Fisiopatologa de la Diarrea

Dr. Manuel Alvarez Lobos Departamento de Gastroenterologa Escuela de Medicina Pontificia universidad Catlica de Chile

Fisiopatologa de la diarrea: funciones gastrointestinales bsicas

Absorcin
Secrecin Transporte

Fisiopatologa de la diarrea
Definicin:
Deposicin > 200 gr /24 h (>10g/kg/24h) Deposiciones de consistencia disminuida

Frecuencia
Normalidad: 3 /semana a 3 / da.

Composicin deposicin:
Agua: 60 - 85 % Fibra: 7 -20% Masa bacteriana: 7 - 20 %

Fisiopatologa de la diarrea
Movimiento de agua a travs del epitelio es secundario al movimiento de electrolitos (Na+)
Na+
Na-K ATPasa

H2O

Mantiene el equilibrio electroqumico entre distintos compartimentos.

Fisiopatologa de la diarrea : fisiologa

Segmento Duodeno Colon (ciego) Deposicin
Agua (ml/24h) Na+ K+ Cl(mmol/24h)

8000-10000 1500 100

800 200 3

100 10 8

700 100 2

Fisiopatologa de la diarrea : movimientos del H20 en I. delgado

Comida hipertnica

NaCl ClHCO3-

Fisiopatologa de la diarrea : colon

Epitelio relativamente impermeable

Canal de absorcin de Na+ (activo)

Eficiente mecanismo de absorcin H2O (2)

Mecanismo secretor activo de K+

Cationes divalentes (Mg+2 y Ca+2) estn en altas concentraciones

Fisiopatologa de la diarrea : colon (II)

Capacidad absortiva mxima del colon: 4-5 Lt. Osmolalidad deposiciones recto-anal = osmolalidad plasmtica= 290. Degradacin intestinal de carbohidratos
cidos grasos de cadena corta (ABSORBIBLES) aniones orgnicos (acetato-propionato-butirato) pH

Fisiopatologa de la diarrea: Clasificacin

Alteracin de la absorcin () Osmtica Alteracin de la secrecin () Secretora Alteracin de la motilidad ( o )

Inflamacin de la mucosa intestinal Inflamatoria

Fisiopatologa de la diarrea osmtica

Presencia luminal de sustancias con capacidad osmtica (malabsortivas). Salida de agua hacia el lumen, desde:
intracelular extracelular (intersticio y vascular)

Disminuye la osmolaridad intraluminal. Diluye los iones inorgnicos en el lumen.

Fisiopatologa de la diarrea osmtica

GAP osmtico fecal
290 (osmolalidad fecal) - 2 (Na+ + K+) fecal. Normal < 100 (usualmente es < 50)

Diarreas osmticas el GAP osmtico fecal:

Aumentado > 100

(Na fecal < 60)

Fisiopatologa de la diarrea osmtica clasificacin de solutos osmticos

No absorbido (metabolizable en el colon)
Disacridos cidos grasos cadena corta Retencin de cationes carga osmtica transitoria Absorcin de cidos grasos carga osmtica Absorcin de fluidos.

No absorbible (no metabolizable).

Exgeno o endgeno.

Ayuno : cede la diarrea

Fisiopatologa de la diarrea osmtica: causas

Exgenos
Laxantes (Mg+2, lactulosa, PEG) Anticidos (Mg+2 ) Alimentos (sorbitol, manitol, etc) Medicamentos (colchicina, colestiramina, neomicina)

Endgenos
Enfermedades malabsortivas(congnitas o adquiridas) HIDRATOS DE CARBONO

Fisiopatologa de la diarrea secretora: Mecanismos de secrecin I.

Estmulo secretor al enterocito (secretagogo)
Luminal (enterotoxina) Local Sistmica

AMPc intracelular del enterocito Abertura de canales de cloro Secrecin de H20 hacia el lumen

Inhibicin de la absorcin.

Fisiopatologa de la diarrea secretora: Mecanismos de secrecin.

NaCl Vellosidad
Agonistas de la secrecin

NaCl

CLHCO3-

CL-

AMPc

HCO3Cripta VELLOSIDADES

ENTEROCITO

Fisiopatologa de la diarrea secretora: Mecanismos de secrecin II.

Estmulo a las celulas enterocromafines
Quimiosensibles Mecanosensibles

Secrecin de sustancias neuroendocrinas.

Secrecin

Hormonas
GMPc Ca+2

Abertura de canales de Cl

Clula Enterocromafin

Sistema Nervioso Entrico

Enterocito

Fisiopatologa de la diarrea secretora: GAP osmtico fecal

(Ausencia de sustancias osmticas luminales) (Sin dilucin de iones inorgnicos) 290 - 2 (Na+ + K+) < 50 (Na fecal >90)

No cede con el ayuno *

Fisiopatologa de la diarrea secretora: causas segn mecanismo fisiopatolgico

Mediados por AMP cclico (la mayora)
Enterotoxinas bacterianas cidos orgnicos (OH) Prostaglandinas Medicamentos VIP

Mediado por sustancias neuroendocrinas

Serotonina, glucagn, secretina, CCK, laxantes, etc.

Desconocidos
Adenoma velloso, medicamentos, enf. congnita

Fisiopatologa de la diarrea secretora: causas segn el tipo de agente clnico

Exogenas
Laxantes (fenolftalenas, antraquinonas, etc) Medicamentos (Diurticos, colinrgicos,etc) Toxicos (Arsnico, OH, mariscos, caf, hongos) Toxinas ingeridas (staphylococcus aureus, etc) Alergia intestinal sin inflamacin Enterotoxinas bacterianas (V cholerae, E Coli ) Laxantes endgenos (acidos-hidroxilados) Tumores productores de hormonas Congnitas

Endgenas

Fisiopatologa de la diarrea: inflamatoria

Dao del enterocito e inflamacin asociada de grado variable. Infecciosa es un buen ejemplo Colonizacin y adherencia. Invasin o entrega de citotoxinas.

Respuesta inflamatoria
Clular Humoral Fagoctica

Fisiopatologa de la diarrea inflamatoria

secrecin intestinal motilidad. Dao al epitelio (enterocitos)
Alteracin de la permeabilidad. Dao grave exudacin desde vasos y capilares.

Intestino delgado
Atrofia vellositaria e hiperplasia de las criptas

Colon
Colonocitos atenuados (inmaduros) Criptas regenerativas irregulares e hiperplasticas

Fisiopatologa: diarrea inflamatoria.

Epitelio

EC
Serotonina Prostaglandinas Adenosina Histamina Leucotrienos FAP, perxidos de H. CITOQUINAS

L Propria
Vasos
Clula en dotelial Eosinfilo Submucosa Linfocito

Neurona

Miocito

Fibroblasto

Neutrfilos Clulas cebadas Macrofago

Fisiopatologa de la diarrea: inflamatoria

Menor cantidad de disacaridasas Menor cantidad de proteasas epiteliales. Escasos transportadores acoplados
Azcar-Na+ Aminocidos-Na+

transportadores de absorcin de NaCl. Mantiene la capacidad de secretar Cl- y HCO3 Efectos sistmicos (mediadores inflamatorios).

Fisiopatologa de la diarrea inflamatoria: causas Infecciosas

Invasoras (bacterias, virus, parasitos) Produccin de citotoxinas (bacterias)

inflamatorias (autoinmunes) Txicas Vasculares Idiopticas

Fisiopatologa de la diarrea: Dismotilidad

En toda diarrea por el H2O intraluminal hay motilidad. Evento nico y primario es menos frecuente. Aumento de la motilidad tiempo insuficiente para absorcin. Mecanismos no estn dilucidados
Sistema Nervioso Entrico. Sustancias neurohumorales Simptico Nervioso extrnseco Musculatura lisa intestinal.

Fisiopatologa de la diarrea por dismotilidad Sustancias neuroendocrinas

Oral Caudal

Sustancia P A Colina

>

<

Receptor 5-HT4

VIP NO PACAP

Serotonina

Serotonina Histamina Opioides Colecistoquinina Motilina Somatostatina VIP Sustancia P xido ntrico PACAP

Fisiopatologa de la diarrea por dismotilidad causas

Hipertiroidismo Trastorno digestivo funcional (colon irritable) tipo diarreico. Diabetes mellitus
Carcinoide? Otras disautonomas?