REVASCULARIZAO DO MIOCRDIO COM CEC

Irmandade da Santa Casa de Misericrdia de Curitiba Marcelo Pandolfo E3 Abril, 2008

Histrico
Vineberg : 1946 , implante da AMI na espessura do miocrdio
Sabiston e DeBakey : 1962, veia safena (VS) -

s/ CEC Kolesov: 1966, AMI esquerda DA FAVALORO: VS nos moldes atuais c/ CEC (padronizao) Evoluo da Cx cardaca

Resultados
3 grandes estudos multicntricos randomizados
Estudo VA (Hosp. dos Veteranos nos EUA)

Estudo Europeu em 10 centros hospitalares

The Coronary Artery Surgical Study (CASS)

Objetivos da RM
Aliviar sintomas
Proteger o miocrdio isqumico Melhorar a funo ventricular Prevenir o infarto do miocrdio Recuperar o paciente fsico, psquica e

socialmente Prolongar a vida e a sua qualidade.

Indicao Cirrgica
Aspectos clnicos
1-ANGINA GRAVE 2-ANGINA ESTVEL CRNICA 3-ANGINA INSTVEL 4-ASSINTOMTICOS-isquemia silenciosa 5-ANGINA PS-INFARTO 6-INSUFICINCIA CARDACA-isquemia 7- PS-IMPLANTE DE STENT- DIABTICOS

Indicao Cirrgica
Aspectos Anatmicos
Leso crtica (>70%) proximal art.

descendente anterior com sinais de isquemia miocrdica (TE-Eco stress- cintilografia miocrdica) Leso duas artrias (incluindo a DA) com sinais de isquemia Leso tri-arterial Leso de tronco da artria coronria esquerda Leito distal satisfatrio

Anatomia Coronariana
Artria Coronria Direita
Origem na Ao anterior
Cursa atravs do sulco atrioventricular (em

volta da margem do VD) Bifurca-se na juno entre AD e AE e o septo interventricular (cruz) DP e VP DP cursa para o septo interventricular posterior (supre a poro inf. do septo ventricular)

Anatomia Coronariana
Artria Coronria Direita
CD DP 90% - dominante direito
Cx DP dominante equerdo CD e Cx DPs padro balanceado Poro proximal stio mais comum

Anatomia Coronariana
Artria Coronria Esquerda
Origem na Ao posterior
Bifurca-se em DA e Cx

Anatomia Coronariana
Descendente Anterior
Cursa em volta da artria pulmonar e segue o sulco interventricular anterior at o pice
Ramos p/ o septo ventricular

Ramos diagonais
Suprem o septo interventricular e a parede

anterior 50% fluxo sangneo do VE Artria mais acometida

Anatomia Coronariana
Circunflexa
Cursa o sulco atrioventricular abaixo da auriculeta esquerda, em volta da parede lateral do VE at o sulco atrioventricular

posterior Abaixo da grande veia cardaca Ramos marginais obtusos suprem parede lateral e inferior do VE Bypass p/ os ramos marginais obtusos

Seleo dos Condutos

Veia Safena (VS)
Vaso usual p/ o bypass da arteria CD e seus ramos e do sistema da artria Cx
50% ocluso aps 10 anos

Seleo dos Condutos

Artria Mamria Interna (AMI)
1a escolha p/ DA
Livre de ateromas Patncia > que 90% > sobrevida em 10 anos No altera morbimortalidade cirrgica Imune ao desenvolvimento da hiperplasia

intimal

Seleo dos Condutos

Artria Mamria Interna Bilateral
Maior taxa de complicaes
Infeo da ferida Sangramento

Suporte ventilatrio prolongado

AMI bilateral versus nica AMI

Menores taxas de angina recorrente, reoperao e

IAM Melhora na sobrevida

Seleo dos Condutos

Artria Radial (AR)
Relato de 1973
Altas taxas de ocluso e espasmo 85% patncia 5 anos
Bloqueadores do canal de clcio Menor manipulao

AMI + pontes venosas versus exertos arterias

No houve diferena no nmero de enxertos, tempo de CEC e complicaes ps operatrias Enxertos arterias totais - < probabilidade de angina recorrente ou revascularizao adicional

Seleo dos Condutos

Veia Safena Menor

Seleo dos Condutos

Veias dos membros superiores
Baslica e ceflica
Patncia
57% em 2 anos

47% em 4,6 anos

Seleo dos Condutos

Artria Gastroepiplica
1987
Via retrogstrica CD Via anterogstrica DA 92 100% - patncia precoce Histologia semelhante a AMI

Seleo dos Condutos

Artria Epigstrica Inferior
Histologia semelhante a AMI
Ponte livre Boas taxas de patncia a curto prazo Patncia a longo prazo ???

Seleo dos Condutos

Condutos alternativos
AMI bovina
Veias homoenxertos criopreservadas Dacron Politetrafluoroetileno (PTFE)

Tcnica Cirrgica

Arteriotomia
Posicionamento da arteriotomia Leso parede posterior Parede no flexvel, calcificada Leso da ntima Trajeto intramiocrdico Dificuldades da identificao

Anastomose Distal
Tcnica de Anastomose
Luz oblqua
Circunferncia 25% > que arteriotomia Sutura contnua Fio de polipropileno 7-0 ou 6-0 2 agulhas

atraumticas

Endarterectomia
Proporcionar luz adequada
Pct selecionados CD distal Permeabilidade tardia reduzida IAM peri-operatrio Lacerao da parede arterial Ocluso do ramo septal

Ponte de VS para DA c/ endarterectomia

Ponte de VS para DA com endarterectomia

Anastomose Proximal
Anastomoses distais completas
Aquecimento do pct 30 graus, 20% > abertura artica Fio de polipropileno 5-0 ou 6-0 Comprimento do enxerto venoso Toro do enxerto Aorta ascendente calcificada

Anastomose Proximal
Tcnica retroartica
Cuidado c/ anastomose e artria pulmonar Enxerto do lado D anastomose do lado

Direito

Anastomose sequencial
Limitao de enxertos
Taxas de patncia > 90% > fluxo < ocluso das pontes > probabilidade de erros tcnicos Risco de ocluso proximal

Estratgica Cirrgica

Referncias Bibliogrficas
Manual de Cardiologia SOCESP
Atlas de Cirurgia Cardaca Khonsari Manual Ilustrado de Cirurgia Cardaca

Bradley Cardiac Surgery Kirklin Tratado de Doenas Cardiovasculares Braunwald Cardiac Surgery in the Adult - Edmunds