Insuficiência Cardíaca

Congestiva
Gerenciamento Telefônico

José Carlos Tavares da Costa Jr.

23/03/2009
Total Care-SP
 Definição

• A Insuficiência cardíaca pode ser definida como um

estado de inadequação da capacidade cardíaca em
fornecer perfusão adequada para as demandas
periféricas.

Hunt et al. 2005 - ACC/AHA Practice Guidelines

 Analogia ao “cavalo cansado”

Disfunção ventricular limita o paciente a realizar suas funções

cotidianas e prejudica sua qualidade de vida.
 Mecanismos compensatórios da insuficiência
cardíaca
Agressão Miocárdio

Ativação do SNS Ativação do Ativação de outros

sistema Sistemas neuro-
Renina- humorais
angiotensina
Expressão Genética Cardíaca

Remodelamento

Membranas
Miofibrilas Matriz extracelular
cardíacas

Hipertrofia Cardíaca

Disfunção Cardíaca

Insuficiência Cardíaca
 Insuficiência Cardíaca
USA

• 5 milhões de indivíduos acometidos;

• 400.000 casos novos ao ano;

• Prevalência maior entre idosos;

• Causa principal de hospitalização em pacientes > 65

anos;

• 300.000 mortes ao ano, como causa ou fator agravante.

 Prevalência de Insuficiência Cardíaca

United States: 1988-94

10
Males
8
Females
6
Percent of
Population
4

0
20-24 25-34 35-44 45-54 55-64 65-74 75+

Source: NHANES III (1988-94), CDC/NCHS and the American Heart Association
 Prognóstico

Lung Cancer
Functional disability or severity

Heart Failure

Acute event

Time

Source: More ‘malignant” than cancer? Five-year survival following a first admission for heart failure. Eur J Heart Failure 2001; 3:315-22
 CF de ICC (NYHA)
Mecanismos de morte

NYHA II CHF NYHA III

CHF
12% Other
26%
Other
24% Sudden 59%
Death Sudden
64% n = 103 15% Death
n = 103
NYHA IV
CHF

33% Other
56%
Sudden
Death
11%
n = 27

MERIT-HF Study Group. Effect of Metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized
intervention trial in congestive heart failure (MERIT-HF). LANCET. 1999;353:2001-07.
 Sobrevida Anual x Hospitalização

100 10
Survival
Annual survival (%)

75

Hospitalizations / year
50 1

25
Hospitalization

0 .1
I II III IV
NYHA CLASS
•With the progress of the disease hospitalizations become frequent
 Custos

Total Direct costs of HF

in the United States ($19.4 billion)

Medications

Physicians
Hospital Days office visits

Home Health

Nursing Home
AHA Heart and Stroke
Statistical Update
2001
 Insuficiência Cardíaca
Tratamento

• Objetivos Clínicos
– Melhora da qualidade de vida

– Prevenção da progressão
Terapia Farmacológica
 Recomendação de Terapia

Hunt et al. 2005 - ACC/AHA Practice Guidelines

 Diurético
s

• Não há trabalhos controlados e randomizados

que avaliem
os efeitos dos diuréticos na sobrevida dos
pacientes com ICC.
• São essenciais para o tratamento sintomático.
– Diuréticos de alça
– Diuréticos tiazídicos
 Digita
l

Digitálicos não trouxeram benefícios na

mortalidade de pacientes com ICC em uso de
diurético e IECA, porém reduziu o número de
hospitalizações por piora da ICC.
 IECA e BRA

O USO DE IECA E BRA REDUZEM A MORTALIDADE E

HOSPITALIZAÇÃO DE PACIENTES COM ICC II , III E IV

ALÉM DE PREVENIR DESENVOLVIMENTO E

HOSPITALIZAÇÃO DOS PACIENTES CLASSE I

DEVE-SE USAR DOSES ALTAS

SE BEM TOLERADA
 Beta Bloqueadores

O USO DE BETA-BLOQUEADORES NA ICC

CLASSE I, II, III E IV COMPROVADAMENTE DIMINUI A

HOSPITALIZAÇÃO E MORTALIDADE DOS PACIENTES.

 RALES – Espironolactona

Redução da hospitalização e da mortalidade

(CF III e IV – FE ≤ 35%)
Comparação com Trials em portadores de
disfunção ventricular

NNTx years = 100/ % Mortality in Control Group - % Mortality in Treatment Group

 Terapia não farmacológica

• Mudança na dieta e estilo de vida é importante;

• Cessação do tabagismo e diminuição da ingesta
de álcool;
• Restrição da água e da ingesta de sal;
• Redução do peso;
• Iniciar atividade física regular e programas de
reabilitação.
• Estudo randomizado, prospectivo
• 200 pacientes com ICC CF III e IV
• Randomizados:
– Intervenção: educação, orientação telefônica
– Controle: consulta com cardiologista
• Ligações pós alta: 72h/ semanal / quinzenal/ mensal
• End points:
– Primário: morte, hospitalização
– Secundário: Custos, Qualidade de vida

J Am Coll Cardiol 2002;39(1):83-9

 Resultados
• Tendência a redução de mortalidade e hospitalização
• Melhor qualidade de vida e resultados clínicos ( melhor classe funcional)
• Custos semelhantes

J Am Coll Cardiol 2002;39(1):83-9

• ICC em pacientes de alto risco (>70, múltiplas internações);
• 1306 pacientes seguidos por 90 dias;
• Randomizados :
– Intervenção: educação por enfermeira, booklet, visita domiciliar e
contato telefônico
– Controle: consultas com cardiologista
• End points:
– Primario: mortalidade
– Secundário: QV, custo, reinternação

Nejm 1995;333(18):1190-5
 Resultados
• Mortalidade igual nos dois grupos
• Redução de reinternação, melhora na qualidade de
vida e nos custos por readmissão

Nejm 1995;333(18):1190-5
• Estudo Randomizado
• 1518 pacientes com ICC (CF I a IV)
• Randomizados :
– Grupo intervenção (monitoramento por central telefônica)
– Grupo controle (consulta trimestral)
• End point primário : Mortalidade e hospitalização
por piora da ICC

BMJ 2005;331;425
Estudo DIAL - Métodos

BMJ 2005;331;425
 Resultados

BMJ 2005;331;425
Estudo DIAL - Resultados

Qualidade de vida (físico e emocional) 30,6 x 35,0 (p 0.001)

Interrupção do uso de medicamentos 8,0% x 18,2% (p<0,001)
Transgressão a dieta 20,2% x 64,9% (p<0,001)

NNT 16
BMJ 2005;331;425
Arq Bras Cardiol – vol 85;suplemento III, setembro 2005
European Heart Journal (2008) 29, 2388-2442
Monitoramento Telefônico da
Insuficiência Cardíaca

Total Care – SP
 Insuficiência Cardíaca
Gráfico 1. Quantidade e valor das GIHs, dos principais grupos de CID do capítulo IX -
Doenças do Aparelho Circulatório (I00-I99), no período de março de 2007 a fevereiro
de 2008, da filial São Paulo.

16,8%
INSUFICIENCIA CARDIACA (I50)
13,1%
N 640 R$
9.458.220
ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL, NAO 13,1%
ESPECIFICADO COMO HEMORRAGIC... 8,3%

12,0%
ANGINA PECTORIS (I20)
13,4%
% Valor
% Quantidade
7,0%
INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO (I21)
5,0%

6,6%
DOENCA ISQUEMICA CRONICA DO CORACAO (I25)
4,5%

44,4%
Outros
55,7%

N 4902 R$ 56.349.743 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60%

Fonte: Book Dimed - Quantidade GIH e Valor GIH, acesso

 Insuficiência Cardíaca
Gráfico 2. Distribuição das GIHs por Insuficiência Cardíaca (I50) - Procedimento
Visita Hospitalar, de acordo com os principais hospitais, no período de março de 2007
a fevereiro de 2008, da filial São Paulo.

HOSPITAL
PAULISTANO
26% 27%
HOSPITAL DO
CORACAO

HOSPITAL SANTA
BARBARA

HIAE
5%

7% INCOR

25%
10% Outros

N 506
Fonte: Book Dimed - Quantidade GIH e Valor GIH, acesso
08/04/08
Monitoramento Telefônico IC

Objetivos:
• educação
• monitoramento

Metas (12 meses):

• ↓mortalidade/ admissão hospitalar
• ↑adesão a dieta e medicação
• ↑qualidade de vida/ assistência
Monitoramento Telefônico IC

conduta mantida
contato em 7 dias Monitoramento
contato em 14 dias Telefônico IC
enviar ficha contato médico
eletrônica de
inclusão
Centro Médico consulta de encaixe

enviar ficha eletrônica de

inclusão para inscrição e
após nova internação
Hospitais recomendar avaliação PS

Fluxograma do programa de Monitoramento Telefônico da IC

 Monitoramento Telefônico IC
Gráfico 1. Distribuição do número de pacientes encaminhados,
incluídos, consultas de encaixe, internações por IC e óbitos por causa
cardiovascular, por mês, no período de 09/06/08 a 09/02/09.
80
número de pacientes
70 70
encaminhados N267

60 número de pacientes
53 incuídos N181
50 51

44 número de consultas
40 40 de encaixe N68

30 30
29 número de
24 25 internações por IC
21 21 22
20 N17
número de óbitos
13
10 9 10 10 11
9 10 causa cardiovascular
2 2 5 4
N10
2 1 3 2 2 2 2 3
0 0 1 1 2
0 1 1
JUN JULH AGO SET OUT NOV DEZ JAN

*985 ligações de acompanhamento realizadas no período

Monitoramento Telefônico IC

Gráfico 2. Tempo até primeiro contato, em dias, para pacientes

encaminhados de hospitais e de centros médicos, no período de 09/06/08
a 09/02/09.

50
47
45
45
40 40 40
37
35
32 33 32
30
26 Hospitais
25
23 Centros Médicos
20 19 20
15
10
8
5 7
0
JUN JULH AGO SET OUT NOV DEZ JAN
Monitoramento Telefônico IC

Gráfico 3. Taxa de reagendamento após primeira tentativa de contato, para

pacientes encaminhados de hospitais e centros médicos, por mês, no
período de 09/06/08 a 09/02/09.

120%

100% 100%
90%
80%
73%
63% Hospitais
60% 60%
55% Centros Médicos
48% 44% 50%
40% 40% 42%
33% 33%
28%
24%
20%

0%
JUN JULH AGO SET OUT NOV DEZ JAN
Monitoramento Telefônico IC

Gráfico 4. Perfil da população encaminhada ao Monitoramento

Telefônico da IC, no período de 09/06/08 a 09/02/09.

Origem hospitalar 49,4%

Etiologia isquêmica 71,2% Idade: 66,9 (±13,2)

Gênero: 58%♂ (155)
Disfunção sistólica 86,0%
FE%: 41,0 (±10,8)
Ritmo sinusal 85,5%
MLHFQ: 32,9 (± 21,1)

Classe funcional III e IV 15,0% IC95% 29,4 – 36,3

FE < 40% 45,2%

0% 20% 40% 60% 80% 100%

*N 267
 Conclusão
(Grupo de gerenciamento telefônico)

• Boa aceitação dos pacientes do programa (adesão);

• Bons resultados clínicos iniciais (internação e óbito);
• Baixo custo operacional.
Necessidades
• Colaboração médica ( encaminhamento e preenchimento
de dados correto);
• Feedback;
• Rastreamento hospitalar adequado;
• Redução do intervalo entre a alta e o primeiro contato
(Reduzindo reagendamento)