PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA

Definicin
Es un sistema de planificacin y una herramienta

indispensable en la ejecucin de los cuidados de

enfermera, compuesto de cinco pasos: valoracin,

diagnstico,

planificacin,

ejecucin

evaluacin.

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En el contexto de la valoracin de enfermera, se pueden definir los datos como informacin especfica obtenida acerca del usuario. Organizar de forma sistemtica la informacin necesaria para diagnosticar las respuestas sanitarias del usuario e identificar los factores que intervienen.

Recoleccin de datos

VALORACIN
Durante la valoracin, el profesional de enfermera recoge cuatro tipos de datos: subjetivos, objetivos, histricos y actuales

1 Proceso organizado y sistemtico de recogida de datos procedentes de diversas fuentes para analizar el estado de salud de un paciente.

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DIAGNOSTICO
1. Clasificarlos segn patrones y segn datos claves para cada patrn. 2 Es una declaracin de un estado de alteracin de la salud real o potencial que se deriva de la valoracin de Enfermera y el cual requiere de intervenciones del campo de enfermera.

Procesamiento de datos

2. Interpretar los datos

3. Validar la interpretacin de los datos. Frente a sus conocimientos

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
Los profesionales de enfermera son responsables de: Diagnosticar y tratar las respuestas humanas a los problemas de salud.

TIPOS DE DIAGNOSTICO
NANDA PES

PES
P:PROBLEMA E:ETIOLOGIA S:SIGNOS Y SINTOMAS

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PROBLEMA

El problema se identifica durante la valoracin y en la fase del procesamiento y anlisis de los datos

PES ETIOLOGIA

La etiologa son los factores ambientales, socioeconmicos, fisiolgicos, emocionales o Espirituales, que se creen que estn contribuyendo al problema ya sea como factores de riesgo o por que han contribuido ya a producir el problema y si se mantiene sin modificacin el problema no se modifica.

SIGNOS Y SINTOMAS

Los signos y sntomas, se les llama tambin caractersticas que definen al problema esto significa que siempre que se presentan dichos signos y sntomas asociados entre si en una situacin dada, la conclusin diagnostica a de ser la misma.

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LA SELECCIN DE PRIORIDADES Como resultado de la valoracin enfocada segn inters de enfermera se llegan a la identificacin de un nmero variado de diagnsticos ya que enfermera potencialmente puede identificar mltiples facetas de la funcionalidad del individuo que se afectan en un momento dado como respuestas humanas a una condicin anormal. DETERMINACION DE LOS RESULTADOS ESPERADOS Los resultados esperados son situaciones que implican cambios totales, parciales o sino hay cambios, por lo menos se espera que no haya empeoramiento de la respuesta humana disfuncional.

PLANEACIN

Consta de cuatro partes: seleccin de prioridades, determinacin de los resultados esperados, ordenes de enfermera y determinacin de las ordenes de enfermera.

ORDENES DE ENFERMEA Las ordenes de enfermera son las acciones intervenciones especificas que van dirigidas a ayudar al paciente a lograr los resultados esperados.
Determinacin de las rdenes de enfermera. Para este aspecto el profesional de enfermera utiliza el proceso de solucin de problemas que consiste en: 1. Definir el problema. 2. Identificar las alternativas posibles de solucin 3. seleccionar las alternativas factibles.

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Las actividades de enfermera estn diseadas para cubrir las necesidades humanas que se han deducido con base en el problema del usuario.

EJECUCIN

Existen tres categoras de actividades de enfermera iniciadas independientemente: Procedimientos de enfermera, observacin de enfermera, y educacin en salud

Segn la ejecucin del plan, independientemente del escenario donde se cumpla, comprende tres sub-etapas: 1. Preparacin 2. Intervencin 3. Registros

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La evaluacin de los resultados se dirige a los comportamientos

EVALUACIN

Una evaluacin cuidadosa, critica y detallada de los diferentes aspectos del cuidado de enfermera es la clave para lograr la excelencia en la provisin de los cuidados y el mejoramiento continuo de los servicios de salud.

Cuando los resultados son los que se esperaban entonces se juzga que son apropiadas las etapas de diagnstico, planeamiento y ejecucin del plan.

1. Hacer una lista de todos los resultados que se propusieron en el plan con las fechas lmites. 2. Valorar al cliente para ver si demuestra cambios en su apariencia, en su estado fsico, en lo que hace, dice segn se ha propuesto en el plan al proponer las metas o resultados esperados. 3. Establecer la compasin entre lo que se planeo y lo que se alcanz en el plazo establecido y condiciones prefijadas.

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DIAGNSTICOS DE ENFERMERA

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Los Diagnsticos enfermeros, son los problemas de Salud o necesidades detectados en la Valoracin y que entran dentro de la competencia de Enfermera. Estos problemas, pueden ser tratados por el profesional de Enfermera de forma totalmente independiente.

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Existen varias definiciones de Diagnsticos Enfermeros:

Los diagnsticos enfermeros son diagnsticos clnicos efectuados por profesionales enfermeros, describen problemas de salud reales o potenciales que las enfermeras en virtud de su educacin y experiencia son capaces de tratar y estn autorizadas para ello. Esta definicin excluye por tanto problemas de salud para los cuales la forma de terapia aceptada es la prescripcin de frmacos, ciruga, radiaciones y otros tratamientos que se definen legalmente como practica de la medicina

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El diagnostico enfermero es un juicio clnico acerca del individuo, familia o comunidad que deriva de un proceso deliberado sistemtico de recogida de datos y anlisis. Proporciona la base de las prescripciones para la terapia definitiva, de la cual la enfermera es responsable. (NANDA 1990)

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Existen dos tipos fundamentales de Diagnsticos Enfermeros: Potenciales o de Riesgo Reales

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Potenciales o de Riesgo

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NANDA fue fundada en 1982 proveniente del grupo de trabajo establecido en el Congreso nacional sobre clasificacin de Diagnsticos enfermeros celebrado en la ciudad de San Luis (EEUU), con la intencin de identificar, desarrollar y clasificar los Diagnsticos de Enfermera. Define los Diagnsticos de mayor aceptacin internacional y que nos ayuda a unificar internacionalmente el lenguaje enfermero.

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Sor Callista Roy, trabaja desde la tercera conferencia en el desarrollo de la base conceptual del esquema de clasificacin y formacin de una taxonoma propia.

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Callista Roy presenta la base terica, que son los nueve patrones del hombre unitario, que son: Intercambio, implica el mutuo dar y recibir. Comunicacin, implica enviar mensajes. Relaciones, vnculos. implica el establecimiento de

Valores, implica relativos.

la

asignacin

de

valores

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Eleccin, implica la seleccin de alternativas. Movimiento, implica la actividad. Percepcin, implica la recepcin de informacin.

Conocimiento, implica comprender el

significado asociado a la informacin. Sentimientos/sensaciones, implica el conocimiento subjetivo de la informacin.

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Intercambio
Alteracin de la nutricin: por exceso

Hipotermia
Estreimiento

Comunicacin
Trastorno de la comunicacin verbal

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Relaciones

Deterioro de la Interaccin social

Aislamiento social Riesgo de soledad Valores Sufrimiento espiritual Riesgo de sufrimiento espiritual(*)

Potencial de mejora del bienestar espiritual

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Eleccin Afrontamiento individual: ineficaz Trastorno de la adaptacin Afrontamiento defensivo Negacin ineficaz Afrontamiento familiar ineficaz: incapacitante Afrontamiento familiar ineficaz: comprometido

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MOVIMIENTO

Trastorno de la movilidad fsica

Riesgo de disfuncin neurovascular perifrica Riesgo de lesin perioperatoria Dificultad para caminar PERCEPCIN Trastorno de la imagen corporal

Trastorno de la autoestima
Baja autoestima: crnica Baja autoestima: situacional Trastorno de la identidad personal

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CONOCIMIENTO Dficit de conocimientos, (especificar) Sndrome de interpretacin alterada del entorno Confusin aguda Confusin crnica

SENSACIONES
Dolor Dolor crnico

Nuseas

 Nombre o etiqueta.
Proporciona un nombre para el diagnstico propuesto. Ofrece una descripcin concisa del estado (real o potencial) de la salud del individuo.

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Definicin. Expresa un significado claro y conciso de la categora y la diferencia de todas las dems.

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Caractersticas definitorias.

Son las evidencias clnicas que describen una serie de conductas o signos y sntomas que indican la presencia de una etiqueta diagnstica.

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Factores relacionados o de riesgo. Son aquellas situaciones clnicas y personales que pueden modificar el estado de salud o influir en el desarrollo de un problema. Psicopatolgicos; como la diabetes, la anorexia... Relacionados con el tratamiento; medicamentos, estudios diagnsticos, tratamientos... Situacionales; comunidad, institucin. De maduracin; experiencias personales, roles.

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El diagnstico es la conclusin de la valoracin y la construccin debe permitir planificar los cuidados, el

proceso de resolucin de problemas incluye una valoracin exacta y profunda, un juicio crtico enfermero y un modelo de valoracin. La formulacin del diagnstico ha de ser concisa, especfica y redactada con una terminologa comn a la enfermera y al resto de los profesiones sanitarios.

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Problema: Dficit de autocuidado para mantener una entrada adecuada de aire... relacionada con... Etiologa: Limitaciones de conocimientos, motivaciones y habilidades... manifestada por... Signos: Cianosis, roncus, disnea, ansiedad, expresiones de la persona.

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El diagnstico representa para la enfermera el que se la reconozca como una profesin autnoma, porque el diagnstico representa la autonoma de la prctica enfermera. Una vez que se establezcan los diagnsticos enfermeros, las enfermeras podrn establecer su intervencin de modo independiente.

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(NIC)

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Es una clasificacin normalizada completa de las intervenciones que realizan los profesionales de enfermera. Es til para la documentacin clnica, la comunicacin de cuidados en distintas situaciones, la integracin de datos entre sistemas y situaciones, la investigacin eficaz, la cuantificacin de la productividad, la evaluacin de la competencia, la retribucin y el diseo de programas.

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La NIC puede utilizarse en todas las situaciones

ATENCION PRIMARIA

CUIDADOS INTENSIVOS
CUIDADOS DOMICILIARIOS

CUIDADOS EN HOSPITAL

 Las intervenciones NIC incluyen tanto la esfera fisiolgica (por ejemplo, Manejo acido-base) como la psicosocial (por ejemplo, Disminucin de la ansiedad). Las intervenciones se han incluido para el

tratamiento de enfermedades (por ejemplo,

Manejo de la hipoglucemia), la prevencin de enfermedades (por ejemplo, Prevencin de cadas) y para el fomento de la salud (por ejemplo, Fomento del ejercicio).

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Cada intervencin que aparece en la clasificacin esta catalogada con una denominacin, una definicin, una serie de actividades para llevar a cabo la intervencin y lecturas de referencia.
5244 Asesoramiento en la lactancia Definicin: Utilizacin de un proceso interactivo para ayudar en el mantenimiento de una alimentacin de pecho satisfactoriamente Actividades: Determinar el conocimiento de la alimentacin de pecho Instruir a la madre / padre acerca de la alimentacin del bebe para que pueda realizar una toma de decisin informada Proporcionar informacin acerca de las ventajas y desventajas de la alimentacin en pecho Corregir conceptos equivocados, mala informacin e imprecisiones acerca de la alimentacin de pecho Determinar deseo y motivacin de la madre para dar de mamar Bibliografia Riordan, J., (1993). Breastfeeding and human lactation. Boston: Jones Publishers

PROCESO DE ATENCION DE ENFERMERIA Actividades: Determinar el conocimiento de la alimentacin de pecho Instruir a la madre / padre acerca de la alimentacin del bebe para que pueda realizar una toma de decisin informada Proporcionar informacin acerca de las ventajas y desventajas de la alimentacin en pecho Corregir conceptos equivocados, mala informacin e imprecisiones acerca de la alimentacin de pecho Determinar deseo y motivacin de la madre para dar de mamar Proporcionar apoyo a las decisiones de la madre Ofrecer a los padres material de educacin recomendado, si es necesario Mostrar la forma de amamantar Instruir en tcnicas de relajacin, incluyendo el masaje de pechos Recomendar el cuidado de los pezones, si es necesario Animar a la madre a que evite fumar mientras dure el periodo de lactancia

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Las etiquetas y las definiciones de las intervenciones son la clave de la Clasificacin; los nombres proporcionan una etiqueta resumen para actividades concretas y nos permiten identificar y comunicar nuestro trabajo.

Las intervenciones estn agrupadas en 30 clases y 7 campos para facilitar su uso. Los 7 campos son:

1.
2. 3. 4. 5. 6. 7.

Fisiolgico: bsico
Fisiolgico: complejo Conductual Seguridad Familia Sistema sanitario Comunidad.

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Corresponde a las inciales de la Clasificacin de Resultados de Enfermera (Nursing Outcomes Classification) elaborada en la universidad de Iowa.

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Esta clasificacin es resultado de una investigacin desarrollada en la University of Iowa College of Nursing desde 1991 y que sigue actualmente desarrollndose.
Ordena y clasifica los Resultados sensibles a las intervenciones de la enfermera, permitiendo evaluar la calidad de los cuidados proporcionados y medir los resultados obtenidos en los pacientes influenciados por los cuidados enfermeros.

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Son resultados sensibles a las intervenciones enfermeras, incluidos en la Clasificacin de Resultados NOC.
Los resultados de la NOC estn desarrollados para que se puedan utilizar en todos los mbitos en los que las enfermeras proporcionan cuidados.

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La NOC los define como "un estado, conducta o percepcin de un individuo, familia o comunidad, medido a lo largo de un continuo en respuesta a intervenciones de enfermera".

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Un nombre o etiqueta, que describe de forma concisa el resultado. Una definicin, que explica y delimita el significado del resultado. Ejemplo: Convicciones personales que influyen en la conducta hacia la salud.

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Una escala de medida, para reflejar la situacin en la que se encuentra el resultado. Se tratan de escalas de tipo Likert. Ejemplo: Muy dbil - Dbil - Moderado Intenso - Muy intenso.

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Indicadores concretos de la situacin en la que se encuentra el resultado.

Ejemplo: Capacidad ejecutar la accin. percibida para

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Un cdigo propio para la identificacin y tratamiento en los sistemas de informacin. Ejemplo: 1700. Una bibliografa de referencia para profundizar en el conocimiento del resultado.

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Es un sistema de registro de la informacin, en el que queda reflejada la situacin de un tema segn el grado de acuerdo o desacuerdo con las frases que componen una escala. Habitualmente cada escala tiene cinco alternativas (frases) que van desde el total acuerdo hasta el total desacuerdo.

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A las respuestas de cada pregunta se les concede una puntuacin del 1 al 5.

En general la puntuacin ms alta es para la aceptacin de las actitudes consideradas como positivas o el desacuerdo con las consideradas negativas.

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Se trata de una organizacin sistemtica de resultados sensibles a las intervenciones enfermeras en una estructura taxonmica de tres niveles de abstraccin: Dominios - Clases Resultados.

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Los Resultados se clasifican siguiendo criterios de semejanzas, diferencias y relaciones existentes entre ellos, en grupos y categoras con codificacin nica. Todos los Resultados incluidos en la taxonoma aparecen codificados para permitir su utilizacin en sistemas informticos y facilitar la evaluacin de los resultados.

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El cdigo de los Resultados est formado por 4 dgitos numricos, donde los dos primeros hacen referencia a la Clase a la que pertenecen.

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Proporcionar una estructura estable para la clasificacin de resultados a lo largo del tiempo.

Permitir la incorporacin de nuevos resultados segn se vayan desarrollando sin que tengan que modificarse las caractersticas de los ya existentes.

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Facilitar la identificacin de resultados necesarios actualmente inexistentes.

Ayudar en la seleccin de resultados para los diagnsticos de enfermera

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Para utilizar los resultados de enfermera de la taxonoma NOC se realizan los siguientes pasos:

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Dentro del proceso de decisiones clnicas, la enfermera selecciona el resultado que considere ms adecuado en cada caso, y para ello debe tener en cuenta:
El diagnstico enfermero. En la seleccin de un resultado se debe tener en cuenta la definicin y los factores relacionados o los factores de riesgo del diagnstico, fundamentalmente

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Las caractersticas propias de cada persona: - Caractersticas personales: factores cognitivos, creencias, procesos psicolgicos, etc. - Factores demogrficos: edad, sexo, raza, etc. - Nivel de formacin. - Enfermedades o situaciones relacionadas con la salud. - Recursos disponibles. Las preferencias de la persona.

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Una vez seleccionado el resultado, se elegirn los indicadores que servirn para determinar la puntuacin del resultado en la escala Likert de medicin, y se determinar su puntuacin en su escala de medicin.

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Es necesario evaluar el estado del resultado y calificarlo en la escala de medida, lo que permite disponer de una medicin inicial, para poder compararla con los estados posteriores postintervencin.
La medicin inicial realizada en la vaoracin representa en la escala de medicin la situacin de partida del proceso, que corresponde con el diagnstico de enfermera.

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La puntuacin en las escalas Likert de medicin de los indicadores ayudan a la enfermera a determinar la puntuacin del resultado. Aunque no existe una regla fija para determinar la puntuacin exacta del resultado en base a las puntuaciones de los indicadores, puntuaciones bajas en algunos indicadores principales, indicarn que la puntuacin del resultado es 1 o 2.

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Despus de puntuar al paciente sobre el resultado seleccionado, se determinar la puntuacin deseada a conseguir una vez desarrolladas las intervenciones enfermeras.

Valoracin del paciente Diagnsticos enfermeros

APLICACIN DE LOS RESULTADOS

Resultados Clasificacin del estado en la escala Determinar el resultado esperado

Reevaluar resultados segn intervalos Registrarlos cambios.

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Dx: ANSIEDAD:
Definicin: sensacin incmoda y mal definida de malestar o temor, acompaada de una respuesta vegetativa (la causa es a menudo inespecfica o desconocida por la persona); sentimiento de aprensin provocado por la anticipacin de un peligro. Es una seal de alerta que avisa de un peligro inminente y permite o la persona tomar medidas para enfrentarse a la amenaza. R/C: Amenaza o cambio de rol, funciones , entorno, etc. Estrs.

M/P: Angustia; Desesperanza persistente y dolorosa; Aprensin.

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RESULTADOS NOC.
Afrontamiento: acciones personales destinadas a manejar los estresantes que ponen a prueba los recursos del individuo. Autocontrol de la ansiedad: acciones personales destinadas a reducir los sentimientos de aprensin, tensin o incomodidad de origen no identificable. Concentracin: capacidad de centrarse en un estmulo concreto.

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Objetivos/ Criterios de evaluacin:

Ejemplos con los trminos NOC. Mejora de la Ansiedad, puesta de manifiesto por que slo muestra un nivel de ansiedad de leve a moderado, y demuestra de forma consistente autocontrol de la ansiedad, concentracin y afrontamiento.

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Demuestra autocontrol de la ansiedad, puesto de manifiesto por los siguientes indicadores (especificar de 1 a 5: nunca, rara vez, alguna vez, a menudo, habitualmente):
Comunica sus necesidades y negativos de forma apropiada. Mantiene las funciones de su rol sentimientos

Utiliza tcnicas de relajacin para reducir la ansiedad.