PERDARAHAN INTRAKRANIAL

PEMBIMBING: Dr.JULINTARI BIDRAMNANTA Sp.S SITI AZLIZA BINTI YAACOB 03008304 FAKULTAS UNIVERSITAS TRISAKTI BAGIAN SARAF RSBA

PENDAHULUAN
Setiap tahun kira-kira 35.000 hingga 52.400 orang di United States mengalami perdarahan intracerebral. Tingkat ini diperkirakan meningkat dua kali lipat dalam 50 tahun kedepan dikarenakan bertambahnya usia penduduk dan perubahan dalam demografi ras.(8) Perdarahan intraserebral adalah perdarahan di dalam otak yang disebabkan oleh trauma (cedera otak) atau kelainan pembuluhdarah (aneurisma atau angioma). Jika tidak disebabkan oleh salahsatu kondisi tersebut, paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi kronis. Perdarahan intraserebral menyumbang sekitar 10% dari semua stroke, dan setengah daripadanya merupakan perdarahan subarachnoid. Sekitar 4%- 5% penduduk United State mengderita serebral aneurisme. Insidensi kejadian perdarahan intraserebral adalah hampir 12- 15 per 100, 000 penduduk. Manakala, perdarahan epidural dianggarkan terjadi 2% pada cedera kepala akibat trauma. Dilaporkan juga insidensi perdarahan subarachnoid sekitar 6- 16 kasus per 100,000 orang dengan 80% daripada perdarahan subarachnoid tersebut berakibat dari serebral aneurisme dan
(10)

DEFINISI

Perdarahan intrakranial adalah perdarahan yang terjadi di dalam tulang tengkorak dan pada jaringan otak biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak dan juga akibat trauma kepala seperti trauma kapitis,tumor otak dan lain-lain dapat menyebabkan gangguan neurologis dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai lateralisasi. Pada pemeriksaan CT Scan

EPIDEMIOLOGI

Di seluruh dunia insiden perdarahan intracerebral berkisar 10 sampai 20 kasus per 100.000 penduduk dan meningkat seiring dengan usia. Perdarahan intracerebral lebih sering terjadi pada pria daripada wanita, terutama yang lebih tua dari 55 tahun, Perbedaan dalam prevalensi hipertensi dan tingkat pendidikan berhubungan dengan perbedaan resiko. Insiden perdarahan intracerebral di Jepang yaitu 55 per 100.000 jumlah ini sama dengan orang kulit hitam. Tingginya prevalensi hipertensi dan pengguna alcohol pada populasi Jepang dikaitkan dengan insiden. Rendahnya observasi kadar kolesterol serum pada populasi ini juga dapat meningkatkan resiko perdarahan intracerebral.(8)

ETIOLOGI

KLASIFIKASI
Anatomic Classification Epidural Subdural acute chronic Subarachnoid Intracerebral Intraventricular Etiologic Classification Tersering : Trauma Arteriovenous malformation Aneurysm Hypertensive Coagulopathy Jarang : Neoplastic (hemorrhage into malignant Vasculitis Infectious (bacterial or mycotic aneurysm) Amyloid angiopathy Venous thrombosis Hemorrhage into infarct tumor)

Hipertensi

Hiperkolest rolemia

Konsumsi alkohol

FAKTOR RISISKO

Merokok

Umur

Jenis kelamin

PATOFISIOLOGI

PATOFISIOLOGI
kerusakan jaring an otak Hipotesa MonroKellie efek terhadap perfusi jaringan otak serta drainage pembuluh darah.

Massa perdarahan menyebabkan destruksi dan kompresi langsung terhadap jaringan otak sekitarnya.

Volume perdarahan menyebabkan tekanan dalam otak meninggi

Perburukan perfusi iskemik dikerusaka n sel-sel otak.

Volume hematome selalu progressive. Dalam satu jam setelah kejadian, volume darah akan bertambah pada 25% penderita; sekitar 10% dari semua penderita volumenya bertambah setelah 20 jam. Perluasan ini disebabkan pendarahan lanjutan dari sumber utama dan gangguan mekanik pembuluh darah sekitarnya. Mortalitas tergantung jumlah perdarahan dan lokasi perdarahan.

hematom edema dan kerusakan neuron di sekitar parenkim. Cairan mulai mengumpul dengan cepat di daerah sekitar hematom, dan edema biasanya berlangsung selama lima hari, Edema awal disekitar hematom hasil dari pelepasan dan pengumpulan osmotic aktif protein serum dari bekuan darah. Selanjutnya akan terbentuk edema vasogenik dan edema sitotoksik karena kerusakan sawar darah otak, kegagalan pompa natrium dan kematian neuron. iskemia otak kompresi mekanis di daerah sekitar hematoma,

JENIS PERDARAHAN INTARKRANIAL

Perdarahan Intraserebral Hipertensif

Hipotesa bahwa perdarahan intraserebral hipertensif (PISH) disebabkan ruptur dari mikroneurisma arteri intraserebral dikemukakan pertama kali oleh Charcot dan Bouchart pada tahun 1868.

mempunyai predileksi tempat di arteri-arteri basal ganglia dan pons.

degenerasi pembuluh darah otak terutama Hipertensi dengan betambahnya usia menunjukkan hubungannya dengan degenerasi pembuluh darah di daerah striatal.

Bila dinding arteri menjadi lebih tipis mikroaneurisma ,

substansia alba subkortikal (16%).

putamen dan thalamus (65%) Predileksi tersering PISH menurut Cole and Yates : pons (11%)

serebelum (8%)

daerah substansia alba subkortikal (45%) perdarahan intraserebral non-hipertensif

serebelum (3%).

pons 16%

subs tansia grisea bagian dalam (36%)

a) Putaminal Hemorrhage

perdarahan yang tersering adalah disebabkan oleh perdarahan putaminal dengan terjadinya penekanan pada daerah berdekatan dengan kapsula interna. Gejala dan kelainan neurologic hampir bervariasi berdasarkan kedudukan dan ukuran penekanan. Gejala muntah terjadi hampr daripada penderita. Sakit kepala adalah gejala tersering tetapi tidak seharusnya ada. Khas : onset progresif pada hampir 2/3 pasien, dan < 1/3 mempunyai gejala mendadak dan hampir maksimal saat onset. bertahap mengikuti waktu dari menit ke

hemiplegia flaksid defisit hemisensori deviasi konjugasi mata pada sisi perdarahan hemianopia homonim disfasia bila yang terkena hemisfer dominan.

stupor koma variasi respirasi Refleks pupil menghilang hilangnya gerak ekstra-okuler postur motor abnormal respons Babinski bilateral

Karekteristik tingkat keparahan paling parah adalah dengan tanda kompresi batang otak atas (koma); tanda Babinski bilateral; respirasi dalam, irregular atau intermitten; pupil dilatasi dengan posisi tetap pada bagian bekuan dan biasanya adanya kekakuan yang deserebrasi.

Progresi perdarahan masif

Perdarahan sedang

b) Thalamic Hemorrhage

Umumnya perdarahan talamus kecil defisit neurologis lebih berat dari perdarahan putaminal. = perdarahan putaminal hemiparesis kontralateral terjadi bila kapsula internal tertekan. khas : hilangnya hemisensori kontralateral yang nyata yang mengenai kepala, muka, lengan, dan tubuh. Perluasan perdarahan ke subtalamus dan batang otak gambaran okuler klasik yaitu terbatasnya gaze vertikal, deviasi mata kebawah, pupil kecil namun berreaksi baik atau lemah. Anisokoria, hilangnya konvergensi, pupil tak berreaksi, deviasi serong, defisit lapang pandang, dan nistagmus retraksi juga tampak. Anosognosia yang berkaitan dengan perdarahan sisi kanan dan gangguan bicara yang berhubungan dengan lesi sisi kiri tidak jarang terjadi. Nyeri kepala terjadi pada 20-40 % pasien.

c) Perdarahan Pons

hal yang jarang terjadi dibandingkan dengan perdarahan intraserebral supratentorial 50% dari perdarahan infratentorial terjadi di pons. Gejala klinik yang sangat menonjol pada perdarahan pons ialah onset yang tibatiba dan terjadi koma yang dalam dengan defisit neurologik bilateral serta progresif dan fatal. Perdarahan pontin paling umum menyebabkan kematian dari semua perdarahan otak. Bahkan perdarahan kecil segera menyebabkan koma, pupil pinpoint (1 mm) namun reaktif, gangguan gerak okuler lateral, kelainan saraf kranial, kuadriplegia, dan postur ekstensor.

d) Perdarahan Serebelum

Lokasi yang pasti asal perdarahan di serebelum sulit diketahui. Tampaknya sering terjadi di daerah nukleus dentatus dengan arteri serebeli superior sebagai suplai utama. Batang otak sering mengalami kompresi dan distorsi sekunder terhadap tekanan oleh gumpalan darah. Obstruksi jalan keluar cairan serebrospinal dapat menyebabkan dilatasi ventrikel III dan kedua ventrikel lateralis sehingga dapat terjadi hidrosefalus akut dan peningkatan tekanan intrakranial dan memburuknya keadaan umum penderita. Sindroma klinis perdarahan serebeler pertama dijelaskan secara jelas oleh Fisher : khas adalah onset mendadak dari mual, muntah, tidak mampu bejalan atau berdiri. Triad klinis ataksia apendikuler, palsi gaze ipsilateral, dan palsi fasial perifer mengarahkan perdarahan serebeler

2/3 mengalami gangguan tingkat kesadaran dan tetap responsif saat datanghanya 14% koma saat masuk. Ketidakmamp uan berjalan atau berdiri pada 94 % 50% menjadi koma dalam 24 jam, dan 75% dalam seminggu sejak onset.

Gangguan kesadaran
pusing (dizziness) pada 55 % nyeri kepala (umumnya bioksipital) pada 73%

Mual dan muntah tampil pada 95%

Hemiplegia dan hemiparesis jarang

ataksia langkah (78 %)

ataksia trunkal (65 %)

ataksia apendikule r ipsilateral (65 %). palsi saraf fasial perifer (61 %)

miosis (30 %).

Dari pasien non koma

nistagmu s horizonta l (51 %)

palsi gaze ipsilateral (54 %)

Perdarahan subarachnoid

Perdarahan subarakhnoid merupakan perdarahan yang terjadi di rongga subarakhnoid Perdarahan ini kebanyakan berasal dari perdarahan arterial akibat pecahnya suatu aneurisma pembuluh darah serebral atau malformasi arterio-venosa yang rupture, di samping juga ada sebab-sebab lainnya. Perdarahan subarachnoid diklasifikasikan menjadi dua kategori yaitu :

Traumatic Subarachnoid Hemorrhages Spontaneous Subarachnoid Hemorrhages

ETIOLOGI
Ruptur aneurisma Penyebab tersering perdarahan subarakhnoid spontan adalah ruptur aneurisma salah satu arteri di dasar otak. Ada beberapa jenis aneurisma.

Aneurisma sakular (berry) pada titik bifurkasio arteri intrakranial. Arteri ini terbentuk pada lesi pada dinding pembuluh darah yang sebelumnya telah ada, baik akibat kerusakan struktural (biasanya kongenital) maupun cedera akibat hipertensi. Lokasi tersering aneurisma sakular : arteri komunikans anterior (40%) bifurkasio arteri serebri media di fisura sylvii (20%) dinding lateral arteri karotis interna (pada tempatnya berasalnya arteri oftalmika arteri komunikans posterior (30%) basillar tip (10%). Aneurisma dapat menimbulkan defisit neurologis dengan menekan struktur di sekitarnya bahkan sebelum ruptur. Misalnya aneurisma pada arteri komunikans posterior dapat menekan nervus okulomotorius, menyebabkan paresis saraf kranial ketiga (pasien mengalami diplopia).

Aneurisma fusiformis.

Pembesaran pembuluh darah yang memanjang (berbentuk gelondong) disebut aneurisma fusiformis. Aneurisma tersebut umumnya melibatkan segmen intrakranial arteri karotis interna, trunkus utama arteri serebri media, dan arteri basilaris. Struktur ini biasanya disebabkan oleh aterosklerosis dan/atau hipertensi, dan hanya sedikit yang menjadi sumber perdarahan. Aneurisma fusiformis yang besar pada arteri basilaris dapat menekan batang otak.

Akibat iritasi meningen oleh darah, maka pasien menunjukkan gejala nyeri kepala mendadak (dalam hitungan detik) yang sangat berat disertai fotofobia, mual, muntah, dan tanda-tanda meningismus (kaku kuduk dan tanda kernig). Kesadaran dapat terganggu segera atau dalam beberapa jam pertama. Skema grading yang diajukan oleh Hunt dan Hess pada tahun 1986 masih berguna pada praktek klinis, dan memberikan gambaran kasar pada prognosis pasien:
GRADE GAMBARAN KLINIS 1 Asimtomatik atau sakit kepala ringan dan iritasi meningeal

Sakit kepala sedang atau berat (sakit kepala terhebat seumur hidupnya),
meningismus, defisit saraf kranial (paresis nervus abdusen sering ditemukan)

3 4 5

Mengantuk, konfusi, tanda neurologis fokal ringan Stupor, defisit neurologis berat (misalnya hemiparesis), manifestasi otonom Koma, deserebrasi

Perdarahan Intraventrikuler Primer

perdarahan intracranial non traumatik yang terbatas pada sistem ventrikel merupakan kejadian yang sangat jarang. dikemukakan pertama kali oleh Sanders, pada tahun 1881: yaitu terdapatnya darah hanya dalam sistem ventrikuler, tanpa adanya ruptur atau laserasi dinding ventrikel.(7) PIVH perdarahan intraserebral non traumatik yang terbatas pada sistem ventrikel perdarahan sekunder intraventrikuler akibat pecahnya pembuluh darah intraserebral dalam dan jauh dari daerah periventrikular, yang meluas ke sistem ventrikel.

onset mendadak defisit yang mengarah ke penyebab vaskuler Sakit kepala hebat muntah dan terdapatnya penurunan tingkat kesadaran mengarah ke kejadian stroke perdarahan, yang ditunjang dengan perhitungan Siriraj Stroke CT Scan atau MRI kepala dibutuhkan. tanda rangsang meningeal, menandakan terdapatnya darah pada ruang subaraknoid dan sistem ventrikel yang mengiritasi meningen. Sindrom klinis IVH menurut Caplan menyerupai gejala sub aiachnoid haemorage (SAH): dengan sakit kepala mendadak, kaku kuduk, muntah dan letargi. Pada saat yang sama didapatkan hiperrefleksia dan respon plantar ekstensor yang simetris dan bila perdarahan terutama pada satu ventrikel lateral, akan didapatkan tanda fokal yang asimetris.

Menurut Butler et al gambaran klinis pada PIVH dapat berbeda tergantung dari jumlah perdarahan dan daerah kerusakan otak di sekitarnya. Pada CT Scan berikut:

tampak bahwa darah sebagian besar mengisi ventrikel sebelah kiri, hal ini yang menjelaskan terdapatnya hemiparesis dekstra pada pasien ini. Kerusakan pada reticular activating system (RAS) dan talamus selama fase akut dari perluasan perdarahan dapat menyebabkan menurunnya derajat kesadaran.(7) darah hanya dalam sistem ventrikuler, tanpa adanya ruptur atau laserasi dinding ventrikel, kemudian tampak pula bahwa semua sistem ventrikel (dari ventrikel lateralis sampai dengan ventrikel keempat) melebar menandakan bahwa pada sistem ventrikel tidak terdapat sumbatan dan telah terjadi hidrosefalus komunikan.

A : CT Scan kepala 1 jam setelah penurunan kesedaran: ventrikulomegali dan perdarahan Intraventrikuler (IVH) B : CT Scan kepala 3 hari setelah onset : perdarahan intraventrikuler dan ventrikulomegali.

Perdarahan epidural.

pengumpulan darah diantara tengkorak dengan duramater ( dikenal dengan istilah hematom ekstradural ). berasal dari perdarahan arteriel akibat adanya fraktur linier yang menimbulkan laserasi langsung (70%) atau robekan arteri-arteri meningens ( a. Meningea media ) (66%). Klasifikasi: Berdasarkan kronologisnya hematom epidural diklasifikasikan menjadi : 1. Akut : ditentukan diagnosisnya waktu 24 jam pertama setelah trauma 2. Subakut : ditentukan diagnosisnya antara 24 jam 7 hari 3. Kronis : ditentukan diagnosisnya hari ke 7 Gejala klinis hematom epidural terdiri dari tria gejala; 1. Interval lusid (interval bebas) Pada CT Scan tampak bayangan putih (Hiperdens) yang 2. Hemiparesis cembung/konveks pada 3. Anisokor pupil
permukaan korteks tulang

Perdarahan subdural

Bekuan darah diantara Korteks & Duramater Perdarahan subdural lebih sering terjadi daripada perdarahan epidural ( kira-kira 30 % dari cedera kepala berat). Perdarahan ini sering terjadi akibat robeknya vena-vena jembatan yang terletak antara kortek cerebri dan sinus venous dapat terjadi juga akibat laserasi pembuluh arteri pada permukaan otak. Perdarahan subdural biasanya menutupi seluruh permukaan hemisfer otak dan kerusakan otak dibawahnya lebih berat dan prognosisnya jauh lebih buruk daripada perdarahan epidural.

Perdarahan subdural dapat berasal dari: 1. Ruptur vena jembatan ( "Bridging vein") yaitu vena yang berjalan dari ruangan subaraknoid atau korteks serebri melintasi ruangan subdural dan bermuara di dalam sinus venosus dura mater. 2. Robekan pembuluh darah kortikal, subaraknoid, atau araknoid.

Keluhan : timbul langsung atau jauh setelah mengidap trauma kapitis. Masa tanpa keluhan itu dinamakan latent interval dalam latent interval kebanyakan penderita : mengeluh tentang sakit kepala atau pusing.. timbul gejala-gejala yang mencerminkan adanya proses desak ruang intracranial, baru pada saat itulah terhitung mula tibanya manifestasi hematom subdural.

kesadaran yang menurun, organic brain syndrome, hemiparesis ringan, hemihipestesia, adakalanya epilepsy fokal dengan adanya tanda-tanda papiledema.(9)

Klasifikasi Perdarahan akut

segera hingga berjam - jam setelah trauma. cedera kepala yang cukup berat Pada gambaran skening tomografinya, didapatkan lesi hiperdens. beberapa hari biasanya sekitar 2 - 14 hari sesudah trauma. didapati campuran dari bekuan darah dan cairan darah . Perdarahan dapat lebih tebal tetapi belum ada pembentukan kapsula di sekitarnya. Pada gambaran skening tomografinya didapatkan lesi isodens atau hipodens.Lesi isodens didapatkan karena terjadinya lisis dari sel darah merah dan resorbsi dari hemoglobin.

Perdarahan subakut

Perdarahan kronis

setelah 14 hari setelah trauma bahkan bisa lebih. trauma yang ringan atau trauma yang tidak jelas. hematoma ini lama kelamaan bisa menjadi membesar secara perlahan- lahan sehingga mengakibatkan penekanan dan herniasi

PENANGANAN PERDARAHAN INTRASEREBRAL

Semua penderita yang dirawat dengan intracerebral hemorrhage harus mendapat pengobatan untuk, 1. Normalisasi tekanan darah 2. Pengurangan tekanan intracranial 3. Pengontrolan terhadap edema serebral 4. Pencegahan kejang.

PENGELOLAAN SECARA MEDIKAMENTOSA

Penilaian dan Pengelolaan Inisial

evaluasi dan pengelolaan awal . (A,B, C ) Pemeriksaan neurologis inisial dalam 10 menit, harus menyeluruh. Hipoksia harus ditindak segera untuk mencegah cedera serebral sekunder akibat iskemia. Pengamatan ketat dan pengaturan tekanan darah penting baik pada pasien hipertensif maupun nonhipertensif. Mencegah perdarahan ulang. CT-Scan kepala bila pasien dalam kondisi stabil. Pemeriksaan neurologis serial harus dilakukan.

Mengurangi Efek Massa

Pengurangan efek massa dapat dilakukan secara medikal maupun bedah. Nonbedah : mencegah iskemia serebral sekunder dan kompresi batang otak yang mengancam jiwa. Tindakan untuk mengurangi peninggian TIK antaranya :

(1) Elevasi kepala higga 30o untuk mengurangi volume vena intrakranial serta memperbaiki drainase vena; (2) Mannitol intravena (mula-mula 0.5-1 g/kg bolus, (15-30 menit) lalu 0.25-0.5 g/kg tiap 4-6jam untuk mempertahankan osmolalitas serum 295-310 mOsm/L); cegah rebound. (3) Restriksi cairan ringan (67-75% dari pemeliharaan) dengan penambahan bolus cairan koloid bila perlu; (4) Ventrikulostomi dengan pemantauan TIK serta drainase CSS untuk mempertahankan TIK kurang dari 20mmHg; (5) Intubasi endotrakheal dan hiperventilasi, mempertahankan PCO2 25-30 mmHg dan O saturasi > 95%

PENGELOLAAN DENGAN CARA OPERASI

Segera yang ingin dicapai dari operasi adalah kembalinya pergeseran garis tengah, kembalinya tekanan intrakanial ke dalam batas normal, kontrol pendarahan dan mencegah pendarahan ulang. Indikasi operasi pada cedera kepala harus mempertimbangkan hal dibawah ini : Status neurologis Status radiologis Pengukuran tekanan intrakranial Secara umum indikasi operasi pada hematoma intrakranial : Massa hematoma kira-kira 40 cc Massa dengan pergeseran garis tengah lebih dari 5 mm SDH ketebalan lebih dari 5 mm dan pergeseran garis tengah dengan GCS 8 atau kurang. Konstusio serebri dengan diameter 2 cm dengan efek massa yang jelas atau pergeseran garis tengah lebih dari 5 mm. Pasien-pasien yang menurun kesadarannya dikemudian waktu disertai berkembangnya tanda- tanda lokal dan peningkatan tekanan intraknial lebih dari 25 mmHg.

KESIMPULAN

Perdarahan Intrakranial adalah perdarahan di dalam tulang tengkorak. Perdarahan bisa terjadi di dalam otak atau di sekeliling otak:

Perdarahan yang terjadi di dalam otak disebut perdarahan intraserebral Perdarahan diantara otak dan rongga subaraknoid disebut perdarahan subaraknoid Perdarahan diantara lapisan selaput otak (meningen) disebut perdarahan subdural Perdarahan diantara tulang tengkorak dan selaput otak disebut perdarahan epidural.

Setiap perdarahan akan menimbulkan kerusakan pada sel-sel otak. Ruang di dalam tulang tengkorak sangat terbatas, sehingga perdarahan dengan cepat akan menyebabkan bertambahnya tekanan dan hal ini sangat berbahaya.

THANK YOU..