FAEDIABETES MELITO

INSULINA GLICOSE

CONTROLE DA GLICEMIA
Fonte obrigatria para o crebro Importante manter suprimentos constantes frente a ingesto intermitente e exigncias metablicas variveis Se excesso de ingesto armazm de glicognio / gordura Jejum mobilizao dos depsitos

 Manifestaes

Hiperglicemia Alteraes em lipdeos e protenas Alteraes em secreo / ao da insulina

Disfuno de rgos: rins, olhos, nervos, vasos sanguneos

Primeira causa de: Insuficincia Renal Amputaes Cegueira. Importante

para as doenas CV

ATITUDE DE ATENO PRIMRIA

Identificar indivduos em risco (Preveno Primria)

Identificar diabticos no diagnosticados (Prev. Secundria)

Tratar as complicaes (Prev. Terciria)

SINTOMAS E SINAIS CLSICOS: A SNDROME DOS 4 P.

Poliria
Polidipsia Polifagia Perda de peso

POLIRIA (osmtica) (desidratao sede) POLIDIPSIA

Medicina 6 perodo / Setembro 2011

Protenas e tecido adiposo

Diminui captao de aminocidos e cidos graxos Aumenta liplise Aumenta degradao de protenas Diminui sntese de protenas

POLIFAGIA EMAGRECIMENTO

Aparecem na DM tipo 1

DM tipo 2, muito insidiosa

Sintomas inespecficos: fraqueza, letargia, viso turva, prurido vulvar...

Descoberta pelas complicaes Check-up

DIAGNSTICO DEVEM SER INVESTIGADOS...

> 45 anos Obesos (CC> 102 cm - 88 cm) Familiares em 1 grau diabticos Diabetes gestacional / Histria obsttrica suspeita: Ganho excessivo de peso RN com peso > 4 kg Abortamentos repetidos Hipertensos. HiperTG e hipo c-HDL Ovrios policsticos Usurios de medicamentos diabetgenos (corticosterides)

EXAMES PARA DIAGNSTICO

Glicemia casual Glicemia em jejum

TTOG 75 g em 2 horas

CRITRIOS DE DM

Glicemia casual > 200 mg / dl em paciente com sintomas Glicemia em jejum 126 mg / dl Glicemia aps 2 horas de refeio > 200 mg / dl

SEMPRE: CONFIRMAR

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JEJUM

2 H APS REFEIES

timo: < 100 mg/dL

timo < 140 mg/dL

100 -110 mg/dL Glicemia de jejum alterada

100 - 140 mg/dL Tolerncia Glicose diminuida

126 mg/dL DM

200 mg/dL DM

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CLASSIFICAO DO DIABETES MELITO

TIPO 1

TIPO 2

OUTRAS

GESTACIONAL

CLASSIFICAO ETIOLGICA DO DIABETES MELITO

CARACTERSTICAS DO PACIENTE DM TIPO 1

Prevalncia de 10% Clulas beta destrudas deficincia absoluta de insulina. Jovem (criana) Emagrecido e com sintomas cardinais, abruptos Tendncia cetoacidose

DM TIPO 2

Caractersticas do Paciente DM tipo 2

90% Deficincia relativa de insulina: (resistncia insulina) - secreo diminuda - deficincia no receptor - alterao nos receptores > 40 anos, obeso.

OUTROS TIPOS DE DIABETES MELLITO

Alteraes congnitas nas clulas beta Alteraes congnitas na forma de insulina Alteraes congnitas nos receptores Doenas pancreticas: pancreatite, fibrose cstica... Doenas endcrinas: Cushing, feocromocitoma... Frmacos: corticides, tiazidas... Infeces: rubola, CMV

DM GESTACIONAL

S durante a gravidez
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Tendncia DM aps a gestao

Acompanhamento aps parto

AVALIAO DO PACIENTE COM DIABETES MELITO

AVALIAO INICIAL: ANAMNESE

Classificar tipo 1 ou 2

Histria pessoal da doena:

Tempo de diagnstico Forma de diagnstico Valores habituais Tratamento ltimos controles Complicaes agudas Histria obsttrica

AVALIAR RISCOS E COMPLICAES

Complicaes crnicas.

Neuropatia Retinopatia Nefropatia Infeco em dentes, pele Problemas nos ps

Outras doenas e risco cardiovascular

HAS Dislipidemia Tabagismo

Estilo de vida

Alimentao Exerccio Fumo lcool

EXAME FSICO

LEMBRAR QUE........................

DM TIPO 1 Endcrino

Complicaes aps 5 anos

DM TIPO 2:

Complicaes j presentes no diagnstico

EXAMES COMPLEMENTARES

Glicemia HbA1C (hemoglobina glicada) Lipidograma completo Creatinina EAS Microalbuminria (preditor de proteinra e doena renal) ECG Fundoscopia oftalmologista

TSH (se for DM tipo 1)

TRATAMENTO

O TRATAMENTO BASEADO EM TRS EIXOS

DIETA + ATIVIDADE FSICA

FRMACOS (evitar complicaes agudas)

ACOMPANHAMENTO E CONTROLE (evitar complicaes crnicas)

CRITRIOS DE CONTROLE GLICMICO

Pr-prandial: 90-130 mg/dl

Ps-prandial: < 180 mg/dl

HbAc1 (hoje, < 7%)

ORIENTAES PARA O PACIENTE

DIETA

Fracionada (6 refeies)
Hipocalrica? se obesidade Diminuir picos ps-prandiais Vigilncia dos lipdeos (TG e c-HDL)

ATIVIDADE FSICA

Caminhada 3-4 vezes / semana 30 podem ser fracionados

Cuidado com esportes: afastar complicaes (olhos, ps, rins).

Medir glicemia antes: > 300 mg/ dl ou cetonria esperar < 100 mg/ dl comer

HIPOGLICEMIANTES ORAIS

TIPOS

BIGUANIDAS SULFONILURIAS INIBIDORES DA -GLICOSIDASE GLINIDAS GLITAZONAS INCRETINAS

OS MAIS UTILIZADOS

Metformina (biguanida) Em obesos (resistncia perifrica insulina) Glicemia < 150 mg/dl

Glibenclamida (sulfoniluria) Magro, com perda de peso (pouca secreo) Glicemia > 150 mg/dl
> 270 mg /dl INSULINA

1-BIGUANIDAS

METFORMINA (500 e 850 mg) Mecanismo de ao complexo, no totalmente compreendido

Aumenta a captao de glicose no msculo esqueltico reduz a resistncia insulina Reduz a neoglicognese heptica

METIFORMINA

No causa hipoglicemias sem problemas nos idosos e puladores de jantas

Reduz as LDL ideal para diminuir o risco global cardiovascular demonstrado que salva vidas Foi tentada preveno primria da DM com metformina os melhores resultados, com dieta e exerccio dirio

EFEITOS COLATERAIS

Freqentes: gastrintestinais
Diarria, flatulncia, epigastralgia, nuseas Normalmente, transitrios pacincia e esperar 1-2 semanas

Raridade, mas muito grave: acidose ltica

Evitar em circunstncias que a favoream

Insuficincias renal / heptica / cardaca / respiratria Gravidez

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USO CLNICO

Pacientes com DM tipo 2 Obesos, com sndrome plurimetablica (HAS, dislipmicos...) Aps falha da dieta Diminuem apetite

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2-SULFONILURIAS

CLORPROPAMIDA de 1 gerao (antiga)

Durao muito longa e eliminao pela urina Crises hipoglicmicas graves, prolongadas (internar sempre). Cuidado nos idosos, pela insuficincia renal. Rubor intenso com lcool cuidado tambm nos jovens

GLIBENCLAMIDA, GLIPIZIDA e GLIMEPIRIDA so de 2 gerao. Equivalentes na ao hipoglicemiante Diferenas de farmacocintica

Glipizida se metaboliza no fgado timo na insuficincia renal e pacientes > 65 anos Glimepirida pode ser tomado em tomada nica diria

MECANISMO DE AO

Atuam sobre as clulas pancreticas, sobre receptores especficos de sulfonilurias nos canais de KATP.

Estimulam a secreo de insulina na fase 1

EFEITOS ADVERSOS

HIPOGLICEMIA

Relacionada com a durao do medicamento pior com a clorpropamida (paciente pulou refeies) Evitar glibenclamida em idosos e em pacientes com problemas renais

Estimulam o apetite ganho de peso cuidado em obesos Rash cutneo

3-GLINIDAS

REPAGLINIDA e NATEGLINIDA Atuam igual s sulfonilurias, no canal KATP Nateglinida compete com glibenclamida no mesmo ponto

VANTAGENS

Incio e trmino de ao muito rpidas (incio em 1 hora e trmino em 3 horas) baixo risco de hipoglicemia Tomados antes da refeio reduzir a elevao ps-prandial imediata (muito relacionada com morte cardiovascular) Pacientes com glicemia em jejum normal e Hemoglobina glicosilada muito alta elevaao ps-prandial MORREM MAIS

Produzem menor ganho de peso So muito seletivos para canais KATP das clulas pancreticas sem efeitos no msculo cardaco e msculo liso vascular sem problemas de morte no IAM

4-TIAZOLIDINADIONAS (GLITAZONAS)

ROSIGLITAZONA e PIOGLITAZONA

MECANISMO DE AO

Efeitos anlogos metformina SEM HIPOGLICEMIAS

Evitam a produo de glicose no fgado Favorecem a captao de glicose no msculo Aumentam a eficcia da insulina endgena (reduzem a resistncia perifrica) em 30%

EFEITOS ADVERSOS

Houve srios problemas hepticos com as primeiras utilizadas (Troglitazona, j retirada) vigiar a funo heptica no incio Ganho de peso e reteno hdrica cuidados na ICC Proibidas em grvidas.

Aditivas com outros hipoglicemiantes orais em alguns pases, proibido o uso com insulina (evitar a ICC)

6-INIBIDORES DA -GLICOSIDASE

ACARBOSE Retarda absoro de carboidratos reduz o pico ps-prandial Produzem flatulncia, fezes amolecidas, dor abdominal

Pode ser administrada com outros hipoglicemiantes

Diabetes mellitus Insulinoterapia - insulina de ao rpida

- insulina de ao intermdia
- insulina de ao lenta

- insulinas pr-misturadas

Diabetes mellitus

Onde e como injetar insulina:

Material de reserva:

Diabetes mellitus

- mquina de pesquisa de glicemia; (glicosmetro) - lancetas; - fitas;

- caneta de insulina;
- recargas de insulina; - agulhas para caneta;

- glucagon

INSULINA REGULAR

A insulina de uso pr-prandial mais utilizada. realizada por via subcutnea, apresenta incio de ao em aproximadamente 30 minutos, pico de ao de 2 a 3 horas e durao de 4 a 6 horas. Via endovenosa apresenta incio de ao entre 5 e 6 minutos e durao de 15 minutos, realizada nos casos de descompensao aguda do DM, como na cetoacidose diabtica.

INSULINA NPH

Classificada como insulina de ao intermediria, apresenta incio de ao em 1-2 horas, pico de ao em5-7 horas e durao entre 3 e 16 horas. aplicada em via subcutnea de 2 a 4 vezes ao dia, geralmente associadas a insulinas de ao rpida.

ANLOGOS DE INSULINA DE AO ULTA-RPIDA

Insulina Lispro Foi o primeiro anlogo de insulina humana, criada em 1996. Sua afinidade pelo receptor de insulina semelhante a da insulina regular. Apresenta pico de ao duas vezes mais rpido e duas vezes maior que o da insulina regular, por isso as hipoglicemias tendem a ocorrer mais precocemente no uso de insulina lispro. eficiente em terapia com infuso contnua de insulina, conhecida como bomba de insulina.

Insulina Asparte A insulina asparte proporciona ao subcutnea mais rpida que a insulina regular e apresenta equivalncia na afinidade aos receptores de insulina. Em comparao com a insulina regular, sua absoro mais rpida, sua concentrao mxima duas vezes maior e apresenta pico de ao em metade do tempo

ANLOGOS BIFSICOS

A Humalog Mix 25 uma pr-mistura de 25% insulina lispro e 75% de insulina lispro NPL. Apresenta incio de ao entre quinze e trinta minutos, pico de ao entre trinta minutos e duas horas e durao de ao insulnica de at vinte e quatro horas. A novomix 30 uma mistura de 30% de insulina asparte solvel e 70% de insulina conjugada com protamina. Apresenta incio de ao entre dez e vinte minutos, pico de ao entre uma e quatro horas e durao da ao de at vinte e quatro horas.

ANLOGOS DE AO LENTA

Os anlogos de ao lenta so constitudos de 70% de insulina ultralenta e 30% de insulina semi-lenta. Apresenta incio de ao de uma a trs horas, pico mximo entre oito e doze horas e durao de ao de doze a vinte e quatro horas.

ANLOGOS DE AO PROLONGADA

Administrada por via subcutnea, liberam insulina gradualmente e constantemente. Comparada a insulina NPH apresenta menos episdios de hipoglicemia e aumenta a qualidade de vida. O custo da insulina glargina alto, mas seu custo-efetividade compensa.

Insulina Detemir

um anlogo solvel de insulina, acilada com cido graxo. solvel em pH neutro, o que permite que permanea em forma lquida aps administrao por via subcutnea, apresenta ao prolongada, com potencial hipoglicemiante igual ao da insulina NPH. A dosagem deve ser ajustada de acordo com a resposta individual

INSULINA INALVEL Possui durao de quatro a seis horas, sendo considerada uma insulina de ao rpida. Portanto, deve ser utilizada em perodo pr-prandial, inalada em dose inicial de 0,15mg/kg/dia ou ajustada de acordo com o peso, e associada a um hipoglicemiante oral

ESQUEMA TERAPUTICO
At 200mg/dl= 0 201 a 250mg/dl=4UI 251 a 300mg/dl= 6UI 301 a 350mg/dl= 8UI 351 a 400mg/dl= 10UI Acima de 400= 12 UI