PANCREATITE AGUDA

Abdme Agudo Vascular

Acadmicos: Isabelle Thomazzoni

Jssica Campos Jonathan Campos Moacyr Zucarelli Sayle Braga

Definio

A pancreatite aguda uma doena que tem como substrato um processo inflamatrio da glndula pancretica, decorrente da ao de enzimas inadequadamente ativadas. Que se traduz por edema, hemorragia e at necrose pancretica e peripancretica. Acompanhado de repercusso sistmica que vai da hipovolemia ao comprometimento de mltiplos rgos e sistemas e, finalmente, ao bito.

Tarcisio Trivio et al. 2002

Histrico

Reconhecida no seus aspectos anatomopatolgicos por Fitz,em 1889 Descrito por Opie, em 1901, as primeiras tentativas de explicao etiopatognica, a doena permanece bastante controvertida em todos os seus aspectos. A pancreatite aguda atravessou a primeira metade do sculo em absoluto desconhecimento. Na dcada de 70, Acosta e Ledesma e Kelly resgataram a teoria da obstruo do confluente biliopancretico, destacando, assim, a litase biliar como uma das maiores responsveis pelos quadros de pancreatite aguda.

Na dcada de 80, observou-se acentuada preocupao com a classificao da doena e suas complicaes, bem como a caracterizao da gravidade, atravs de parmetros clnicos, laboratoriais e de imagem, alm de novas propostas teraputicas em busca de melhores resultados.

A dcada de 90 busca tcnicas de diagnstico precoce da doena e suas complicaes;

Tarcisio Trivio et al. 2002

Epidemiologia

Os dados epidemiolgicos disponveis na literatura so muito variveis. Parece haver uma diferena geogrfica na distribuio dos casos de pancreatite aguda, embora o aumento da incidncia seja global (Rosa et al. 2004 e Heinrich et al. 2006) Nos Estados Unidos e norte da Europa a etiologia alcolica predomina, enquanto que no sul da Europa a principal causa de pancreatite aguda a biliar (Gullo et al., 2002) Nos Estados Unidos da Amrica, Fegenholz et al. 2007, num estudo que rene dados recolhidos entre 1993 e 2003 pelo Departamento de Emergncia dos EUA confirma o aumento da incidncia nos ltimos anos dos casos de pancreatite aguda. Neste estudo, a incidncia mdia foi de 68 casos por cada 100.000 habitantes, mas houve um aumento de quase o dobro ao longo dos dez anos do estudo.

O mesmo estudo concluiu que a incidncia da pancreatite aguda aumenta a partir dos 40 anos, atingindo o seu mximo a partir dos 80 anos de idade. Quanto ao gnero, o masculino mais atingido que o feminino A raa negra parece ser mais atingida que a raa caucasiana

Admisses no Servio de Urgncia

por Pancreatite Aguda entre 1993 e 2003 nos USA (Retirado de Fegenholz et al. 2007)

Anatomia

O pncreas localiza-se posteriormente ao estmago no espao retroperitoneal do abdmen superior. Estende-se obliquamente, inclinando-se ligeiramente em sentido ascendente da segunda poro do duodeno at ao hilo esplnico O tronco celaco e a artria mesentrica superior so Irrigao arterial do pncreas responsveis pela irrigao (Retirado de Townsend et al. 2008) arterial do pncreas.

O pncreas pode ser dividido em quatro regies: cabea, colo, corpo e cauda. A drenagem venosa feita pelas veias esplnica, mesentrica e porta.

Irrigao arterial e venosa do pncreas (Retirado de Townsend et al. 2008)

O pncreas inervado por fibras simpticas e parassimpticas. A via principal da dor pancretica envolve fibras que passam atravs dos gnglios celacos para formar os nervos esplncnicos que passam pelos corpos celulares at cadeia torcica simptica. O pncreas uma glndula excrina (secretam amilase e lipase) e endcrina (produzem insulina, glucagon ) O suco pancretico drenado por dois canais. O canal pancretico principal, ou canal de Wirsung, tem origem na cauda e termina na papila de Vater, no duodeno.

Omary et al. 2007

Etiologia

Os fatores etiolgicos da Pancreatite Aguda so, fundamentalmente, a litase biliar, o consumo de lcool e a colangiopancreatografia retrgrada endoscpica (CPRE). 30 a 60% dos casos de PA esto associados presena de litase biliar, sendo esta encontrada em 45% de todas as pancreatites agudas graves. (Moreau et al., 1988)

Relativamente ao consumo de lcool, este mais freqentemente responsvel por episdios de pancreatite crnica, mas tambm representa a causa de cerca de 30% dos casos de pancreatite aguda (Pereira e Henriques, 2006)

A realizao de Colangiopancreatografia retrgrada (CPRE) encontra-se tambm associada ao risco de pancreatite aguda, devido leso hidrosttica provocada pela obstruo temporria,por edema e/ou espasmo (Sherman e Lehman, 1998) Assim, no de estranhar que a realizao de esfncterectomia aumente o risco e que a colocao de prtese biliar aps o diminua.

Etiologias menos comuns

Outras causas de Pancreatite Aguda (Adaptado de Godinho 2000)

Fisiopatologia

Teoria da Colonizao lisossomal

Leso da clula acinar; Granulos + Enzimas lisossomais; Catepsina b -> Tripsina -> Zimognio; Vesculas ativadas Interstcio; Auto-digesto pancretica; Aumento do calcio -> Tripsina ativada.

Ao Enzimtica

Foslipase A e lipase cidos Graxos; Saponificao Hipocalcemia; Elastase leso intersticial e ruptura vascular; Tripsina
calicrana cininas XII - XIIa sistema de coagulao = microtrombos;

Ativao complemento Neutrfilos + Macrfagos; PAF + Citoquinas = Sndrome da Resposta Inflamatria sistmica.

Dano a microcirculao

Leso acinar e endotelial; Alteraes microcirculatrias:

Estase

capilar; Microtrombose; Vasoconstrio; Saturao baixa; Isquemia progressiva;

Permeabilidade capilar + Edema; Insuficincia microcirculatria.

Translocao Bacteriana

30% a 40% das pancreatites graves; Alta letalidade; Barreira Intestinal:

Shunts

arteriovenosos Hipovolemia/isquemia;

Clon Transverso.

Pancreatite Aguda Biliar

Pancratite Alcoolica: Ampola de Vater obstruo ou edema; 25-50% associados com coledocolitase biliar; Aumento presso intraductal Fuso lisossomos + zimognio = Tripsina; Hipotese do refluxo biliar.

Pancreatite Aguda Alclica

Hipteses:
1.
2. 3.

4.

Estmulo direto enzimas pancreticas ativadas; Contrao transitria do esfincter de Oddi; Leso txica acinar direta; Formao de cilindros proteincios obstrutivos dos ductos.

Vrios episdios = Crnica.

Manifestaes Clnicas

Manifestaes Clnicas

Importante causa de dor abdominal aguda; Difcil diagnstico; As manifestaes clnicas variam de doena moderada e auto-limitada, at ao processo inflamatrio grave;

Manifestaes Clnicas

Os principais sintomas da Pancreatite Aguda: DOR ABDOMINAL NUSEAS VMITOS

Manifestaes Clnicas

Dor abdominal: Presente em 95% dos casos; Quadrante Superior Direito; Irradiao em cinturo ou faixa para o dorso; Difusa; Incio sbito, intensidade mxima em 10 a 20 minutos; Alvio em posio de flexo anterior do trax (genupeitoral);

Manifestaes Clnicas

Nuseas e Vmitos: Presentes em 90% dos casos; Vmitos incoercveis; No aliviam a dor; Sndrome de Mallory-Weiss;

Exame Fsico

Paciente procura uma posio confortvel (perfurao visceral); Hipertermia comum; Hipovolemia: Taquicardia, taquipneia, hipotenso, pele e membranas mucosas secas, elasticidade subcutnea diminuda;

Exame Fsico

Na pancreatite necrosante: Mau estado geral, toxmico, plido, hipotenso ou mesmo chocado, taquicardico, taquipneico, febril e com sensrio deprimido;

Exame Fsico

Abdome: Dor palpao; Sinais de irritao peritoneal; Disteno abdominal (leo paraltico)

Exame Fsico

Ictercia: Obstruo do ducto biliar principal; Edema da cabea do pncreas; Ocorre em 10% dos casos;

Exame Fsico

Sinais cutneos:

Exame Fsico

Sinais cutneos: Equimose periumbilical Sinal de Cullen

Quadro Clnico

Derrame pleural (preferncia no lado esquerdo); Atelectasia; Sndrome do Desconforto Respiratrio Agudo (Edema Pulmonar Cardiognico);

Quadro Clnico

Choque: Hipovolmico Vasodilatao sistmica (Choque Sirtico)

Quadro Clnico
Insuficincia Renal: Azotemia; Reposio Volmica Agressiva;

Pr-renal; Necrose tubular aguda;

Diagnstico Diferencial

Doena pptica/lcera perfurada; Colelitase, Coledocolitase, Colecistite aguda; Isquemia mesentrica; Obstruo intestinal aguda; IAM inferior/Disseco artica abdominal; Gravidez ectpica;

Exames laboratoriais

Confirmao Diagnstica

Hematcrito Leucocitose Reao Leucemide Hiperglicemia Hipocalcemia 2 ou 3 dia (<7,0 mal prognstico) pO - Sndrome da Angstia Respiratria do Adulto e edema pulmonar VHS, PCR Bilirrubina, Fosfatase Alcalina, AST e ALT elevados.
ALT>150u/l especificidade de 96% para pancreatite biliar AST<150u/l no afasta pancreatite biliar, pois a

Confirmao Diagnstica

Amilase Srica (160u/l) 3 5 dias

Amilase

salivar Absoro intestinal Macroamilasemia Insuficincia renal

Lipase Srica (140u/l) 7 10 dias Amilase + Lipase srica 3x da normalidade, sensibilidade e especificidade 95%. 5% normais.

Radiografia Simples

1- Ala em sentinela 2- clon cut-off sign 3- Dilatao das alas 4- Aumento da curvatura duodenal Derrame pleural, elevao da hemicpula diafragmtica esquerda, atelectasia basal ou infiltrados intersticiais

Ultra-sonografia

Interposio de alas e Gases Baixa sensibilidade Diagnstico Necrose pancretica Litase Biliar

Tomografia computadorizada contrastada

Melhor mtodo de avaliao Pancreatite leve 15-30% Aumento focal e difuso Borramento da Gordura Colees lquidas peripancreticos Necrose Estimativa do prognstico

Alteraes do pncreas Aumento do parnquima (difuso ou focal) Edema do parnquima Necrose Alteraes peripancreticas Necrose gorda Espessamento dos planos das fscias Presena de colees lquidas Achados inespecficos Distenso intestinal Derrame pleural Edema mesentrico

Ressonncia Magntica

Grvidas e alrgicos Pancreatite biliar 90% (colangioressonncia) Superior a TC na anlise de colees liquidas Caracterizo de pseudocistos, abcessos, necroses

Tratamento

Tratamento

1- Forma Leve: < 3 critrios de Ranson < 8 APACHE II Ausncia de complicaes orgnicas sistmicas 2- Forma Grave: > 3 critrios de Ranson > 8 APACHE II Complicaes orgnicas sistmicas Alterao local ( Necrose, abscesso e pseudocisto)

Pancreatite Aguda Leve

Internao Dieta zero

Analgesia Meperidina
Reposio volmica Controle eletroltica e cido-Base

Pancreatite Aguda Grave

Internao Monitorizao Analgesia Meperidina Reposio volmica Dieta zero Aminas vasopressoras Cateter Nasogstrico Vmitos intensos Antagonista de H2 Profiltico! Antibiticoterapia Profiltica!

Tratamento Cirrgico

Indicao: Necrose pancretica infectada, complicaes peripancreticas e doena biliar.

Necrosectomia Colecistectomia Semi Seletiva CPRE