ANTICONA CARRANZA, JOS BENITES GASTAADU, ANNA

DEFINICION:
Sndrome clnico caracterizado por la presencia de los signos sistmicos de infeccin acompaados de bacteriemia durante el primer mes de vida.

Sepsis Precoz.

Se presenta en los primeros 5 7 das de vida(<1semana de vida). Su origen es una infeccin ascendente a travs del canal del parto(VIA INTRAPARTO). o Transplacentario (va ruta hematgena) o Ruptura de membranas o Flora vaginal o patgenos que ascienden al lquido amnitico y feto. o Aspiracin de lquido amnitico infectado

Enfermedad de inicio sbito y curso fulminante Afecta mltiples sistemas dando principalmente: Sntomas respiratorios.

Sepsis tardo no nosocomial:

Se presenta desde los 5 das de vida. Mas frecuente 1ra semana de vida. En este caso el germen primero coloniza al nio y luego se disemina. Suele ser mas insidiosa y menos fulminante.

No suele estar relacionada con complicaciones obsttricas tempranas.

Por lo general tienen meningitis + septicemia. Transmisin horizontal: bacterias adquiridas despus del nacimiento desde el tracto genital materno, por contacto humano, equipo contaminado.

Sepsis nosocomial

Son aquellas que aparecen en el mbito hospitalario.

Debilitamiento del RN (defensas inmunes inmaduras) que son menos eficientes para localizar y eliminar la invasin bacteriana. Flora en el medio ambiente de UCIN.
Monitoreo invasor y otras tcnicas de la UCIN.

Microorganismos
Sepsis inicio temprano :

Sepsis inicio tardo o nosocmica:

Estreptococos grupo B (mas frecuentes). Prueba prenatal de colonizacin (35 - 37 sem) y profilaxis Entericos GRAM (-): E. coli (RN bajo peso al nacer) Listeria monocytogenes. Staphylococcus. Anaerobios. Haemophilus influenzae.

Staphylococcus epidermidis. Bacilos GRAM (-): Pseudomona, klebsiella, Serratia y Proteus. S. aureus Hongos.

Factores de riesgo

Prematuridad y bajo peso al nacer.(precoz y tardia) Ruptura de membranas (>18h)

Fiebre materna (> 38 C) o infeccin periparto:

Corioamnionitis ITU en 3trimestre de embarazo

Colonizacin vaginal por estreptococos del grupo B.

Hijo previo con afeccion de sepsis precoz

Reanimacin al nacer: RN con sufrimiento fetal, parto traumtico o depresin grave al nacimiento que necesitan entubacin y reanimacin. Gestacin mltiple.

Factores de riesgo

Procedimientos invasivos: cateterizacin, intubacin endotraqueal, nutricin parenteral soporte respiratorio o metablico. RN con galactosemia (predisposicin a la sepsis por E. coli), defectos inmunes. Tratamiento con hierro: el hierro agregado al suero in vitro aumenta la proliferacin de muchos microorganismos. Otros:
o o o

sexo masculino alimentacin con bibern bajo estatus socioeconmico

Presentacin clnica
Los signos y sntomas clnicos son inespecficos y el diagnostico diferencial es amplio. a.Generales: Fiebre, Hipotermia , no se ve bien, pobre

alimentacin , edema
b.Sistema Gastrointestinal: Distensin abdominal Vmitos diarrea, hepatomegalia. c.Sistema respiratorio: Apnea, disnea, taquipnea, retracciones, aleteo nasal, quejido y cianosis.

Presentacin clnica
d. Sistema renal: Oliguria. e.Sistema Cardiovascular: Palidez, piel marmrea, piel fra. Taquicardia, hipotensin, bradicardia. f.Sistema Nervioso Central: Irritabilidad, letargia ,tremores,

convulsiones, hiporreflexia, hipotona, reflejo de moro anormal, respiraciones irregulares, fontanela llena, llanto agudo. g.Sistema hematolgico: Ictericia, Esplenomegalia, palidez,

petequias, prpura, hemorragias.

Diagnstico
ESTUDIOS DE LABORATORIO:

Cultivos Sangre y otros lquidos corporales estriles. (neonatos < 24 hrs no se requiere de muestra estril de orina dado que infecciones urinarias es raro en este grupo). Cultivos bacterianos positivos confirman sepsis. Hemocultivos automatizados identifican hasta 94% de todos los microorganismos despus de 48 hrs de incubacin. Los resultados pueden variar: ATB administrados a madre antes del nacimiento, muestra con pequeo volumen (Muestra optima: 1- 2 ml)

Diagnstico

Tincin GRAM para lquidos corporales

Hemograma:
o

Recuento diferencial de leucocitos:

Valores La

aislados son muy inespecficos.

relacin entre neutrofilos cayados y segmentados > 0,3 y entre neutrofilos cayado y polimorfonucleares > 0,1 tienen buen valor predictivo.
trastornos que alteran recuentos de neutrofilos: HTA y fiebre materna, asfixia neonatal, Sd. Aspiracin de meconio.

Otros

Diagnstico
Recuento de plaquetas: Un recuento disminuido es un signo tardo y muy inespecfico.(Trombocitopenia < 80,000 / mm3.) Reactantes de fase aguda: Abarca componentes del complemento, protenas de la coagulacin, inh de la proteasas, prot. C reactiva entre otros que elevan su concentracin en el suero en respuesta a la inflamacin (infeccin, traumatismo u otros procesos de destruccin celular).
o

Diagnstico
o

Protena C reactiva:

Aumenta mas en presencia de inflamacin causada por infeccin o lesin tisular. Secrecin inicia: 4-6 h despus del estimulo inflamatorio. Alcanza Pico: 36-48 hrs. Un valor normal no puede descartar infeccin porque la muestra pudo ser tomada antes de la elevacin, por lo tanto estn indicadas las determinaciones seriadas. Se ha visto elevacin en neonatos no infectados: hipoxia fetal, sndrome disneico, aspiracin de meconio, luego de traumatismo o ciruga.

Diagnstico
o

Citocinas IL-6, IL-8 y TNF:

Se producen sobretodo en monocitos y macrfagos activados, son mediadores principales de la respuesta sistmica a la infeccin. En algunos estudios se muestra: uso IL-8 y PCR disminuye la indicacin de un tto innecesario. Aumenta marcadamente con la septicemia. No es til en septicemia temprana porque suele aumentar en las primeras 48 horas de vida.

Procalcitonina:

Diagnstico
o

Antgenos de superficie de neutrfilos CD11 y CD64:

Marcadores excelentes de infeccin temprana que se correlaciona bien con los valores de PCR, pero que alcanza su pico antes.

Pruebas diversas:

Bilirrubina Glucosa Sodio

Proporcionan la situacin clnica

Diagnstico

Estudio por imgenes: o Radiografa de trax o Imgenes de tracto urinario o Examen de placenta y membranas fetales, puede poner en evidencia corioamnionitis.

TRATAMIENTO

Profilaxis contra EGB:

Evaluar a las mujeres con 35-37 semanas de gestacin en busca de colonizacin vaginal y rectal por EGB Quimioprofilaxis a mujeres embarazadas identificadas como portadoras de EGB en el momento del parto Mujeres que previamente han dado a luz un neonato con enfermedad por EGB invasiva deben recibir quimioprofilaxis intraparto. Mujeres con EGB aislado en orina durante embarazo.

TRATAMIENTO

Profilaxis contra EGB:

ATB de eleccin:

Penicilina G: 5 millones UI + 2,5 millones UI c/4h EV Ampicilina: 2 g + 1 g c/4h EV

En caso de alergia a penicilina con riesgo de anafilaxis:

Clindamicina: 900mg c/8h EV Eritromicina: 500 mg c/6h EV Vancomicina: 1 g c/12h EV (si es resistente a anteriores)

En caso de alergia a penicilina sin riesgo de anafilaxis

Cefazolina: 2 g + 1 g c/8h EV

TRATAMIENTO

Tratamiento inicial:
Suele iniciarse antes de identificar un agente causal definitivo. Consiste: Penicilina (ampicilina) + aminoglucsido (gentamicina) Ampicilina:

RN < 7 das: 50 mg / kg / da EV c/12 horas RN > 7 das 50 mg / kg / da EV c/6 - 8 horas RN > 1 mes: 50 mg / kg / da EV c/6 horas.

Gentamicina (amikacina): 7 a 10 das

RN < 7 das 2.5 mg / kg c/18 a 24 horas RN > 8 das 2.5 mg / kg c/12 horas, RN >1 mes 2.5 mg / kg c/8 horas IM o EV.

TRATAMIENTO

Clindamicina:

RN < 7 das 5 mg / kg c/12 horas RN > 7 das 5 mg / kg c/6 horas RN > 28 das 7.5 mg / kg c/6 horas. RN < 7 das: 50 mg / kg c/24 horas EV o IM RN > 7 das 75 mg / kg c/24 horas RN > 1 mes 50 - 75 mg / kg c/24 horas EV. RN > 7 das 25 mg / kg c/8-12 horas RN > 28 das 15 -25 mg / kg c/6 horas, EV.

Ceftriaxona:

Imipenem/cilastatina:

Fluconazol

RN < 2 sem de edad: 312 mg/kg c/72 horas RN 24 sem de edad: 312 mg/kg c/48 h (1 dosis en infusin EV, durante 60 minutos).

TRATAMIENTO

Tratamiento inicial:

Sepsis nosocmica:

Debe considerar la flora de la UCIN Iniciar cobertura estafiloccica con vancomicina mas un aminoglucsido (gentamicina o amikacina)

TRATAMIENTO

Continuacin del tratamiento: Se basa en el cultivo, resultados de sensibilidad, cuadro clnico, estudios de laboratorio. Importante controlar efectos txicos de antibiticos y las concentraciones de aminoglucosido y la vancomicina. Cuando se identifica EGB como agente causal, penicilina es el frmaco de eleccin, a menudo se administra un aminoglucsido debido a la sinergia documentada in vitro.

Complicaciones
Respiratorias:

Asegurar oxigenacin adecuada (AGA) o Iniciar oxigeno terapia o soporte ventilatorio

o

Cardiovasculares:

Evitar shock o Monitorizar ingesta y excrecin de lquidos o Usar expansores de volumen de ser necesario
o

Complicaciones
Hematolgicos:
o

Coagulacin intravascular diseminada:

Plasma fresco congelado (10ml/kg) Vit K Infusin de plaquetas Posible exsanguinotransfusin

SNC:
o

Convulsiones

Metablicas:
o

Hipoglucemia, hiperglucemia, Ac. Metablica

PREGUNTAS

Seale lo correcto con relacin a la sepsis neonatal: (PAG 40. pregunta:179)

A. Haemophylus influenza es el germen mas frecuente

B. El RN se infecto al pasar por el canal del parto

C. En sepsis neonatal tardiala mortalidad es mayor del 50%

D. Debe hacerse puncion lumbar solo cuando se encuentran signos menngeos.

E. La ruptura prolongada de membranas obliga a usar antibiticos.

con relacin a la sepsis neonatal, Seale lo correcto : (PAG 40. pregunta:182)

A. B. C. D. E.

La ruptura prolongada de membranas es un factor predisponente Sus manifestaciones clnicas precoces son muy inespecficas Es mas frecuente en varones Infeccion materna siempre produce infeccin fetal La sepsis neonatal precoz tiene mayor porcentaje de mortalidad.