COLELITIASIS Y COLECISTITIS

FABIAN ANDRES OROZCO MALELY NAVARRO PAEZ

ANATOMA
Resevorio bilis Cap:30-50ml cuando se encuentra Se compone de: obstruida 300ml Cuerpo Se ubicacin infra Fondo lobular entre la en divisin Desemboca el conducto Infundbulo anatmica de los cstico (que allbulos unirse con el Cuello derecho e izquierdo conducto heptico da lugar Esta al coldoco), que irrigada por la arteria mide entre 2-5 cm, con un cstica rama de la arteria dimetro gstrica aproximado de 5 su izquierda mm retorno venoso esta dado por una vena recolectora que drena directamente hacia la porta

BILIS
Lquido amarillo verdoso

Cada da se libera 500-1000ml

compuesta

Se debe a la presencia de pigmento diglucoronico de la bilirrubina que es producto de la degradacin de la hemoglobina que es 100 veces mayor ala del plasma
Se secreta gracias : Estmulos neurgenos humorales estimulacin vagal su contra regulacin esta daba por lo nervios esplnicos que hacen que se disminuya su secrecin

Agua (80%) Electrolitos Sales biliares Protenas Lpidos Pigmentos biliares

Utilizada

Ayudan a la digestin y absorcin de grasas, a dems des conjugan bacterias intestinales, el 95% de las sales biliares se reabsorben

FUNCIN
Almacenamiento

ayuno

Se activa el sistema de absorcin y concentra la bilis hasta 10 veces

La clulas epiteliales: secretan GLUCOPROTEINAS E IONES DE HIDROGENO ubicadas en el infundbulo y en el cuello para que facilite el paso de la bilis

Impide la elevacin de la presin del sistema biliar y disminucin de la presin a nivel del rbol biliar
Al obstruirse el conducto forma una hidropesa de la vescula biliar el transporte de hidrogeno por el epitelio de la vescula disminuye el pH promueve la acidificacin como consecuencia da lugar a la precipitacin de las sales clcicas

Actividad motora
Almacenamiento
Dado por la actividad del esfnter de Oddi Crea un gradiente de presin entre los conductos biliares y la vescula Mediada por la motilona y la baja concentracin de la colecistetonina

Vaciamiento
Liberacin de la hormona colecistetonina Hace el vaciamiento del 50-70 % del contenido de la vescula Se piensa que los defecto s de la motilidad es uno de los factores para la formacin de clculos por la nucleacin del colesterol

Formacion de calculos biliares

Hipersecrecin

biliar de colesterol Formacin de micelos defectuosos Formacin de ncleos Presencia de barro biliar

Evolucin Natural de Colelitiasis

Clculos biliares: Son depsitos duros y similares a
cristales de roca que se forman dentro de la vescula biliar.

Hay dos tipos principales de estos clculos: Clculos de colesterol: %80 Clculos pigmentados

COLECISTITIS
Inflamacin 95%

de la pared de la vescula biliar.

de los casos por la presencia de clculos en el interior del rgano, que ocluyen el conducto cstico, que desemboca en el coldoco. desordenes de la motilidad, infecciones por microorganismos. Protozoos y parsitos, enfermedades del colgeno y reacciones alrgicas estn involucrados.

Isquemia,

Liberacion prostagladina I2 y E2

Fisiopatologia:
Musculo liso Se contrae Buscando eliminar el calculo y su contenido dentro de la vesicula hacia el coledoco

Fases
1.

Colecistitis edematosa 2-4 das

Dilatacin de los vasos linfticos y capilares se edematIza la pared

2.

Colecistitis necrotizante 3-5 das

Edema con reas de hemorragia y necrosis por los niveles de presin la obstruccin sangunea

3.

Colecistitis supurativa 2-10 das

Infiltracin leucocitaria reas supurativas engrosamiento de las paredes proliferacin fibrosa abscesos intramurales

4.

Colecistitis crnica
Atrofia de la mucosa y fibrosis de la pared

Prevalencia de los clculos biliares:

Edad El sexo El peso Antecedentes familiares Raza Medicamentos tales como: Fibratos Tiacidas Ceftriaxona Remplazo hormonal en los nios Neoplasias Parsitos Plipos

Manifestaciones clnicas

Masa en HD Signo de Murphy Leucocitosis Transaminasas Amilasas Fosfatasa alcalina

Asintomticos: 60% Clico biliar Nauseas y vmitos Flatulencias

SIGNOS Y SINTOMAS
El sntoma principal es el dolor abdominal que se localiza en la parte superior derecha o media del abdomen. El dolor puede: Ser agudo, de tipo clico o sordo Aparecer y desaparecer Irradiarse a la espalda o por debajo del omplato derecho Ocurrir en cuestin de minutos despus de una comida Otros sntomas que pueden ocurrir abarcan: Llenura abdominal Heces de color arcilla Fiebre Nuseas y vmitos Coloracin amarillenta de la piel y la esclertica de los ojos (ictericia)

DIAGNSTICO
ULTRASONOGRAFA: Intensidad vara de acuerdo con las propiedades acsticas de los tejidos atravesados Litiasis: Eco persistentes intramurales Clculos: Tamao mnimo de 2mm

RX SIMPLE DE ABDOMEN Para poder visualizar los clculos deben ser de calcio 16 - 32% son de calcio Colelitiasis incidental por Rx simple + Ecografa abdominal

COLECISTOGRAFIA ORAL (CGO)

Ingerir

dieta libre de grasa 2 das previos 3gr. De acido iopanoico 14- 15 h antes del examen Dx. Visualiza clculos o no visualiza vescula. Niveles de bilirrubina aumenta 2,5 mg/dl : no visualizacin no siempre indica patologa vesicular

COLANGIOGRAFIA INTRAVENOSA Inyeccin de medio iodado en 10-15 min RX a los 30 min y repetir hasta opacificacin de la vescula y la mxima concentracin.

COLANGIOGRAFIA TRANSPARIETOHEPTICA Determinar presencia o no de coledocolitiasis o problemas obstructivos.

COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRGRADA ENDOSCPICA (CPRE) Diagnstico de coledocolitiasis Complicaciones: 10 12% Sangrado Perforacin duodenal Desgarros de coldoco Pancreatitis Colangitis

Criterios de diagnstico segn imagen diagnstica. Tomado y modificado de (Angarita FA, et al., 2009).
Ultrasonografa

Signo de Murphy ultrasonogrfico o signo del doble halo. Engrosamiento de pared vesicular (>4 mm; si el paciente no tiene enfermedad heptica crnica, ascitis o falla cardiaca derecha). Vescula biliar aumentada de tamao (eje longitudinal mayor de 8 cm, eje corto con dimetro mayor de 4 cm) Clculo encarcelado, barro biliar, coleccin de lquido pericolecstico. Capa ecolcida en la pared vesicular, ecolucencias estriadas intramurales y signos Doppler.

Resonancia magntica. Seal alta pericolecstica. Vescula biliar aumentada de tamao Pared vesicular engrosada Tomografa axial computarizada. Pared vesicular engrosada Coleccin de lquido pericolecstico Vescula biliar aumentada de tamao reas lineales de alta densidad en el tejido adiposo pericolecstico

TRATAMIENTO
PACIENTES ASINTOMTICOS
40

60% con colelitiasis son asintomticas Intervencin: cuando presenta primer sntoma Paciente diabticos: colecistectoma ya que tienen riesgo ms alto de complicaciones spticas peri operatorios. Inmunosuprimidos pretansplante: colecistectoma profilctica

ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO
ELIMINAR CLCULOS: Terapia con cidos biliares Litotripsia extracorprea con ondas de choque. Terapia de contacto: disolucin con solventes (metil-tert-butil-eter). Disrupcin mecnica y extraccin ELIMINACIN DE LA VESCULA Y CLCULOS. Colecistectoma abierta: Incisin convencional. Minilaparotoma. Colecistectoma laparoscpica.

COLECISTECTOMIA ABIERTA
GOLD

STANDAR: COLELITIASIS COMPLICACIONES MAYORES: Lesin del conducto biliar comn Coleccin biliar Sangrado e infecciones
SECUELAS: Disminucion

de pool de sales biliares Perdida de funcin del reservorio Reflujo duodeno gstrico

TECNICA QUIRRGICA

1. Pequea incisin en lnea media alta o subcostal derecha (Kocher).

2. El hgado se mueve para exponer la vescula. 3. Identificar y dividir el conducto y la arteria csticos para limitar el sangrado vesicular

4.

Traccionar lateralmente el cuello vesicular e incidir en el peritoneo que recubre el triangulo de Calot y ligar distalmente el conducto cstico. Si hay indicacin: Colangiografa, luego se liga proximalmente y divide el c. cstico Se liga y divide la a. cstica post rastreo meticuloso sobre la vescula.

5.

6.

7. Con cauterio: retirar la vescula de la fosa cstica (en peritoneo)

8. Colangiografa del conducto cstico

9. Drenaje cerrado con aspiracin

COLECISTECTOMIA POR MINILAPAROTOMIA

Poco

recomendada para grupos que no tengan experiencia.

COLECISTOSTOMIA
Drenaje

de va biliar + remocin de los clculos Percutnea u operatoriamente bajo anestesia local. En pacientes en que la operacin es de alto riesgo.

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA
Reduccin

del dolor POP Rpida recuperacin Rpido retorno a productividad Mejor resultado cosmtico Hospitalizacin mas corta y de menos costo
INDICACIN: clico biliar recurrente. CONTRAINDICACIONES: Falta tolerancia anestesia y/o coagulopata incontrolable

TECNICA QUIRURGICA
PASO

1: Exponiendo el conducto y la arteria csticos PASO 2: Disecando el Conducto y Arteria Cstica PASO 3: Colangiografa Intraoperatoria de Rutina La tcnica de la Colangiografa intraoperatoria es semajante a la tcnica abierta, canulando el cstico PASO 4: Disecando la Vescula del Lecho Heptico PASO 5: Extraccin de la Vescula Biliar

COLEDOCOLITIASIS
La

mayora de los clculos de la va biliar son secundarios, es decir, se originan en la vescula y migran hacia la va biliar. La coledocolitiasis se desarrolla en un 10 a 15% de los pacientes con litiasis vesicular. Los clculos pueden desarrollarse directamente dentro del conducto biliar (clculos primarios). Estos clculos son poco comunes y a diferencia de los clculos secundarios que la mayora estn formados de colesterol, los primarios suelen ser de bilirrubinato de calcio, son de color caf y toman la forma del conducto donde se forman.

Dolor clico seguido de ictericia, que tiene las siguientes caractersticas: Dolorosa Prurito Acolia Coluria Intermitente: ya que el clculo se moviliza

TRATAMIENTO

Influye en forma importante el momento del diagnstico, es decir, si se hace previo a la colecistectoma, durante la colecistectoma o postcolecistectoma

Colelitiasis en el embarazo
Suele

ser frecuente en el embarazo ya que hay cambios en su morfologa y suele presentarse estasis biliar y eso condiciona ala formacin del calculo El tto suele ser expectante ya que es de riesgo para el feto ya que las ciruga se ven relacionadas a TPP Tto inicial expectante con lquidos IV sonda nasogstrica antibiticos y mantenerlo hasta el 2do trimestre para intervencin qx