Materia: Clnica de Obstetricia

Aguilar Morales Yaneli seccion:16 ao.

5to

La incidencia del acretismo placentario es de 1 por cada 2.500 partos, es decir, se presenta en el 0,0004% de los casos, siendo mas frecuente en pacientes con placenta previa; ocurre hasta en el 9,3% de las pacientes que cursan con esta entidad.

La incidencia de acretismo ha aumentado hasta 10 veces en los ltimos anos debido al aumento del ndice de cesreas. El 51% de las histerectomas obsttricas son realizadas por acretismo placentario.

Placenta previa
Edad materna mayor de 35 aos

Legrado previo
Miomectoma previa

Mioma submucoso
El sndrome de Asherman

Multiparidad

Ciruga uterina previa

Periodo intergensico corto

El acretismo placentario ha sido clasificado clsicamente de acuerdo al grado de invasin placentaria a estructuras vecinas

1. Placenta acreta: invade la superficie del miometrio

2. Placenta increta: atraviesa el miometrio

3. Placenta prcreta: alcanza la serosa y los rganos vecinos.

El riesgo de placenta acreta se incrementa dramticamente segn el numero de cesreas previas. Se describe un aumento de 8 veces cuando se compara con pacientes sin cicatrices previas y de 4 veces con 2 cesreas o mas. En pacientes en quienes adems de la cesrea exista placenta previa asociada, el riesgo se acrecienta mucho mas, reportndose hasta de 34%, 56%, 75% y 100% despus de 0, 1, > 2 cesreas, respectivamente, al igual que el riesgo de acretismo crece con el numero de legrados, especialmente si han existido cesreas previas, siendo del 36%, 58% y 70% luego de 0, 2 y 3

El acretismo placentario es debido a una ausencia o deficiencia de la capa de Nitabuch, que es una capa de fibrina que se ubica entre la decidua basal y el corion frondoso. Algunos autores, sugieren que esta situacin es consecuencia de una falla en la reconstitucin del endometrio/decidua basal, especialmente despus de la reparacin de una operacin cesrea.

Generalmente se presenta con hemorragia posparto por imposibilidad de remocin de la placenta, acompaada por signos de shock hipovolmico y Coagulopata

Alumbramiento incompleto.
Imposibilidad de localizar un plano de despegamiento entre el tero y la placenta.
Aumento en la prdida de sangre en tercer perodo de trabajo de parto. Hematuria. Inversin Uterina

*La primera es la hemorragia profusa que sigue al intento de realizar el alumbramiento, que puede llevar a la inestabilidad hemodinmica llevando al choque y muerte si no se corrige la hipovolemia.

*El sangrado puede persistir despus de la histerectoma por disminucin de la coagulabilidad sangunea combinada con el trauma de una prolongada manipulacin.

*Otra complicacin es la lesin de urteres durante la histerectoma, ms aun si es de urgencia por la placenta percreta y la necesidad de un rpido control de hemorragia masiva.

Coagulacin intravascular diseminada, lesin intestinal y tambin la prematuridad.

Presencia de mltiples lagos placentarios alargados e irregulares

Adelgazamiento progresivo placentario que indica la extrema proximidad del tejido placentario a la serosa y a rganos vecinos

Ecografa: es el
mtodo ms simple, ampliamente usado y costo-efectivo para realizar el diagnstico de acretismo placentario.

Incremento de la vasculatura en la interfase entre la serosa y la vejiga o adelgazamiento o disrupcin de la serosa vesicouterina Prdida de la zona hipoecognica retroplacentaria, representada por la ausencia de vasos placentarios retroplacentarios y de la decidua basal. Tiene baja importancia diagnstica por su baja sensibilidad y alta tasa de falsos positivos

Doppler color: su utilidad como prueba diagnstica es

controversial; tiene un valor predictivo negativo del 95%. Sin embargo, han mejorado los hallazgos de la ecografa al permitir detallar la anatoma vascular entre el tero y los rganos relacionados.

Los hallazgos que se han relacionado con placenta acreta son: presencia de canales vasculares dilatados con flujo lacunar difuso, hipervascularidad en la interfase entre la placenta y la vejiga con vasos anormales y canales vasculares subplacentarios perifricos dilatados con flujo venoso pulstil sobre el crvix uterino

 Como regla general, la cesrea debe ser realizada a las 37 semanas en casos de placenta acreta y de 35 semanas en increta y percreta. En la eventualidad de invasin placentaria inferior-lateral se recomienda la cateterizacin ureteral para evitar lesiones inadvertidas durante la ciruga.

El objetivo primario es el de intentar realizar la cesrea en las condiciones ms seguras posibles, de acuerdo a los recursos disponibles, aplicando los ms simples y eficientes procedimientos y minimizando el riesgo de hemorragia. La remocin placentaria no siempre es necesaria durante el acto quirrgico y puede ser pospuesta.

En general existen dos formas de manejo:

Conservacin del tero

Cesrea clsica para evitar la placenta.

Dejar la placenta in situ y esperar por su reabsorcin posterior. c. Ligadura o embolizacin profilctica de las arterias uterinas o hipogstricas

Remocin de la placenta en caso de hemorragia con control del sangrado mediante suturas circunferenciales del lecho placentario, inyeccin intramiometrial de prostaglandina F2.

Empaquetamiento uterino.

Durante el periodo de involucin placentaria puede ocurrir hemorragia, infeccin o diseminacin intravascular diseminada. Para reducir el volumen placentario y su vascularizacin puede ser usado el metotrexato.

Histerectoma

Cesrea clsica

Evitar la remocin de la placenta

Cistotoma deliberada para facilitar la movilizacin de la vejiga Cateterizar urteres

Ligadura o embolizacin de las arterias hipogstricas

Las indicaciones de histerectoma en placenta acreta incluyen:

Problemas tcnicos anticipados, con imposibilidad para ser reparados.
Imposibilidad tcnica de realizar hemostasia segura.

Luego de manejo conservador, cuando se presentan complicaciones

El acretismo placentario se asocia con una tasa de mortalidad del 7% y alta morbilidad intraoperatoria y postoperatoria dada por hemorragia masiva, coagulacin intravascular diseminada, SDRA, infeccin y lesin de rganos vecinos (lesin de urter, colon y vejiga). Hasta el 46% de las pacientes requieren UCI luego de la histerectoma y existe un riesgo de recurrencia del 60% en una nueva gestacin.

La inversin uterina se define como la salida del fondo uterino a travs de la vagina. Ocurre en el tercer estadio del trabajo de parto

INERCIA UTERINA

TRACCION DEL CORDON UMBIICAL PLACENTA FUNDICA

ACRETISMO PLACENTARIO

Segn la relacin con el parto

Segn el tiempo
De acuerdo a la extensin

Segn la relacin con el parto

Puerperales o tocognicas No puerperales

Segn el tiempo desde el parto

Agudas

Subagudas

Crnicas

GRADO I: el fondo se extiende hasta el cuello uterino

GRADO II: Protrusin del fondo por debajo del anillo cervical pero que no alcanza el orificio vaginal

GRADO III: Completa. Extensin del fondo hasta el orificio vaginal

GRADO IV: Total o prolapso. Vagina invertida con el tero por debajo del orificio vaginal.

DOLOR PELVICO HEMORRAGIA ABUNDANTE SHOCK

INSPECCION. Masa roja que protruye o no por el orificio vaginal

PALPACIN ABDOMINAL: no se encuentra el fondo uterino.

Si es precoz tiene buen pronstico.

Medidas generales: Reponer volumen

Medidas especficas: Reposicin del tero (maniobra de Taxis de Tarnier) con la mano en la vagina se lleva el fondo del tero hacia arriba, manteniendo el pulgar y el ndice a nivel de la unin crvico-uterina.

Posteriormente, administrar oxitocina, o retractores uterinos.

La reposicin puede ser quirrgica, si dicha maniobra no tuviera xito, debido a que se haya producido aumento del volumen del cuerpo uterino (estasis y edema inflamatorio) o de constriccin cervical.

Va vaginal: Operacin de Kstner; se corta el anillo de constriccin en su lnea media anterior, para luego reparar el cuello como una histerectoma vaginal. Va abdominal: Operacin de Huntington; se procede a reducir la inversin mediante traccin escalonada con pinzas, hacia arriba. Si con esto no es efectivo, se debe realizar histerectoma.

MANEJO DE LA INVERSION UTERINA

SOPORTE: Lquidos agresivos, dos lneas venosas de acceso, reemplazo sanguneo, sonda Folley, tratamiento del dolor REPOSICION DEL UTERO: Anestesia general, tocolticos para relajar el tero (terbutalina), antibiticos profilcticos

TECNICA: No quirrgicas (Johnson, OSullivan), Quirrgicas (Hungtington y Haultain (abdominales) Spinelli (vaginal).

POSTERIOR A REPOSICION DE UTERO: Masaje uterino, oxitocina, prostaglandinas (F2a o Misoprostol).