RPM PRETERMINO

R1. CONNY NAZARIO REDONDO

MEDICO RESIDENTE GINECOLOGA Y OBSTETRICIA

RPM PT

El PPT 12 % nacimientos EEUU PPT 1/3 RPM Morbimortalidad perinatal

PRINCIPALES CAUSAS DE MORBILIDAD REGISTRADA EN HOSPITALIZACION PERU - AO: 2005

TOTAL OR N D GRUPOS DE CAUSAS CA S O S

MASCULINO N CA S O S

FEMENINO N CA S O S

TOTAL

524,163

100.

0 191,549

100.

0 332,614

100.

1 2 3 4 5

Embarazo terminado en aborto (O00-O08) Atencin materna relacionada con el feto y la cavidad amnitica y con posibles problemas del parto ( Influenza [gripe] y neumona (J10-J18) Complicaciones del trabajo de parto y del parto (O60-O75) Enfermedades infecciosas intestinales (A00-A09)

37,732 24,665 22,246 22,051 19,754

7.2 4.7 4.2 4.2 3.8

0 0 11,049 0 9,685

0.0 0.0 5.8 0.0 5.1

37,732 24,665 11,196 22,051 10,069

11.3 7.4 3.4 6.6 3.0

FUENTE: RELACION DE EGRESOS HOSPITALARIOS MINISTERIO DE SALUD - OFICINA GENERAL DE ESTADISTICA E INFORMATICA

Definicin

Solucin de continuidad membranas ovulares antes del inicio de T.P. en >22 ss

>37 ss RPM T (1 hr) < 37 ss RPM PT RPM con riesgo infeccin : > 6 hrs RPM prolongado : >24 hrs

Perodo de Latencia: 80% 72 hrs * Rotura precoz de membranas

FISIOPATOLOGA FISIOPATOLOGA

Mecanismos identificados que explican alteraciones de la matriz extracelular del coriamnios asociados a RPM
DEFECTO CONDICIN ASOCIADA
Sd. Ehler Danlos

ALTERACIN MOLECULAR EN EL AMNIOS

Congenito, def. enz. Procesadoras de colagena y/o mutaciones en genes
Formac.inad. Colagena. Degradac. Aumentada colag. IV Fuerza tensil corioamnios insuficiente resistir estimulo mecanico.

Ensam.inad. Fib. Colag.

Alt. Metab. colagena

Def. Vit. C. Inf. IU

Rotura Inducida

Emb. Gemelar, polihid, trauma directo yatrogenia

Fisiopatologa
Defecto + Colagenasas Elastasas neutrfilos MMP, proteoglucanasa

Matriz Extracelular corioamios

Rotura Prematura de Membranas

FACTORES DE RIESGO
REMEDIABLES

NO REMEDIABLES

Cervicovaginitis Incompetencia cervical Procedimientos diagnsticos invasivos Tabaquismo Deficiencia de oligoelementos y vitaminas Coito Exploraciones cervicales IMC < 19,8

Antecedente de RPM en embarazo previo Procedimiento quirrgico que pudiera lesionar la integridad estructural del cervix Hemorragia vaginal antes del parto Crecimiento excesivo del tero Enfermedades generalizadas del tejido conectivo

Amniocentesis

Mejor resultado que RPM PT. En Estudio: gestantes amniocentesis II T diagnostico prenatal desordenes genticos riesgo RPM 1 1,2 %, riesgo de perdida 0,06 % . Restauracin de membranas en la mayora.

Etiologa

R Recurrencia RPM PT 16 a 32 % Riesgo incrementado: PPt previo (x RPM), Long. Cervical corta (< 25 mm) en II T, PPt actual o CU sintomticas.

RPM Termino

8 % gestaciones TP Trabajo randomizado: 50 % mujeres con RPM manejo espect. tuvo bb 5hrs, 95 % dentro de las 28 hrs RM. Factor Riesgo principal: Infec IU increm con la duracin de la RM Factor Riesgo Fetal asociado: compresin funicular e infeccin ascendente.

RPM Pretermino

RPM Pt sin tto resultado mas probable es nacimiento en lapzo de 1 ss.(<34ss 93%) Periodo latencia > cuanto < EG Con manejo espectante 2,8 a 13 % puede cesar perdida y restaurar LA. Infeccin Intraamniotica 13 a 60% e infeccin post parto 2 a 13 %

RPM Pretermino

Incid. de Infec. > cuanto < EG y > # TV. > Riesgo de Mala Actitud de presentacin. 4 a 12 % presentan DPP Secuelas maternas infrecuentes.

RPM Pretermino

Riesgo > feto son compl. prematuridad: DR, inf.neonat., H.IV y NEC Infec. Mat. Infec. Neo. Inf.,dist.fun y otros 1 a 2 % MF Tasa sobrevida 24 26 ss: 57 % Revisin de 201 casos de 11 estudios revel una tasa de sobrevida 21 % pos manejo espectante RPM Pt.

RPM Pretermino

Pequeo # PL prolongado. Revisin 12 estudios PL: 10.6 21.5 d 57% nacim. 1 ss y 22 % persistieron embarazo >= 1 mes Obito RPM 16 28ss: 3.8 a 22% comparado con 0 a 2 % en 30 36 ss x Dist. Fun. o Hipoxia e Infec. IU

RPM Pretermino

Comp. Maternas: Corioam, End.,DPP, AP y HPP. Sepsis 1 %. Sobrevida: EG,Inf. IU, PL y otras compl. Materno fetales. Hipopl. Pulm.: comp. Pulmonar y/o oligoh. en RPM Pt 16 26 ss: 1 27 % Hipopl. Pulm. Letal raro 24 ss

Diagnstico

Anamnesis Examen Fsico

Medicin AU Inspeccin Directa: Maniobra de Valsalva Especuloscopa:

Test Fern: S: 85% Test Nitrazina: viraje color azul por pH alcalino Test Azul de Nilo: detecta cel. Fetales Determinacin de Fibronectina. Inyeccin Intraamnitica Indigo Carmin, Azul Evans

Ecografa

Manejo

Determinar EG, Presentacin y Bienestar Fetal. A cualquier EG terminar gestacin si:

Evidencia de Inf. IU. DPP. Evidencia de Compromiso Fetal.

Buscar Chlamidia, N. gonorreae Tto prof. S. Grupo B

Manejo

MEF: Dist. Funicular Estudio 32% PB <= 6 dentro 24 hrs parto demostraron correlacin con cultivo + LA e inf. Perinatal

Manejo Espectante

Reposo absoluto Valoracin peridica de Infec. IU, DPP, Distocia funicular, BF y TP. Valorar Criterios de Sepsis. Volumen LA: ILA <5 o pozo <2 <PL y R incrementado de Morb. Neonatal. VP bajo Long. Cervical 1 a 10mm 83% parto 7 das

Manejo Espectante

Antibiticos: comb. EV ampic eritro + amoxi por 7 das en 24 32 ss dism. Corioamninitis y parto >3ss Corticoides < 32 ss sin Inf. IU evitan SDR, H IV y NEC. Toclisis, importante por tiempo para antibioticoterapia y maduracin pulmonar

Evidencias

ORACLE public que el uso de ATB en RPMp en 4826 mujeres reduca el uso de surfactante pulmonar (RR 0.83, IC=0.72-0.96) y el nmero de neonatos con US cerebral anormal (RR 0.82, IC=0.68-0.99) . Se us Eritromicina 250 mg 4v/da por 10 das o hasta el parto.
Kenyon SL, Taylor DJ, Tarnow-Mordi W, por el Grupo Colaborativo ORACLE

Evidencias
CROWLEY P. CORTICOSTEROIDES ANTES DE UN PARTO PREMATURO (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software. Resultados: Se identificaron 18 ensayos que incluan datos sobre ms de 3.700 RN de las mujeres aleatorizadas. La administracin prenatal de 24 mg de betametasona, 24 mg dexametasona o 2 g de hidrocortisona a mujeres con sospecha de parto prematuro redujo la mortalidad (Odds ratio de 0,60, intervalo de confianza 95%, 0,48 a 0,75), el SDR (Odds ratio 0,53, intervalo de confianza 95%, 0,44 a 0,63) y la hemorragia intraventricular en los neonatos prematuros. Estos beneficios se extienden a una gama amplia de edades gestacionales y no estn limitados por factores de sexo o raza. No se han identificado efectos adversos derivados de esta prctica.

Evidencias
The Cochrane Library, Issue 3, 2003. Oxford: Update Software.
DOSIS REPETIDAS DE CORTICOSTEROIDES PRENATALES EN MUJERES EN RIESGO DE PARTO PRETERMINO PARA LA PREVENCION DE ENFERMEDAD RESPIRATORIA NEONATAL

Resultados principales: Se reclutaron 550 mujeres en tres ensayos entre las 24 y 30 semanas de gestacin. Pocos infantes en el grupo de corticosteroides de dosis repetida tuvieron enfermedad pulmonar severa comparado con los neonatos del grupo placebo (RR 0.64, 95% intervalo de confianza 0.44 a 0.93, 1 ensayo 500 neonatos). No hubo diferencias estadsticamente significativas para cualquiera de los otros resultados que incluyeron otras medidas de morbilidad respiratoria, tamao PEG al momento del nacimiento, muerte perinatal, hemorragia periventricular, leucomalacia periventricular, y morbilidad infecciosa materna. Pocos neonatos en el grupo de dosis repetidas de corticosteroides recibieron surfactante pulmonar comparado con los neonatos del grupo placebo (RR 0.64, 95% intervalo de confianza 0.44 a 0.93, 2 ensayos, 537 neonatos).

Evidencias

Indications for tocolysis are: To inhibit delivery for up to 48 h to allow the maximal effect of corticosteroids on fetal lung maturity (Goldenberg RL. The management of preterm labor.Obstet
Gynecol 2002; 100: 102037 & . Slattery MM, Morrison JJ. Preterm delivery. Lancet 2002; 360: 148997.

It has been suggested that tocolytic agents should be used only between 24 and 34 weeks of gestation. Rust OA. Preterm delivery: risks versus benefits of
intervention. Curr Womens Health Rep 2002; 2: 5964.

After 34 weeks gestation it is reasonable to allow the labor to continue (Steer P, Flint C. ABC of labour
care: preterm labour and premature rupture of membranes. Br Med J 1999; 318: 105962 & 132. Guinn DA, Goepfert AR, Owen J, Wenstrom KD, Hauth JC. Reply. Am J Obstet Gynecol 1999; 180: 15934).

Recomendaciones

For women with PROM at term, labor should be induced at the time of presentation, generally with oxytocin infusion, to reduce the risk chorioamnionitis. Patients with PROM before 32 weeks of gestation should be cared for expectantly until 33 completed weeks of gestation if no maternal or fetal contraindications exist. A 48-hour course of intravenous ampicillin and erythromycin followed by 5 days of amoxicillin and erythromycin is recommended during expectant management of preterm PROM remote from term to prolong pregnancy and to reduce infectious and gestational agedependent neonatal morbidity.

Recomendaciones

All women with PROM and a viable fetus, including those known to be carriers of group B streptococci and those who give birth before carrier status can be delineated, should receive intrapartum chemoprophylaxis to prevent vertical transmission of group B streptococci regardless of earlier treatments. A single course of antenatal corticosteroids should be administered to women with PROM before 32 weeks of gestation to reduce the risks of RDS, perinatal mortality, and other morbidities.

Complicaciones Fetales
INFECCION Y SEPSIS NEONATAL
PROLAPSO DE CORDON O PARTES FETALES

PREMATURIDAD

SD. DE DISTRESS RESPIRATORIO (18%)

HIPOPLASIA PULMONAR DEFORMIDADES ORTOPEDICAS

SFA: ASFIXIA PERINATAL

DISTOCIA FUNICULAR POR OLIGOAMNIOS

MUERTE FETAL

Complicaciones Maternas
CORIOAMNIONITIS (24% SI > 24 Hs)
DPP

INFECCION PUERPERAL

CESAREA

SEPSIS MATERNA

MUERTE FETAL