Artrite Reumatide

Definio
Doena inflamatria sistmica de etiologia desconhecida que acomete primariamente as articulaes sinoviais Poliartrite simtrica e aditiva com acometimento de mos Deformidades e destruio articular por eroses no osso e na cartilagem, levando a incapacidade funcional significativa

Epidemiologia
Afeta em torno de 1% da populao Afeta 2-3 vezes mais mulheres que homens Pico de incidncia 35-50 anos Associada a aumento de mortalidade

 Tratamentos mais eficazes Dano articular precoce eroses radiogrficas em 2 anos DMARDs at 3 meses reduz significativamente dano articular: janela de oportunidade

Diagnstico precoce Introduo precoce de DMARDs Controle rgido da inflamao Objetivo a remisso da doena

Patognese
Etiologia desconhecida Fatores Genticos
Gmeos monozigticos 4 vezes maior que gmeos dizigticos Taxa de concordncia gmeos monozigticos 15-20% Associao com alelos HLA-DR4 ( HLA-DRB1*0401 e HLADRB1*0404) em caucasianos Caucasianos com AR e sem alelos HRA-DR4, associao com alelos HLA-DR1(HLA-DRB1*0101) ndios Yakima (EUA): HLA-DR6 (HLA-DRB1*1402) eptopo compartilhado - sequncia comum de 5AA na terceira regio hipervarivel na cadeia 1 das molculas HLADR

Fatores ambientais:
Tabagismo -> aumento de risco em pacientes com epitopo compartilhado; aumenta citrulinao de protenas; Molculas MHC contendo epitopo compartilhado se liga mais eficazmente a protenas citrulinadas que outras molculas MHC

Patognese
Ativao de Linfcitos T por um antgeno artritognico Ativao e proliferao de clulas sinoviais e endoteliais, e recrutamento de clulas inflamatrias para a sinvia Secreo de citocinas por macrfagos e clulas sinoviais Produo de autoanticorpos Sinovite: pannus

Manifestaes Clnicas
Rigidez matinal prolongada, em particular nas articulaes das mos Poliartrite simtrica de grandes e pequenas articulaes Acometimento de punhos, metacarpofalangeanas e interfalangeanas proximais

Tardia

Mo Reumatide

Inicial

Manifestaes Extraarticulares

Ndulos Reumatides

Vasculite Reumatide

AR - Manifestaes Extraarticulares

Episclerite, esclerite Escleromacea perfurante

Vasculite

D pleural + ndulo Fibrose Pulmonar

Anemia de Doena Crnica Osteoporose Doena Cardiovascular Neuropatia Perifrica Amiloidose Renal

LABORATRIO

Fator Reumatide (Nefelometria): 70 a 80% dos pacientes com AR

Pode ser negativo na artrite inicial

Anti-CCP (ELISA) 95 a 98% especificidade

Positivo na AR precoce, em muitos pacientes antes do FR

Abordagem no servio:
Anti-CCP quando FR negativo

Ambos associados com pior prognstico

Imagem na AR

AR- Ultrasonografia - RNM

Diagnstico Critrios ACR 1987

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Artrite em pelo menos 3 reas Artrite Simtrica Artrite de Mos (Punho, MCF, IFP) Rigidez Matinal > 1 hora Ndulo subcutneo Fator Reumatide Alterao ao Rx > porose justa-articular ou eroses
Critrios 1 a 4 devem estar presentes por pelo menos 6 semanas e serem vistos pelo mdico

Critrios de Classificao do ACR / EULAR 2010 Paciente com Escore 6/10 = AR

Quem Testar?
1} pelo menos 1 junta com sinovite clnica (edema) 2) Sinovite no explicada por outra causa A. Envolvimento articular 1 junta grande 2 10 juntas grandes 1-3 juntas pequenas (c/ ou s/juntas grandes) 4-10 juntas pequenas (c/ou s/ juntas grandes) > 10 juntas (pelo menos 1 pequena) B. Sorologia (pelo menos 1 positivo) FR e aCCP negativo FR ou aCCP baixo ttulo FR ou aCCP alto ttulo C. Reagentes de Fase Aguda (pelo menos 1 positivo) PCR e VHS normais PCR elevado ou VHS elevado D. Durao dos sintomas < 6 semanas 6 semanas 0 1 0 1 0 2 3 0 1 2 3 5

Escore

Diagnstico
Encaminhamento para reumatologista:
Artrite de 3 ou mais articulaes Rigidez matinal maior que 30 minutos Dor a compresso de metacarpofalangeanas ou metatarsofalangeanas

Tratamento
Diagnstico precoce e introduo precoce de DMARDs Controle rgido da inflamao Objetivo a remisso da doena ou baixa atividade de doena

Avaliao de Atividade de Doena

Disease Activity Score derivative for 28 joints (DAS 28): Articulaes edemaciadas (SJC) Articulaes dolorosas (TJC) VHS (ESR) Avaliao Global (GH) DAS28 = ( 0.56 * sqr(TJC)) + (0.28 * sqr(SJC)) + ( 0.7 * ln(ESR)) + (0.014 * GH)

AR- Avaliao
Estado Atividade Remisso Baixa Moderada Alta DAS28 2,6 3,2 5,1 >5,1

Tratamento
Educao do paciente Repouso Exerccio Fisioterapia Terapia Ocupacional Modificao de fatores de risco para doena aterosclertica Modificao de fatores de risco para osteoporose Vacinas Anticoncepo

Tratamento
Analgsicos Antiinflamatrios no esteroidais Corticide:
Prednisona 5 a 10 mg/dia ( ideal at 7,5 mg) Corticide intraarticular ( triancinolona hexacetonide)

DMARDs
Sintticos Biolgicos

DMARDS sintticos
METOTREXATO
CLOROQUINA SULFASSALAZINA
AZATIOPRINA
OURO INJETVEL OURO ORAL

LEFLUNOMIDE
CICLOSPORINA

D-PENICILAMINA
MINOCICLINA CICLOFOSFAMIDA

Adap.:Primer Rheum Dis 2001- Arthritis Foundation

Metotrexato
Anlogo do cido flico compete pela dihidrofolato redutase e reduz cido folnico intracelular -> reduz metabolismo de purinas e pirimidinas, e sntese de AA; Mecanismo antiinflamatrio na AR no totalmente compreendido adenosina extracelular? Maior tempo de uso crnico em AR Efeitos colaterais: nusea, diarria, estomatite, astenia, mielosupresso, fibrose heptica, pneumonite Dose progressiva at 25mg/sem oral ou SC Uso isolado ou combinado com outros DMARDs Associar cido flico 5 a 10 mg/semana reduz efeitos colaterais e no reduz significativamente a eficcia

Leflunomida
Inibe a dihidroorato desidrogenase, enzima mitocondrial envolvida na sntese de uma pirimidina (ribonucleotide uridine monophosphate pyrimidine (rUMP)). Efeitos antiinflamatrios e imunossupressores parcialmente explicados por seu mecanismo de ao Dose: 20 mg/dia Efeitos adversos: diarria, alopcia, hepatotoxicidade,

DMARDs biolgicos
Anti-TNF Anti-CD20 Anti-IL-6 Inibidor da coestimulao do LT

Artrite Reumatide Abordagem teraputica Primer Rheum Dis - 1993

Experimentais Citotxicos

D-PA, MTX, AZA, SSZ

Antimalricos, Ouro

Educao, Repouso, Exerccios, Atividades sociais,AINHS

Artrite Reumatide Abordagem teraputica 2003

Experimentais Citotxicos

BIOLGICOS Anti-TNF; IL-1

MTX+CLOROQUINA +SSZ MTX+ CICLOSPORINA

MTX + CE

Educao, Repouso, Exerccios, Atividades sociais,AINHS

Consenso Brasileiro AR 2007

Teraputica Inicial Educao, Fisio, AINH, CE, HCQ, SSZ, MTX Isolados 1 2
3 Meses

3
Considerar anti-TNF Infliximabe Adalimumabe Etanercepte ou Abatacepte

Falha DMARD MTX+HCQ MTX+SSZ MTX+HCQ+SSZ

Leflunomide Azatioprina Cyclosporina

Usar Associao de MTX + Leflunomide ou MTX + Ciclosporina antes de usar Anti-TNF

Rituximabe ou Abatacepte na falha ao anti-TNF

AR Algoritmo para Tratamento

Internista

Diretriz Brasileira de Diagnstico e Tratamento da AR Educao do paciente;

Teraputica inicial
Cloroquina, sulfasalazina, metotrexato; AINEs (controlar a dor e inflamao); Corticosterides em baixas doses e/ou intra-articular; Terapia fsica e ocupacional

Aps 3 meses de AR e em uso de DMCD

Ausncia de resposta cloroquina ou sulfasalazina ou resposta parcial ou intolerncia ao metotrexato

Reumatologista

Resposta parcial ao metotrexato Metotrexato + Cloroquina Metotrexato + Cloroquina + Sulfasalazina

Intolerncia ao metotrexato Leflunomida ou Azatioprina ou Ciclosporina

Metotrexato + Leflunomida ou Metotrexato + Ciclosporina

Observao: Paciente sem resposta a pelo menos dois dos esquemas acima, incluindo metotrexato, considerar terapia com agentes anti-TNF (infliximabe, etanercepte, adalimumabe); Acometimento extra-articular grave, considerar corticide e/ou ciclofosfamida via oral ou como pulsoterapia; Outras possibilidades em casos refratrios: outros agentes biolgicos, coluna de imunoabsoro.