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Cncer de Pncreas
ADALZIZIO VIEIRA DE ARAUJO FILHO CIRURGIO ONCOLOGISTA
Epidemiologia
Cncer de pncreas:
5 cncer mais incidente no EUA 28.000 a 30.000 casos anos 9 casos / 100.000 / hab Adenocarcinoma Ductal Idade de 60 a 65 anos Mais incidente em homens:mulheres (RR=1.45)
Epidemiologia
Cncer de pncreas:
Brasil Representa 2% de todos os tipos de cncer
Responsvel por 4% do total de mortes por cncer Taxa de mortalidade alta: Difcil diagnstico Extremamente agressiva.
Epidemiologia
Cncer de pncreas:
Brasil
Fatores de Risco
Consumo excessivo:
Solventes e petrleo
Yeo TP, Hruban RH, Leach SD, et al. Pancreatic cancer. Curr Probl Cancer 2002;26:176. PubMed Lowenfels AB, Maisonneuve P. Environmental factors and risk of pancreatic cancer. Pancreatology 2003;3:1. PubMed
Yeo TP, Hruban RH, Leach SD, et al. Pancreatic cancer. Curr Probl Cancer 2002;26:176. PubMed Lowenfels AB, Maisonneuve P. Environmental factors and risk of pancreatic cancer. Pancreatology 2003;3:1. PubMed
Associao Gentica
Genetic Syndromes and Gene Alterations Associated with Familial Pancreatic Cancer
Syndrome
Hereditary pancreatitis
Gene Alteration
PRSSI (7q35)
(Chromosomal Locus)
Hereditary breast and ovarian cancer Familial atypical multiple mole melanoma
Hruban RH, Petersen GM, Ha PK, Kern SE. Genetics of pancreatic cancer: from genes to families. Surg
PATOLOGIA
O tipo histolgico mais freqente o adenocarcinoma de origem ductal, ocorrendo na cabea, colo e processo uncinado do pncreas em mais de 2/3 dos casos Metastases precoces : linfonodos regionais (90%) linfonodos mediastinais e supraclaviculares Ao diagnstico: metade dos pacientes com metstase heptica um quarto dos casos tm disseminao peritoneal e a invaso do duodendo vasos mesentricos superiores: freqentemente h comprometimento vascular sem, no entanto, haver disseminao distncia
Patologia
Ductal adenocarcinoma
Most, 6080
Mean, 58
55
Klein AP, Petersen GM, Beaty TH, Bailey-Wilson JE, Hruban RH. Statistical evidence for a novel major
Patologia
Lesions in the small pancreatic ducts Progression and infiltration ductal adenocarcinoma
Patologia
Infiltrating ductal adenocarcinoma of the pancreas. Perineural (A) and vascular (B) invasion are common
Marcadores Tumorais
Name Normal Cellular Expression in Function Pancreatic Cancer
Component of epithelial tight junctions Cytoskeletal protein, cellular motility Collagen-specific chaperone S100 calcium-binding protein Overexpressed in neoplastic epithelium; membranous distribution Overexpressed in neoplastic epithelium; cytoplasmic distribution Desmoplastic stromal cells Overexpressed in neoplastic epithelium; cytoplasmic distribution
Potential Use
Claudin 4
Fascin
Ryu B, Jones J, Blades NJ, et al. Relationships and differentially expressed genes among pancreatic cancers examined by large-scale serial analysis of gene expression. Cancer Res PubMed
CA 19-9 e CEA
estadiamento e monitorao de tratamento em primeira escolha de cncer de pncreas e trato biliar; correlao com volume de doena sensibilidade varivel com a localizao do tumor: pncreas 70% a 94%, vescula biliar 60% a 79%, hepatocelular 30% a 50%, gstrico 40% a 60% e colorretal 30% a 40% cncer de pncreas : especificidade de 81% a 94%; diagnstico diferencial de cncer de pncreas e de pancreatite - aumento de CA 19.9 em 99% dos casos de cncer de pncreas, enquanto nas pancreatites crnicas 4% a 10% e nas pancreatites agudas, 23%
QUADRO CLINICO
Anorexia e Emagrecimento: Sd.Consumptiva Ictercia obstrutiva : Colria-AcoliaPrurido; Dor abdominal: Carter visceral transfixante(maldefinida)em epigstrio e mesogstrio Hepatomegalia; Vescula biliar palpvel e indolor: Sinal de Courvoisier. Trombose Venosa Perifrica Migratria: Sinal de Trosseau-Hipercoagulabilidade sangunea ( sindrome
paraneoplasica )
QUADRO CLINICO
Linfonodo supra-clavicular esquerdo metasttico (Ndulo de Virshow Sinal de Troisier) Ndulo Metasttico em regio periumbilical (Sinal de Sister Mary Joseph)
Implantes em fundo-de-saco posterior ao toque retal (Prateleira de Blummer) Hepatomegalia sugere: DisseminaoHeptica. Ictercia* Origem obstrutiva(Ps-Heptica); Compresso pela neoplasia. *Tu de corpo e cauda raramente apresentam.
QUADRO CLINICO
HipertensoPorta: Obstruo de Vasos Mesentricos; Ascite: Compresso/Invaso de Vasos Mesentricos; Disseminao P eritoneal. Obstruo duodenal
Laboratorio
HemogramaCompleto: Linfopenia; Anemia. ProtenaAlbuminaSrica: Hipoalbuminemia pode estar presente(<3,5mg/dl suportenutricional). Bilirrubina e enzimas hepticas Bilirrubina total aumentada predomina conjugada Aumento da enzima FA Gama GT aumentada Aumento de TGO E TGP sugere doena metasttica
Diagnstico
Diagnstico
Diagnstico
Ishikawa e cols. Classificao do acometimento vascular da confluncia venosa mesentrico-portal: Arteriografia: Tipo I = normal; Tipo II = discreto deslocamento, sem estreitamento Tipo III = estreitamento unilateral Tipo IV = estreitamento bilateral Tipo V = estreitamento bilateral c/ presena de circulao colateral
Diagnstico
Mtodo US com doppler Tomografia Angiografia Sensibilidade 73.7 73.6 73.6 Especificidade 95.1 95.5 90.9 Acurcia 88.9 88.9 85.7
Ishikawa O; Ohigashi H;Sasaki Y; et al. Intraoperative cytodiagnosis for detecting a minute invasion of the portal vein during pancreatoduodenectomy for adenocarcinoma of hte pancreatic head Am J Durg
Tratamento
Resseco Tumoral
1) TU provenientes do lado E Pncreas Resseces distais / caudais 2) TU provenientes do lado D Pncreas gastroduodenopancreatectomia
TRATAMENTO
Cirurgia curativa Resseco Standard - Gastroduodenopancreatectomia (GDP) - Duodenopancreatectomia com preservao do piloro (DPPP) Resseco Radical - disseco linfonodal extensa ( linfonodos paraarticos ), tecido conectivo retroperitoneal, plexo nervoso extrapancretico Cirurgia paliativa - derivao biliar - derivaes digestivas - alcoolizao do plexo celaco - resseco?
Tratamento
Resseco Tumoral
Grandes dimenses
Evoluo silenciosa:
Tratamento
Resseco Tumoral
Tratamento
Resseco Tumoral
3.1 cm 30%
73% 2.3% 31%
4.7 cm 20%
59% 1.9% 21%
<.001 NS
0.03 NS NS
Survival
1 year
5 years Median
64% 17% 18 mo
50% 15% 12 mo
NS NS NS
Sohn TA, Yeo CJ, Cameron JL, et al. Resected adenocarcinoma of the pancreas 616 patients: results, outcomes, and prognostic indicators. J Gastrointest Surg 2000;4:567. PubMed
TRATAMENTO
Para o manejo clnico , os pacientes podem ser classificados em 4 categorias, de acordo com o status do tumor
Tratamento
Resseco Tumoral
Tratamento
1 - Resseco Tumoral Sucesso Halsted Johns Hopkins Hospital 1898 Tumor peri-ampular 1 - Pancreatoduodenectomia Kausch 1909 Popularizada por Whipple 1935
Tratamento
Whipple - resseco Vescula biliar
Totalidade do duodeno
Cabea do pncreas
Tratamento
Whipple Modificado Resseco
2 cm de duodeno
ABORDAGEM CIRURGICA
Dividida em trs etapas: explorao , resseco e reconstruo do trnsito intestinal Inspeo cuidadosa e palpao da cavidade abdominal
- fgado, peritnio, cavidade plvica
mesentrica superior
Tratamento
Whipple Modificado Resseco
Dumping
Ulceraes marginais
Gastrina Secretina
Praticamente normal
Yeo CJ, Cameron JL, Lillemoe KD, et al. Pancreaticoduodenectomy with or without distal gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinomapart 2: randomized controlled trial evaluating survival, morbidity and mortality. Ann Surg 2002;236:355. PubMed
Tratamento
Invaso: Veia porta / Veia mesentrica superior
Tratamento
Invaso: Veia porta / Veia mesentrica superior
Aumento significativo do risco cirrgico ( trombose de veia porta....) Com a obteno de uma elevao da qualidade de vida e do ndice de sobrevida
RESSECES VASCULARES
Fuhrman et al.: infiltrao da veia porta e veia mesentrica superior no ocorria em funo da agressividade do tumor, mas sim da proximidade do tumor com a cabea pancretica
Fuhrman GM et al. (1996) Rationale for en bloc vein resection in the treatment of pancreatic adenocarcinoma adherent to the superior mesenteric-portal vein confluence. Pancreatic Tumor Study Group. Ann Surg 223: 154162
Tratamento
Charnsangavej e cols. No observaram: Aumento da mortalidade operatria Resseco vascular junto com ao Whipple
Evidenciado: 61% de acometimento tumoral nas peas cirrgicas Veia mesentrica superior ou da Veia porta
Levantamentos bibliogrficos:
Resseo de veia porta : sobrevida mediana aps GDP de somente 13 meses No entanto, estes estudos mostraram alto ndice de margens positivas (40%) Melhores ndices de sobrevida foram publicadas para pacientes com resseco R0
Infiltrao de veia porta no contraindicao para resseco, desde que o objetivo seja uma resseco R0
Tseng JF et al. (2004) Pancreaticoduodenectomy with vascular resection: margin status and survival duration. J Gastrointest Surg 8: 935 949
EXTENSO DA LINFADENECTOMIA
Estudos randomizados de linfadenectomia standard vs. estendida no confirmaram benefcio da linfadenectomia extendida - Maior morbidade, particularmente esvaziamento gstrico retardado e diarria
Michalski CW et al. (2007) Systematic review and meta-analysis of standard and extended lymphadenectomy in pancreaticoduodenectomy for pancreatic cancer. Br J Surg 94: 26527
EXTENSO DA LINFADENECTOMIA
O ndice de resseces R0 foi maior em pacientes submetidos a linfadenectomia extendida Riall TS et al. (2005) Pancreaticoduodenectomy with or without distal
gastrectomy and extended retroperitoneal lymphadenectomy for periampullary adenocarcinomapart 3: update on 5-year survival. J Gastrointest Surg 9: 11911204
Schwarz RE and Smith DD (2006) Extent of lymph node retrieval and pancreatic cancer survival: information from a large US population database. Ann Surg Oncol 13: 11891200
ndices de morbi-mortalidade aceitveis Apesar de muitos autores considerarem como uma medida paliativa: Nmero significativo de pacientes pode ser curativa Nos casos em que no ocorre cura: Remoo do tumor parece melhorar a qualidade de vida dos pacientes
LAPAROSCOPIA
Pouco valor Laparoscopia diagnstica: detectar critrios de irressecabilidade(p ex. metstases peritoneais) Qualidade dos exames de imagem pre-operatrios Pacientes com citologia peritoneal positiva identificados por laparoscopia tem prognstico/evoluo equivalente a pacientes EC IV da doena
Ferrone CR et al. (2006) The influence of positive peritoneal cytology on survival in patients with pancreatic adenocarcinoma. J Gastrointest Surg 10: 13471353
RESULTADOS
Morbidade peroperatria: 18 a 54%, em centros especializados Principais complicaes fstulas pancreticas, abscessos intraabdominais e sangramentos
Halloran CM et al. (2002) Complications of pancreatic cancer resection. Dig Surg 19: 138146
FSTULA PANCRETICA
Incidncia de 2 a 24%
Maior mortalidade: sepse e sangramento Octreotdeo : uso controverso Abscessos intra abdominais : consequncia de fstulas pancreticas
Alexakis N et al. (2004) Current standards of surgery for pancreatic cancer. Br J Surg 91: 1410 1427 Berberat PO et al. (1999) Prevention and treatment of complications in pancreatic cancer surgery. Dig Surg 16: 327336
HEMORRAGIAS
Associada a fstula pancretica Complicao grave, com mortalidade de at 60% Necessita abordagem cirrgica na maioria dos casos
Koukoutsis I et al. (2006) Haemorrhage following pancreaticoduodenectomy: risk factors and the importance of sentinel bleed. Dig Surg 23: 224228
Alto ndice de mortalidade Subgrupo com margens e linfonodos negativos : sobrevida em 5 anos
de at 40%
Cameron JL et al. (2006) One thousand consecutive pancreaticoduodenectomies. Ann Surg 244: 1015 Fatores
Fatores Prognsticos
Tamanho do tumor (</>2cm), Comprometimento linfonodal, invaso extra-pancretica, graduao histolgica, ploidia celular, invaso linftica e perineural
CA 19-9 pr-operatrio se correlaciona com estadiamento da doena Decrscimo aps cirurgia um forte preditor independente de sobrevida
Schniewind B et al. (2006) Quality of life after pancreaticoduodenectomy for ductal adenocarcinoma of the pancreatic head. Br J Surg 93: 10991107
TRATAMENTO CIRRGICO
Sobrevida aps resseco pancretica
Fig. 54a.8. A, Kaplan-Meier actuarial survival curves comparing patients with negative resection margins (n = 423) with patients with positive resection margins (n = 184). B, Comparison of patients with negative lymph nodes (n = 166) with patients with positive lymph nodes (n = 441). C, Comparison of patients with tumor diameter less than 3 cm (n = 268) with patients with tumor diameter greater than or equal to 3 cm (n = 325). D, Comparison of patients with good to moderate tumor differentiation (n = 380) with patients with poor tumor differentiation (n = 216). (From Sohn TA, et al, 2000: Resected adenocarcinoma of the pancreas616 patients: results, outcomes, and prognostic indicators. J Gastrointest Surg 4:567-579.)
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PALIAO CIRRGICA
Koninger J et al. (2007) Surgical palliation in patients with pancreatic cancer. Langenbecks Arch Surg 392:1321
PALIAO CIRRGICA
Bypass cirrgico :
- falha da drenagem biliar endoscpica - obstruo gastroduodenal
Lillemoe KD et al. (1999) Is prophylactic gastrojejunostomy indicated for unresectable periampullary cancer? A prospective randomized trial. Ann Surg 230: 322328
Tratamento Paliativo
Procura aliviar: Obstruo biliar Obstruo duodenal Dor associada ao tumor Tratamento: Derivio bilio-digestiva Gastro-jejunoanastomose Esplancnectomia qumica
OBRIGADO