmunohistoqumica Diferente historia natural y respuesta a tratamiento local y sistmico.

LUMINAL A LUMINAL B (HER2 y HER 2 +) HER 2 + NO LUMINAL BASAL LIKE

CLASIFICACIN MOLECULAR
LUMINAL A: RE + y/o RP+ HER2Ki bajo (<14%) LUMINAL B: HER2 : RE+ y/o RP+ HER2 Ki-67 alto HER 2 +: RE+ y/o RP+ Ki-67 ausente HER2 sobre expresin o amplificacin HER 2+ NO LUMINAL: HER2 sobreexpresin o amplificacin RE- y RP-

BASAL LIKE:

Triple Negativo RE- RP- HER-

TRATAMIENTO
CONTROL LOCAL DE LA ENFERMEDAD:

Ciruga
Radioterapia
Equipo multidisciplinario: mastologa, ginecologa, ciruga, imgenes, radioterapia, oncologa, anatoma patolgica, ciruga plstica.

CONTROL SISTEMICO

Hormonoterapia
Quimioterapia

Terapia molecular

TRATAMIENTO QUIRRGICO
Ciruga conservadora

Mastectoma
Linfadenectoma axilar Ganglio Centinela

CIRUGA CONSERVADORA
TUMORECTOMIA:

Extirpacin del tumor de la mama junto con un margen de tejido sano alrededor del mismo.

CUADRANTECTOMIA:

Extirpacin del cuadrante que ocupa la lesin.

CIRUGA CONSERVADORA
Criterios de Inclusin
Estadios 0, I, II Estadios III con neodyuvancia Relacin vol. mamario/vol. tumoral adecuado Mrgenes Qx histolgicamente (-) en la Bx Posibilidad de estricto control (relativo) Mama favorable para seguimiento clnico y Mx

(relativo)

CIRUGA CONSERVADORA
Criterios de Exclusin (NCCN 1/2003):

a) Absolutas:
RTP previa de la mama de la pared torcica Multicentricidad Presencia de microcalcificaciones difusas de

caractersticas atpicas 1 y 2 trimestre de embarazo Retumorectoma con mrgenes (+) extensos Enfermedad de Paget con tumor perifrico

CIRUGA CONSERVADORA
Criterios de Exclusin (NCCN 1/2003):

b) Relativas:
Enf. multifocal que requiere 2 incisiones Qx Enf. Tej. conectivo (especialmente esclerodermia) Tumor > 5 cm

MASTECTOMA
MASTECTOMIA SIMPLE
Escisin de la glndula mamaria con la piel que la

recubre y el CAP Incisin transversa de Stewart Se extirpa la aponeurosis del pectoral mayor

MASTECTOMA
MASTECTOMIA RADICAL O Halsted: Mastectoma Extirpacin de ambos msculos pectorales Linfadenectoma axilar Ha quedado obsoleta y ya no se utiliza

MASTECTOMA
MASTECTOMIA RADICAL MODIFICADA
Exresis de glnd. mamaria + tej. linfograso axilar Se respeta el msc. pectoral mayor.

Abordaje de la axila despus de liberar la

glndula de la pared torcica

LINFADENECTOMA AXILAR
Extirpacin del tej. linfograso de la axila La diseccin debe respetar:
Ramas nerviosas de msc. Pectorales Ramas nerviosas de msc. Serrato (N. torcico largo de

Bell) lesin: "escpula alada" Paquete vsculo-nervioso del dorsal ancho (N. tracodorsal) lesin menos invalidante

(*) Lesin del plexo braquial infrecuente; por posicin de la paciente en la mesa de quirfano.

LINFADENECTOMA AXILAR
Papel Dx: presencia y N de N (+) Papel Teraputico: muy discutible, especialm. en N (-) Importancia de la Tcnica del Ganglio Centinela

Complicaciones:
Linfedema del brazo (25%) Dolor post-Qx (50%) Limitacin de la movilidad del hombro (40%)

GANGLIO CENTINELA
El o los ganglios del territorio linftico al que drena inicialmente el

tumor primario y el cual tiene mayor probabilidad de albergar MTS.

Constituye una muestra pequea y representativa.

GC (-) No VAX. Menor morbilidad

GC (+) VAX

GANGLIO CENTINELA

Ganglios que deben ser extirpados:

Gl. Teido de azul Emision radioactiva 2 a 3 veces mayor que la basal (99mTc) Gl no teido con conducto aferente teido Gl que se palpe durante la cirugia

GANGLIO CENTINELA

Indicaciones:

T1-2 N0 M0 (Tumor <5 cm) Algunos expertos Tumor <3 cm

Contraindicaciones:

N1 Embarazo Antec. Anafilaxia Cirugia axilar previa RT previa Multicentricidad

Relativas

GANGLIO CENTINELA

Tecnica Quirurgica

Colorantes: Azul patente o Azul Isosulfan Dosis: 3-5 cc, Concentracin: 1 al 3 %. Sitios de inyeccin: peritumoral o subareolar. Tiempo de inyeccin: 8 a 15 min. antes de la ciruga axilar

GANGLIO CENTINELA:

SITUACIONES ESPECIALES

Carcinoma in Situ: cuando exista sospecha de microinvasin, lesiones >3 cm o que sea palpable o cuando se va a realizar una mastectoma.
Mastectoma profilctica por cncer familiar: Se recomienda la realizacin de BGC.

Neoadyuvancia: Solo se podra realizar dentro de protocolos de investigacin y antes de realizar el tratamiento de neoadyuvancia
Lesiones no palpables: En lesiones con histologa confirmada de malignidad o ante lesiones altamente sugestivas de malignidad (BIRADS 5).

ST. GALLEN 2011

AXILA CLNICAMENTE (-): GC Y VAX
No est indicado completar VAx cuando el GC muestra:
- Cls. tumorales en el seno marginal y en el cuerpo del

ganglio

- Micrometstasis < 0,2 mm en 1 solo GC, en Cx

conservadora conservadora

- Metstasis de 0,2 mm a 2 mm en 1 solo GC, en Cx

ST. GALLEN 2011

AXILA CLNICAMENTE (-): GC Y VAX
Si est indicado completar VAx cuando:
- Se realiza Mastectomia - No recibira RT - 2 o mas GC + - Recibio Neoadyuvancia

RADIOTERAPIA (RTP)
- Objetivo: reducir el riesgo de recidiva local y contribuir a aumentar las posibilidades de

curacin.

- Deben irradiarse:
-

todas las pacientes con tratamiento conservador Post mastectoma:

- Tumores >5 cm
- >4 ganglios comprometidos - Compromiso piel o pectoral.

- Radiac. Ionizantes radicales libres roturas en enlaces en molculas biolgicas (+

sensible: DNA)
- Contraindicado en colagenopatas por toxicidad cutnea. - No simultneo con QT ya que exacerban la toxicidad a nivel cutneo.

RADIOTERAPIA (RTP)
Post-ciruga Conservadora:
Inicio: Pacientes sin QTP 6 sem post-ciruga

Pacientes con QMT 16 sem post-ciruga

Reduce la tasa de recidivas locales Irradiacion en todo el volumen mamario El Boost o sobredosis en el lecho de la tumorectoma

RADIOTERAPIA (RTP)
Post-mastectomas:
Por riesgo de recurrencia Segn recomendaciones del metaanlisis del Early Breast

Cancer Trialists' Collaborative Group (EBCTCG 2000):

4 ganglios axilares (+)
T > 5 cm Invasin de la fascia pectoral piel

TRATAMIENTO SISTEMICO

Objetivo: reducir el riesgo de recada a distancia que se produce a partir del crecimiento de micrometstasis diseminadas antes del diagnstico.

Quimioterapia Hormonoterapia Terapia Molecular.

TRATAMIENTO SUBTIPO MOLECULAR

Subtipo
Luminal A
Luminal B HER2 Luminal B HER2 + HER2 + no luminal Triple Negativo

Tratamiento
Hormonal
Hormonal + QT Hormonal + QT + Anti HER2 QT + Anti HER2 QT

QUIMIOTERAPIA (QTP)
Frmacos que impiden la reproduccin de las clulas cancerosas
Tratamiento adyuvante : luego del tratamiento del tumor

primario. Conseguir erradicacin completa de la enf. residual las posibles micro-mtts

Tratamiento neoadyuvante : previo al tratamiento

quirrgico y/o radiante del tumor primario. Reducir masa irresecable hasta nivel fcilmente operable.

CRITERIOS PARA INCLUIR QT

Alto grado histolgico Ki 67 Alto Receptores Hormonales bajos HER2 + Triple Negativo

QT SEGUN SUBTIPO MOLECULAR

Luminal A: menos respondedor a QT Luminal B: Antraciclinas + Taxanos Her 2+: Antraciclinas + Taxanos

Triple Negativo: Antraciclinas + Taxanos + ciclofosfamida

QUIMIOTERAPIA (QTP)
La poli-QTP es superior a la mono-QTP.
N ciclos: alrededor de 6 para CMF 4 para FAC AC. Debe comenzarse dentro del mes de realizada la ciruga. Se puede utilizar con RTP siempre que no se utilicen

taxanos (toxicidad cardaca y pulmonar).

cada 21 das de consolidacin)

Se deben respetar estrictamente tiempo y dosis (6 ciclos

QUIMIOTERAPIA (QTP)
Mecanismos de accin:
Inhibicin de la sntesis alteracin de protenas y

cidos nucleicos muerte celular aguda y por necrosis

mecanismo de apoptosis en las clulas neoplsicas

Algunos frmacos estmulo gentico inicio del

QUIMIOTERAPIA (QTP)
Evaluacin de la respuesta:

(*) Criterios de la UICC (Union for International Cancer Control):

Remisin Completa (RC) completa desaparicin de los

signos clnicos de la enfermedad

Remisin Parcial (RP) reduccin del 50% en las

lesiones medibles durante un mes

Enfermedad Estable (EE) si el tumor que estamos

tratando no experimenta variacin

Enfermedad progresiva (EP) si contina creciendo

HORMONOTERAPIA
Tumores que expresan receptores hormonales: RE Y

RP
Tipos:
Antiestrgenos

Inhibidores de la Aromatasa
Supresion Funcin Ovarica

HORMONOTERAPIA
PREMENOPAUSIA
Tamoxifeno solo SFO + Tamoxifeno Si Tamoxifeno esta contraindicado SFO solo o asoc a IA

POSTMENOPAUSIA No hay consenso si todas deberan recibir un IA Es mas aceptado que reciban IA ante N (+) Duracin 5 aos Se puede considerar sustituir por Tamoxifeno en pacientes con intolerancia a IA.

HORMONOTERAPIA (HTP)
Antiestrgenos:
a) Moduladores Selectivos del Receptor de E (SERM):

Tamoxifeno, Raloxifeno

b) Antiestrgenos puros (Fulvestrant)

HORMONOTERAPIA (HTP)
TAMOXIFENO
20 mg/da, hasta una duracin mxima de 5 aos

Antagonista del E2 en glndula mamaria y agonista en

endometrio y matriz sea

HORMONOTERAPIA (HTP)
TAMOXIFENO
Beneficios: - Respuesta del 75% en pacientes con RE y RP (+) - riesgo de recurrencia en 25% - mortalidad 17% - Ca contralateral en 50% Efectos secundarios: - Cncer de endometrio - Fenmenos tromboemblicos - Sofocos - Nuseas

HORMONOTERAPIA (HTP)
INHIBIDORES DE LA AROMATASA
Anastrozol, letrozol y exemestano

Eficaces con Tamoxifeno en pac. post-menopusicas

con tumores con RE/RP (+) en estadios precoces

Mecanismo de accin: - Supresin funcin ovrica en pacientes pre-menopusicas

- Bloqueo selectivo de la conversin de A suprarrenales en E

en las pacientes post-menopusicas.

HORMONOTERAPIA (HTP)
SUPRESIN DE LA FUNCIN OVARICA
Se emplea agonistas de la LH-RH Mejora la evolucin de las pacientes < 50 aos ( riesgo

de recada 25%; y de muerte 24%)

Mecanismo de accin: retroalimentacin (-) generada por el estmulo continuo de los factores de estimulacin; cuyo resultado final es el cese de la funcin ovrica Goserelin: Zoladex 3,6 mg, va SC c/28 das

INMUNOTERAPIA (ITP)
Administracin de inmunomoduladores inespecficos

especficos que actan sobre las clulas tumorales

Especfico Ac monoclonales anti-HER-2/neu

(Trastuzumab)

INMUNOTERAPIA (ITP)
TRASTUZUMAB (Herceptin):
Ac monoclonal humanizado dirigido al receptor del

complejo de membrana HER-2 (en las cls. tumorales que lo sobreexpresan).

Bloquea crecimiento tumoral Duracin: 1 ao

Muchas

Gracias