Dermatofitosis

Zenteno Prez Jorge Andrs

Generalidades
Infeccin usualmente muy contagiosa Superficial Producida por hongos (dermatofitos). Tias o tineas Producen cuadros clnicos muy variadas (Prcticamente asintomtico hasta inflamaciones y lesiones graves)

Las tias inflamatorias suelen diagnosticarse de forma temprana. Las no inflamatorias favorecen la existencia de portadores, que contribuyen a demorar el diagnstico y propagar la infeccin.

Epidemiologa
Cosmopolita y universal. Afecta a ambos sexos y a todas las edades Mas comn entre nios y atletas Contagio por contacto y por fomites. Se propaga rpidamente Puede contraerse de animales infectados.

Capitis: Ms frecuente en reas rurales y suburbanas y en nios que viven en promiscuidad y/o hacinamiento Corporis: Afecta a todas las edades y sexos, pero principalmente a personas que tienen contacto con animales Cruris: Frecuente en adultos varones jvenes, obesos, uso de ropa ajustada y climas tropicales Manuum Personas con antecedentes de Tinea Pedis y ganaderos

Pedis: Personas que usan calzado cerrado, viven en climas clidos y hmedos y quien se baa en lugares publicos Unguium: Se encuentra en personas con antecedentes de Tinea pedis o manuum, diabetes y Sndrome de Down. Barbae: Exclusiva de varones. Frecuente en zonas rurales Faciale: Nios que viven en promiscuidad Incgnito: Personas que reciben tratamiento inadecuado Ides: Alrgicos.

Predisponentes
Manifestaciones y contagiosidad variable La virulencia del microorganismo infectante. el husped. Oportunistas Deficiencias en la higiene (pie de atleta) Falta de iluminacin solar o aeracin Exceso de humedad y calor en las zonas proclives a estas afecciones.

Etiologa
Especies ms comunes

Microsporum canis Trichophyton rubrum Trichophyton tonsurans Trichophyton interdigitale Trichophyton mentagrophytes Epidermophyton floccosum Trichophyton concentricum Otras 35 especies

Clasificacin
Antropfilos: Solo pueden vivir en el hombre. Su transmisin es hombrehombre por fomites o directamente Gefilos o telricos: Suelen vivir en el suelo, pero pueden transmitirse a hombres o animales. Se consideran ancestros de los Antropfilos y zoofilos. Algunos no son infecciosos Zoofilos: Habitan en animales de cualquier especie. Se transmiten H-H o A-H

Epidermofiton Micosporum Tricofitum

Patogenia
1.
2. 3. Queratinofilicos epidermoides Adquisicin de las clamidosporas y su adherencia al estrato corneo Germinacin e invasin Utilizan principalmente el estrato granuloso Liberan sus productos metablicos al husped

4.

1. 2. 3.
4. 5. 6.

Melanofilicos tricofiticos Esporas se reproducen en capa cornea Se infiltran en el folculo piloso Se desarrollan en sentido contrario al del crecimiento del cabello Su limite en la franja de Adamson o zona queratgena Se extienden a la parte distal del cabello Forman el pelo tioso (Grueso y frgil)

Queratinofilicos onicofiticos 1. Adquisicin de las clamidosporas y su adherencia al hiponiquio, periniquio o la lnula (raro en lamina ungueal) 2. Se infiltra en el lecho e inicia sus funciones enzimaticas 3. Forma redes de tneles en la queratina sin destruir la matriz (red transversa de Alkiewics)

Reacciones ides 1. Ingresan al organismo los deshechos metablicos fngicos 2. Aparece reaccin alrgica aun no determinada (Probable reaccin de clulas de Langerhans)

Cuadro Clnico
Das a semanas de incubacin (7-15 das) Prurito Ardor Eritema drmico Lesiones secas y escamosas Descamacin Agrietamiento Mal olor Inflamacin. Vesculas

Capitis - cuero cabelludo. Corporis - tronco y extremidades. Cruris (tia crural) - ingle. Manuum - palmas y zona interdigital. Pedis (pie de atleta) - Plantas y zona interdigital. Unguium (onicomicosis) - Uas. Barbae - Barba y cuello. Exclusiva de varones Faciale - Cara. Incgnito Zona de la lesion mal tratada Ides Se denotan en manos

Formas Clinicas

Capitis
Propia de nios. No inflamatoria o seca (Tricofilica y microsprica) e inflamatoria Produce reas de prdida de cabello, piel ligeramente eritematosa y se observan escamas finas. Se acompaan de intenso prurito y son muy contagiosas.

Tricoftica o de puntos negros

Varias placas, de pequeo tamao donde coexisten cabellos sanos y parasitados. Alopecia, descamacin y prurito Rotos a nivel de la piel o muy poco por encima. Folculo similar a un punto negro. Edad escolar y curan espontneamente. Alopecia reversible Gran placa gris

Microspricas
Una o dos placas redondeadas, de mayor tamao que en la de puntos negros Cabello en cortadora de cesped. Edad escolar y curan espontneamente.

Querion de Celso
Inicia como foliculitis o perifoliculitis Placa nica y dolorosa, elevada, rojo vivo, indurada cubierta de pstulas foliculares. Signo de la espumadera. Reaccin inflamatoria Pelo muy desprendible. En ocasiones adenopatas y fiebre. Cura con alopecia cicatrizal. Puede observarse tambin en otras zonas pilosas.

Patgenos
Trichophyton mentagrophites (Querin) Trichophyton verrucosum (Querin) Trichophyton rubrum (Raro. No infamatorias) Microsporum canis (No infamatorias) Trichophyton tonsurans (No inflamatorias)

Diagnosticos diferenciales
Alopecia areata Liquen plano pilar Tricotilomana Sfilis secundaria Liquen simple Lupus crnico eritematoso Psoriasis Pediculosis Dermatitis seborreica Piodermia Dermatitis atpica Imptigo Foliculitis decalvante Foliculitis bacteriana

Placa de alopecia en regin occipital, con pelos a diferentes alturas en su interior y prcticamente sin reaccin inflamatoria acompaante, que corresponde a una tia microsprica de cuero cabelludo.

Placa de alopecia en cuero cabelludo con superficie granujienta, costrosa, sin pelos en su interior, con intenso carcter inflamatorio: Querion de Celso.

Tinea Barbae o psicosis dermatofitica

Foliculitis tricoftica en barba y bigote Frecuente en zonas rurales.
Forma superficial similar a la tinea corporis, muy frecuente en la nuca.

Forma media sicosis tricoftica, recuerda al imptigo, con ms pstulas y menos inflamacin.

Forma profunda

Tipo Querion

Agentes Patgenos
Trichophyton mentagrophites (Todas) Trichophyton verrucosum (profunda) Trichophyton rubrum (superficial)

Diagnosticos diferenciales
Foliculitis Furunculos Abscesos de origen bacteriano Acn vulgar Infeccin herptica Actinomicosis Candidiasis roscea Sfilis Bromoderma Tuberculosis Dermatitis de contacto

Tia inflamatoria con lesiones pustulosas en labio superior, afectando la barba de un varn. Al afectar una zona pilosa precisa tratamiento oral. Querion de la barba.

Tinea Corporis
Lesin en placa, eritemato-escamosa de borde microvesiculoso y bien definido de la piel normal, con centro ms claro y tendencia a crecimiento excntrico. En algunos casos se observan crculos concntricos, y existe prurito ms o menos intenso. Placas con las mismas caractersticas pueden presentarse en los pliegues de flexin (Crural)

Superficial o de gladiador
Formas: anular: borde rojo con centro curado. iris: placa cuajada de vesculas con tendencia a curar en el centro placa con dos anillos concntricos: consecuencia de nuevo brote desde el punto de inoculacin. tinea faciale: en cara, que puede confundirse con lupus. (No en varones)

Profunda, tricofitica o nodular

Perifoliculitis nodular granulomatosa Fragmentos pilosos infectados que atraviesan la pared folicular pasando a la dermis. Suelen presentarse despus de depilarse. Granuloma tricoftico de Majocchi: Similar al anterior, aunque ms grave, pues aunque no supura, al curar deja cicatriz. Tinea profunda es equivalente al Querion

Agentes Patgenos

Microsporum canis (Superficiales) Trichophyton tonsurans (Tricofiticas y del gladiador) Trichophyton rubrum (Tricofiticas) Trichophyton floccosum (Regin gltea. Rara)

Diagnostico Diferencial
Dermatitis de contacto Imptigo Pitiriasis rosada Psoriasis vulgar

Lesin eritemato-descamativa de bordes redondeados en labio inferior, que afecta hasta la regin mentoniana. Corresponde a una tia de la cara, al ser de una nia se considera como piel lampia por lo que puede hacerse slo tratamiento tpico.

Dermatofitosis imbricada
Tokelau Lesin grave caracterizada por placas concntricas que cubren grandes extensiones de la piel, con intenso prurito. Trichophyton concentricum Frecuente en zonas rurales de ciertas regiones del mundo (Polinesia, Indochina, Malasia, Centroamerica y sur de Mexico) Muy seca y solo afecta al estrato corneo

Cruris (eczema marginado de Hebra)

Parasitacin de ingles, perin y regin perianal (raro penetracin en genitales) No penetra a dermis y se transmite por fomites Predispuesta en climas hmedos, maceracin, diabetes y obesidad. Suele coexistir con tinea pedis Se presenta como placas bilaterales, de borde eritematovesiculoso, tipo eczema, y centro castao-eritematoso, con escamas furfurceas, poco infiltrado y liquenificado.

Agentes Patgenos
Trichophyton mentagrophites (Inflamatoria) Trichophyton floccossum (Inguinal localizada) Trichophyton Rubrum (Diseminada)

Diagnostico diferencial
Acantosis nigricans Amiloidosis cutnea primaria Candidiasis Dermatitis seborreica o atpica Eccema de contacto irritativo o alrgico Eritrasma Pnfigo benigno familiar Enfermedad de Paget extramamaria Foliculitis Histiocitosis Pnfigo vegetante Psoriasis invertida.

Figura 6: Lesiones eritemato-descamativas en pliegues inguinales con intenso prurito que corresponden a una tia inguinal (eccema marginado de Hebra)

Pedis y Manuum
Provocan un macerado blanquecino con tendencia a localizarse en los 2 ltimos espacios interdigitales. 3 formas clnicas Intensamente pruriginosas.

Formas Clnicas
Vesiculosa: Erupcin de pequeas vesculas sobre base eritematosa Hiperqueratosica: Piel reseca que se engrosa y debilita Intertriginosa: Afecta principalmente el rea interdigital

Forma crnica hiperqueratsica

Discreto eritema e hiperqueratosis que afecta a la planta los bordes laterales y los talones A veces se extiende al dorso de los pies adoptando una forma en mocasn

Forma aguda dishidrosiforme o vesiculoampollosa

En general, unilateral Caracterizada por el brote de vesculas agrupadas sobre base inflamatoria A menudo, las vesculas se transforman en pstulas por sobreinfeccin. En el arco plantar y los pulpejos de los dedos.

Forma crnica intertriginosa

Se caracteriza por eritema y descamacin de los pliegues interdigitales, a menudo, con fisuracin del fondo del pliegue. El cuarto espacio interdigital es el afectado con mayor intensidad y frecuencia Esta forma constituye una excelente puerta de entrada a infecciones estreptoccicas que causan brotes repetidos de linfangitis y celulitis en la extremidad.

Agentes patgenos
Tinea manuum Tia podal
Trichophyton rubrum (Intertriginosa e hiperqueratosica) Trichophyton mentagrophites (vesiculosa) Trichophyton interdigitale (Vesiculosa) Epidermophyton floccosum (Raro. Cualquiera)

Trichophyton rubrum (Intertrigino e hiperqueratosica) Trichophyton mentagrophites (vesiculosa)

Diagnostico Diferencial
Tia de las manos Celulitis Dermatitis de contacto irritativa y alrgica Eccema dishidrtico Erisipela Psoriasis en placas y formas pustulosas Sndrome de Ross Tinea Pedis Infecciones por otros hongos (Scytalidium, Fusarium y Candida) Bacterias (Staphylococcus aureus, Corynebacterium minutissimum, Pseudomonas. En caso de coexistencia, usar antibiotico tpico

La Tinea Manum suele ser muy parecida a la Pedis debido a que, usualmente, es transmitida cuando el individuo afectado por esta se rasca los pies

Lesiones eritemato-descamativas en los talones que corresponden a una tia en mocasn, donde ya podemos observar la extensin hacia el lateral y dorso del pie

Lesiones eritemato-descamativas en pliegues interdigitales con extensin a la planta del pie que corresponde a una tia del pie o pie de atleta.

Unguium Usualmente asociadas a tinea pedis y manuum Adultos y reas urbanas Prdida del brillo, hiperqueratosis y carcomido ungueal. Representa muchas veces el reservorio de hongos en pacientes con tias recurrentes y resistentes en otras zonas.

Subungueal distal

La ms frecuente. La ua empieza a afectarse por extremo distal y los laterales. Manchas amarillas o blanquecinas que van en sentido proximal acompandose de abundante hiperqueratosis subungueal que puede llevar a oniclisis. engrosada, frgil y quebradiza

Subungueal proximal o medial

Mucho menos frecuente. La infeccin se inicia en el pliegue proximal y se extiende hacia el distal. Obliga a pensar en inmunodeficiencia.
Rara en las uas de las manos. Se produce la infeccin primaria de la tabla externa de la lmina Blanqueamiento de la ua.

Leuconiquia dermatoftica u onicomicosis blanca superficial

Formas Clnicas
Subungueal distal-lateral Endonyx [Parte distal y media de la ua] Paroniquia [Deformacin en la forma de la ua] Distrfica total [Lnulas Afectadas] Leuconiquia:

Blanca Superficial Blanca proximal subungueal

Agentes Patgenos
Trichophyton rubrum (Es el ms frecuente) Trichophyton mentagrophytes (Leuconiquia) Trichophyton interdigitale (Leuconiquia. Raro) Trichophyton soudanense (Endonyx) Trichophyton violaceum (Formas pigmentadas) Candida albicans (Paroniquia)

Diagnostico Diferencial
Dermatitis de contacto alrgica o irritativa Urticaria de contacto crnica y recurrente Psoriasis Liquen plano Enfermedad de Darier Enfermedad de Reiter Escabiosis noruega.

Dermatofitosis incgnita
Trmino creado para definir el cuadro clnico resultante del tratamiento inadecuado Preparados tpicos polivalentes (alivian el prurito y modifican el aspecto morfolgico) Cremas esteroideas (Triancinolona, Clobetasol, etc.), Lesiones cutneas extensas y persistentes con menos signos inflamatorios. Frecuente en tinae faciale y barbae.

Lesin redondeada con crecimiento progresivo, que presenta borde eritematoso activo con una zona central menos inflamatoria, y reas aparentemente sanas. Corresponde a una tia del cuerpo tratada previamente con corticoides, por ello, tiene un aspecto atpico y no presenta descamacin. Se trata de una tia incgnito.

Reaccin IDES o Dermatofitides:

Aparece generalmente en las palmas de las manos de FORMA BILATERAL. Cuadro alrgico a distancia de un foco mictico Mecanismo de hipersensibilidad Vesculas en palmas y caras laterales de los dedos 1.Foco mictico preexistente. 2.Paralelismo de la evolucin de ambos cuadros 3.Los Cultivos de las Ides son negativos

Diagnostico
No suele ser muy complicado: Inspeccin de las lesiones Cuadro clnico Lmpara de Wood Bsqueda directa (Exudado Micologico) Cultivo Biopsia Pruebas Inmunolgicas Pruebas especificas de laboratorio

Laboratorio y gabinete
1. 2. 3. 4. 5. Fluorescencia bajo lmpara de Wood Raspado cutneo (KOH) Agar Dextrosa de Sabouraud (ADS) Mycosel para Dermatifitos (MPD) Microscopia con Tincin de Gram. (+) (?)

Especificas
1. Agar Urea Base. Amarillo a rojo: Positivo [T. mentagrophites, tonsurans y megnini]. El negativo marca T. rubrum 2. Prueba de rganos perforadores. Tia capital. T. mentagrophites positivo. T. rubrum negativo 3. Prueba de temperatura. T. Verrucosum 37; el resto, temperatura ambiente 4. Granos de arroz. M. Canis y Gypseum, positivo. M. audouninii, negativo

5. 6.

Requerimientos vitamnicos: cido Nicotnico: T. Equinum Tiamina: T. Tonsurans y violaceum Histidina: T. Megnini PCR

Cultivo

Microscopia

Pronostico
En general responden muy bien a tratamiento, aunque este es de larga o muy larga duracin Las dermatofitosis ungueales y pie de atleta tienen tendencia a reaparecer No suelen amenazar la vida del paciente En la tia capital se puede producir alopecia residual Las formas inflamatorias pueden producir minusvalas

Tratamiento :Local
Pomada de Whitfield (Acido Benzolico 2:1 acido saliclico) con azufre. Si provocara irritacin micociln, tolnaftato, miconazol, clorimazol y ketoconazol. (cilopiroxolamina, naftifina y bifonazol) 2 a 3 veces al da por 45 o hasta 60 das en forma Capitis y Barbae. 2 a 3 veces al da de 21-30 Forma Corporis, Cruris, Faciale.

En las Pedis o manuum vesiculosas fomentos antispticos de Sulfato de Zinc o Sulfato de Cobre hasta secarlas. Iniciar antimictico de inmediato. 2 a 3 veces al da por 21 das Unguium: Directamente en las afectadas. 23 veces al da por 160 das en manos o 320 en pies (6 meses manos; 8-18 pies)

Pedis y manuum interdigital - pincelaciones de cido saliclico o undencilnico, tolnaftato, preparaciones spray de ketoconazol, bifonazol, miconazol o ciclopiroxolamina. 2-3 veces al dia por 2130 dias

Tratamiento: Sistmico
Capitis, vesiculosa y macerada interdigital de Pies: Antihistamnicos H-1 (difenhidramina): control de ciclo pruritorascado-prurito, mejora estado de la piel, y favorecen la evolucin clnica Antimicticos sistmicos (solo formas extensas o muy resistentes) griseofulvina y ketoconazol.

Griseofulvina (Grifulvin V)
Interfiere la sntesis de cidos nucleicos. Droga sistmica ms importante. Dosis: nios 10-20 mg/kg/da, adultos 5001000 mg/da. (Una vez al da por 6 meses en las manos; 8-18 meses en pies) Administracin junto con la comida (Liposoluble). Presentacion oral de 125 mg (capsulas), 250 mg y 500 mg (tabletas)

No usarse en embarazadas ni purperas Problemas neurologicos Pacientes con dao heptico: porfiria aguda intermitente. Cilindruria y albuminuria sin Insuficiencia Renal Aumenta el metabolismo de la warfarina

Ketoconazol (Nizoral)
Derivado imidazlico de mayor uso [Itraconazol (Sporonax) y fluconazol (Diflucan)] Amplio espectro. Inhibe la biosntesis de esteroides. Casos resistentes a la griseofulvina. Presentacion en tabletas de 200 mg

Dosis: 200 mg diarios. Ingestin con alimentos ctricos. Potencial efecto hepatotxico Se ha observado ginecomastia y disfuncin erectil. Afecta a los anticonceptivos orales Bloqueadores H2 o de bomba de protones reducen su eficacia

Tratamiento: Hbitos
Se recomienda un cambio de los hbitos higinicos Cambio de calcetas Lavado aparte y en agua caliente de los fomites Evitar baos en lugares pblicos Mejorar la aireacin y la exposicin al sol Evitar la humedad excesiva de las zonas afectadas Incrementar la frecuencia del aseo

Tratamiento: Otros
Descartar inmunodepresivas En caso de promiscuidad, revisar a los animales Tratar a la familia Asear la casa y lugares de esparcimiento