SHOCK

SHOCK
DEFINICION:

Trastorno de la perfusin sistmica que conduce a hipoxia tisular generalizada y disfuncin de rganos. Shock = Hipotensin arterial. Elevada mortalidad, aumentando en un 15% por cada fallo de rgano adicional.

SHOCK: FISIOPATOLOGA

La hipoperfusin inicia una serie de mecanismos compensadores con 3 objetivos: 1. Preservar la perfusin cerebral y coronaria, a expensas de piel, msculo, riones y rea esplcnica. 2. Mantener GC, aumentando FC y contractilidad. 3. Mantener el volumen efectivo intravascular por venoconstriccin. 4

SHOCK - CLASIFICACIN S. CARDIOGNICO: - Mioptico - Mecnico S. OBSTRUCTIVO S. HIPOVOLMICO: Deplecin del volumen intravascular: hemorragias, diarreas, vmitos, grandes quemados, etc. S. DISTRIBUTIVO: Existe prdida del tono vascular perifrico con hipovolemia relativa. El ms comn es el shock sptico, pero tambin: anafilctico, neurognico, por insuficiencia suprarrenal aguda,.... 6

HIPOVOLMICO

CARDIOGNICO

DEPRESIN MIOCRDICA

RVS GC

OBSTRUCTIVO

PAM
PERMEABILIDAD CAPILAR

DISTRIBUTIVO

RVS GC

Perfusin inefectiva Shock

Microtrombosis Aclaramiento txicos Acidosis Mediadores

Lesin celular SDMO

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DIAGNSTICO Valoracin clnica: - Oligoanuria: <0.5 ml/Kg/h, > 2h consecutivas. - Alteracin del estado mental. - Cianosis o palidez perifrica. - Frialdad cutnea. - hTA: TAS<90, TAM<65 descenso TAS>40 mmHg. - FC>90 lxm. - FR>30 rxm. - T>38C < 36C.

. SHOCK HIPOVOLMICO: A) HEMORRAGIAS: 35% O MAYOR

B)

DESHIDRATACIN: PERDIDAS EXTERNAS: GASTROINTESTINAL: VOMITO, DIARREAS RENAL: POLIURIA CUTNEA: SUDORACIN QUEMADURAS* SECUESTRO INTERNO: - TRAUMATISMO - ASCITIS - OBSTRUCCIN INTESTINAL

Shock hemorrgico
Parmetro
Prdida de sangre (mL) Prdida de sangre (%)

I
<750 <15%

II
7501500 1530%

III
15002000 3040%

IV
>2000 >40%

Pulso / min Presin arterial

<100 Normal

>100 Disminuida

>120 Disminuida

>140 Disminuida

Frecuencia respir / min

1420

2030

3040

>35

Gasto urinario (ml/hora) Sntomas SNC

>30 Normal

2030 Ansiedad

515 Confusin

<5 Letargia

Vol = 7% del Peso corporal

VOLEMIA RETORNO

VENOSO LLENADO

VENTRICULAR

VOLUMEN

SISTOLICO GASTO

CARDIACO PRESION

ARTERIAL

PERFUSION

CAPACIDAD DE BOMBEO DEL VENTRICULO IZQUIERDO

VOLUMEN SISTOLICO

VOLUMEN SISTOLICO

GASTO CARDIACO

VOL Y PRESION EN AURICULA

PRESION ARTERIAL

PRESION PULMONAR

PERFUSION TISULAR

PERFUSION CARDIACA

PHc PULMONAR

B. SHOCK ANAFILCTICO: REACCIN AG-AC: REACCIN ALERGICA, HIPERSENSIBILIDAD INMEDIATA A UN AG (FARMACOS, MEDIO DE CONTRASTE, SANGRE, PICADURA DE INSECTOS) PARA EL CUAL ESTA SENSIBILIZADO. ESTE SHOCK CURSA CON : - VASODILATACION MASIVA - AUMENTO PERMEABILIDAD CAPILAR PRODUCIDO POR SUSTANCIAS VASOACTIVAS: HISTAMINA, BRADICININA, SEROTONINA Y PG

ANTIGENO

ANTICUERPO

REACCION AG-AC

LIBERACION DE SUSTACIAS VASODILATADORAS

VASODILATACION MASIVA

AUMENTA

PERMEABILIDAD CAPILAR DILATACION

VENOSA

DILATACION

ARTERIOLAR

AUMENTA FILTRACION

RETORNO VENOSO

RESISTENCIA VASCULAR PERIF.

EDEMA

INTERSTICIAL

HIPOVOLEMIA LLENADO VENTRICULAR

PRE

CAUSAS: 1. HIPOVOLEMIA 2. ALTERACIN CARDIACA 3. DE LA R.V.P.

VOL.SIST. G.C o FC P.ARTERIAL PERFUSIN HIPOXIA G.C P.ART. FC R.V.P o RVP DEPRESIN C.V.M.

DEL GASTO CARDIACO

VASOCONT. PERIFRICA

DISTRIB.SANGUNEA

ISQUEMIA PIEL, INTESTINO Y CORTEZA RENAL HIPOXIA

MANTENER PERFUSIN SNC Y CORAZN

3. SHOCK IRREVERSIBLE (3 a 5 HORAS)

a) ISQUEMIA CEREBRAL DEPRESIN CENTRO: - VASOMOTOR - RESPIRATORIO - TERMORREGULADOR b) ISQUEMIA CARDIACA: GC HIPOTENSIN c) TOXINAS BACTERIANAS: - DEPRESIN MIOCARDIO - PARLISIS ESFNTER PRECAPILAR

Shock Cardiognico
Sndrome clnico causado por una falla del corazn como bomba (en presencia de un adecuado volumen intravascular) con la consiguiente hipoperfusin sistmica e hipoxia tisular
IMA en VI: 35% a 68% Enfermedad valvular terminal Miocarditis Cardiomiopata dilatada Insuficiencia mitral aguda CIV

Lancet 2000;356:749-756

Mortalidad

Definicin
Patologa cardiaca aguda + PAS <90 mm Hg > 30 minutos Asociado con signos de hipoperfusin: oliguria (<30 mL/hora), frialdad y palidez Criterios hemodinmicos
Indice cardaco <2,2 L/min/m2 Presin capilar pulmonar en cua > 15 - 18 mm Hg

Lancet 2000;356:749-756 Circulation 2003;107: 2998

Infarto de miocardio
Citokinas inflamatorias

Disfuncin de miocardio Sistlica Diastlica

Disfuncin

GC Oxido nitroso Peroxinitrato Vasodilatacin RVP

Hipotensin Hipoperfusin Cada de perfusin coronaria Congestin pulmonar Hipoxemia Isquemia Vasocontriccin compensatoria Progresin del IMA

Shock Hipovolmico
Prdida de sangre Prdida de plasma
Secuestro en el extravascular (vg. leo) Prdida: digestiva, urinaria, insensible
PA = GC x RP GC = Volumen / minuto Volumen PA Flujo renal

Respuesta renal
1) Hipovolemia

Angiotensina II

Aldosterona y vasopresina

Vasocontriccin de arteriola aferente Reduccin del filtrado glomerular

Disminucin de diuresis