Tema II: La recogida de los datos clnicos: La Exploracin Psicopatolgica, El Reporte o informe.

Leticia Padilla M.A. Mtodos de Diagnstico III. Universidad Panamericana. 2013.

Qu determina el desarrollo de la Personalidad?

Unos rasgos se desarrollan ms que otros: Se piensa que en su ncleo central intervienen factores genticos que son actualizados y reforzados por experiencias troqueladoras (crticas) que actan tempranamente en la vida. En este proceso la familia y la escuela actan como agentes de la sociedad. Con frecuencia hay una relacin entre la personalidad y los sntomas de un individuo los rasgos psicopatolgicos que presente.

 Ej: Una personalidad de tipo Narcisista si se descompensa (se trastorna) puede devenir en un Trastorno de la Personalidad Narcisista (DSMIV-TR).

Ej:
Ej 2: Una personalidad Esquizoide en la infancia y adolescencia, puede debutar con una Esquizofrenia en la juventud, o un Trastorno Esquizotpico (DSM-IV-TR, y GLADP).

Personalidad normal y patolgica:

Las diferencias son cualitativas como cuantitativas. En algunos casos la personalidad es en s misma el problema psicopatolgico, en casos como el Trastorno de Personalidad Pasivo Agresivo por ejemplo, en caso de los T.P. Histrinicos, tambin.

La Personalidad en Psicopatologa:
Expresa De la Fuente (1997), que el trmino Personalidad est asociado a casi siempre al carcter. En todo caso hace referencia a la parte ms coherente y estable. La personalidad se expresa por un estilo propio y patrones especficos de pensamiento, sentimiento y accin. Los rasgos de la personalidad no corren en forma aislada, sino que forman conglomerados o constelaciones que dan a la persona una forma propia de contender con los problemas y relacionarse con los dems.

Exploracin Psicopatolgica: (Exmen mental).

Tomado y adaptado de Nuez (1985), segn este autor una buena Exploracin Psicopatolgica debe contener lo siguiente:
INTRODUCCIN: I. Cuando se examina a un enfermo mental en general se observan: A. Una serie de sntomas y manifestaciones de conducta que son la reaccin hacia: B. Varias circunstancias estresantes, que pueden ser: ( 1 ) De naturaleza ambiental; ( 2 ) Resultado de perturbaciones orgnicas ( 3 ) Estas circunstancias son de tensin porque :

 C .El paciente presenta tipos de personalidad relativamente rgidos, los cuales lo hacen incapaz de enfrentarse a nuevas situaciones de tensin sin manifestar sntomas.

D. Una combinacin de factores: ( 1 ) Constitucionales. ( 2 ) Debidos al aprendizaje o a condicionamiento que tuvo lugar en especial en la infancia y niez. II. La forma ms productiva de examinar a un enfermo mental es obtener datos acerca de cada uno de los puntos mencionados. A. Por este mtodo se la d mayor importancia al aspecto esencial y as se le permite al examinador detenerse en cualquier punto del exmen. Cuando no se cuenta con demasiado tiempo en la realizacin de este, debe recordarse que la parte importante de la organizacin del caso en cuestin es escribir y clasificar el tipo de reaccin mental, ya que es vital para el tratamiento. Esta parte del estudio analiza interrogantes como las siguientes:

a) el paciente es suicida?, b)es un enfermo peligroso?, C) requiere hospitalizacin?, D)es importante un estudio psiquitrico completo?

 B. De esta manera se llega en forma lgica a un planteamiento ms detallado en la atencin del paciente, siempre que el psiclogo clnico, psiquiatra y equipo mdico en general, tengan el tiempo y la forma de atender los aspectos sutiles del caso.

SINTOMAS Y PREOCUPACIONES PRINCIPALES:

1.Definiciones y conceptos bsicos:
A. Todos los sntomas y perturbaciones pueden considerarse como conducta. Sntoma: se define como cualquier caracterstica o cambio que indica la presencia o inicio de un estado patolgico (Sndrome: es un conjunto de sntomas). B. Conducta es en sentido muy amplio, toda respuesta, manifiesta o implcita, muscular o glandular, de un organismo.

 2. La conducta se expresa de diferentes maneras, ya sea en forma sencilla o compleja y complicada: a. Percepcin: forma en que el paciente percibe su mundo, por ejemplo: con alucinaciones puede sealar que escucha voces que le llaman joto(versin original de Nuez, Guatemala: homosexual).

b. Pensamiento: puede manifestarse en la forma de expresin del individuo, que comunica que desea suicidarse. c. Sentimiento: es posible observar esta conducta en la manera de hablar de la persona, en sus actitudes fsicas cuando se dice que est deprimido, puede observarse la lentitud de sus reacciones, movimientos, expresin facial, etc. d. Actividad o conducta motora: el paciente puede haber intentado suicidarse al ingerir una cantidad excesiva de barbitricos.

 B. Los sntomas y padecimientos son formas de conducta molestos, y peligrosos para el paciente y las personas cercanas al mismo. C. Los sntomas son tipos de conducta acerca de los que el enfermo o sus allegados se quejan o sufren por ellos. Por ejemplo:

( 1) El paciente se queja de insomnio . ( 2 ) La esposa o familiares de que se pasa la mitad de la noche oyendo msica, lo que impide dormir a los dems.

 D. Los padecimientos (signos), son tipos de conducta observados por el mdico o psiclogo clnico durante la entrevista o exmen mdico; por ejemplo, el paciente se muestra tenso o inquieto, se levanta del asiento y camina intranquilo en tanto contesta al examinador. E. Los sntomas principales y los padecimientos esenciales son los que el psiclogo clnico observa de inmediato en un estudio sistemtico.

1.El psiclogo clnico siempre debe buscar estos sntomas y padecimientos. 2.Su presencia sugiere : a. Que debera realizarse un exmen completo . b. Que quiz haya cierto tipo de trastorno.

3.La presencia de estos sntomas no demuestra necesariamente que exista un trastorno mental. El diagnstico psiquitrico debe basarse en el estudio completo del caso.

 F. Despus se presentarn los sntomas y padecimientos principales. 1.Cada resultado ser discutido con una lista de reacciones tpicas con las que suele relacionarse el diagnstico.

2.Esta lista de trastornos mentales no incluye todas las perturbaciones diferentes que existen.
3.Si se presenta cierto tipo de padecimiento en un paciente: a. Las condiciones usuales en ese trastorno son las que se pueden observar con ms frecuencia.

b. Es posible que haya otro tipo de condiciones perturbantes. c. El diagnstico definitivo se lograr slo en base a las perturbaciones y los sntomas observados.

 II. Sntomas Fsicos que en general se encuentran en relacin a trastornos mentales:

A. Sntomas fsicos sin base orgnica, reconocible. Indican que la estructura ha sido inadecuada.
Ej: sudoraciones, temblores, contracciones permanentes. En : Trastornos Psiconeurticos, Reacciones Afectivas.

B. Los sntomas fsicos no son por necesidad fisiolgicos, es decir, no pueden explicarse en trminos relacionados con los principales datos anatmicos y fisiolgicos ya conocidos. Sino que pueden tener una base psquica. Ej Trastornos Psicosomticos: Diabetes, migraa, colon irritable, lceras, etc. EJ: anestesia tipo guante, en Reacciones conversivas de tipo neurtico.

C. Sntomas Fsicos raros:

Ej : El paciente dice Mi estmago se est pudriendo poco a poco. En esquizofrnicos.

D. Sntomas Fsicos Mltiples que implican muchos sistemas: Psiconeurticos, en Trastornos Afectivos (bipolares), Trastornos de Personalidad.
E .Sntomas o perturbaciones de base Psicofisiolgicas:

1.Ansiedad moderada y aguda.

2.Algunas con base psicofisiolgica: Drmicas, Musculoesquelticas: dolor de espalda, cefaleas tensionales, Respiratorias: Asma e hiperventilacin. 3.Este tipo de sntoma se observa con ms frecuencia en : Psiconeurticos (En DSM IV: Trastornos del estado de nimo, Trastornos de angustia), Psicofisiolgicos.

 III.Alteraciones de la Percepcin:
A.Conciencia (confusin, estupor (estado de sudoracin, desorganizacin y desconcentracin), coma). B.Perturbaciones de la Orientacin ( tiempo, espacio, persona). C.Ilusiones y Alucinaciones. 1.Definiciones:

A. Ilusin: Error de los sentidos donde el entendimiento hace tomar otro sentido a la realidad.
B. Alucinacin: Error de la imaginacin producido por vanas apariencias o una percepcin errnea sin ningn efecto observable. 2.Se observan con frecuencia en : a. trastornos cerebrales agudos: ilusiones, y alucinaciones visuales. B. Trastornos del Espectro esquizofrnico (DSM IV-TR) o Reacciones esquizofrnicas (CIE-10) en especial auditivas.

 IV. Perturbaciones del pensamiento observadas al analizar el lenguaje del paciente:

A. Hiper o hipoactividad del pensamiento con el mismo significado de las perturbaciones de la conducta motora. B. Perturbaciones de la memoria. 1.Deficiencia generalizada de la memoria a hechos recientes, remotos, o ambos, observables en :

a. Perturbaciones causadas o relacionadas con enfermedades cerebrales agudas y crnicas.

b. Deficiencia en la memoria por experiencias perturbadoras en general asociadas con trastornos psiconeurticos disociativos. (ej. Violaciones sexuales, estrs postraumtico).

C. Alteraciones en el proceso del pensamiento: 1.Pueden observarse varios tipos, en forma aislada o en combinaciones.
a. Perturbaciones en el proceso asociativo: las ideas se presentan en forma aislada o en combinaciones. (falta de coherencia). b. Bloqueo: el bloqueo progresivo se detiene en forma repentina. (sensacin de no poder pensar). c. Neologismos: el paciente acua nuevas palabras que no tienen significado o usa palabras reales en un contexto sin significado.

d. Ensalada de palabras: las palabras se presentan de una forma que no tienen significado. En Trastornos del Espectro Esquizofrnico o en esquizofrnicos.

D. Pensamiento Ritualista o Repetitivo:

Tiene las mismas implicaciones que la actividad ritualizada. V. Perturbaciones de los sentimientos detectados por las reacciones verbales y actividades observadas. A. Definiciones : 1.Afecto: Es sinnimo de tonalidad del sentimiento.

2.Emocin: Se refiere a los cambios autonmicos que acompaan a un afecto: por ejemplo, taquicardia, sudoracin y pueden percibirse por una persona. Ambos aspectos quiz no pueden separarse, la ideacin y precepcin que acompaan a los cambios autonmicos son parte de la experiencia total.

3.Estado de Animo: Sentimiento relativamente duradero que acompaa al pensamiento y actividad del paciente durante un periodo ms o menos prolongado. B.Ansiedad y miedo: afecto o estado de nimo, depende de la duracin de la aprensin, por lo general, acompaada de malestar fsico como: aprensin, sudacin, pupilas dilatadas, temblores en las manos, etc.

C. Depresin: Estado de nimo caracterizado por desnimo, hipoactividad psicomotora, ideas de desesperanza y sentimientos de culpa. D. Euforia. Estado de nimo de excesivo optimismo acompaado de hiperactividad psicomotora y pensamiento rpido y de fcil distraccin. En: Reacciones Afectivas (hipomaniacas sndromes cerebrales. y manacas), en

E. Afecto Aplanado: Apata, ausencia de respuestas emocional o caracterizado por respuestas emocionales menos intensas . Se observa en reacciones esquizofrnicas.

F. Estado afectivo excesivo: Respuesta emocional que cambia con rapidez a menudo sin razn. G. Afecto inapropiado: Es la expresin del sentimiento que no concuerda con los pensamientos que expresan los pacientes en esos momentos.

 VI. Perturbaciones de conducta motora: A. Actividad Excesiva (hiperactividad psicomotora). Muy frecuente en los casos siguientes: Reacciones Afectivas (hipomanaca, manaca), Algunas reacciones esquizofrnicas (catatnica). En algunas Trastornos Psiconeurticos (CIE-10)(Neurosis histrica, neurosis de angustia, neurosis de ansiedad, neurosis obsesiva, ver CIE-10).

B. Actividad disminuida (retardo psicomotor).

Suele observarse en los siguientes casos: 1.Trastornos Psiconeurticos (depresivos). 2.Reacciones afectivas (Depresivas). 3.En Trast. Del Espectro Esquizofrnico (DSM IV-TR) o Esquizofrnicos.

C. Actividad Ritualstica extraa. 1.Ej: Un paciente al narrar algunos aspectos de su vida en una entrevista, de repente dej de hablar, meti los labios entre los dientes , levant los brazos al mximo, los baj hasta tenerlos frente a l, se levant de la silla, di una vuelta sobre s mismo, dijo algunas palabras sin sentido, volvi a sentarse y continu con su narracin. Se observa con frecuencia en los siguientes trastornos:

a. Psiconeurticos (obsesivo-compulsivo).
b. Esquizofrnicos. Si la actividad es tan extraa como la del ejemplo, el diagnstico puede ser de este tipo (esquizofrnica).

D. Conducta incomunicativa y tendencia al aislamiento: Suele observarse en casos como: 1.Trastornos Neurticos (depresivos). 2.Trastornos afectivos ( Depresiones de tipo Bipolar). 3.Trastornos Esquizofrnicos. 4.Alteraciones de la Personalidad.

 E. Conducta que no se adapta a las normas sociales comunes (pero no es ritualista). 1. Agresividad y dependencia exageradas, aberracin sexual, alcoholismo y drogadiccin.

2.Suele observarse en los siguientes casos:

a.Alteraciones de la Personalidad Personalidad). b.Trastornos Esquizofrnicos y Afectivos. (Trastornos de

F. Anorexia e insomnio ( a menudo se acompaa de prdida de peso). Suele observarse en:

1.Trastornos Psiconeurticos (Depresivas). 2.Trastornos Afectivos (Depresiones).

El Juicio Clnico: La interpretacin del dato clnico: Qu hacer com los datos? (Trull, Phares, 2003) .De los datos a la interpretacin y la prediccin. Procesamiento de la informacin.

Conforme los clnicos procesan informacin de evaluacin, a menudo son bombardeados con cantidades de datos. En mucho casos la informacin puede ser difcil de integrar debido a su volmen y complejidad. Debe evitarse la tendencia a simplificar de ms.

1)El Sndrome de Interpretacin: (Trull, Phares, 2001):

1.1)Los clnicos tienen tendencia a interpretar en exceso. A menudo inyectan significado a comentarios y acciones. 1.2)A menudo inyectan significado a comentarios y acciones que cuando mucho se consideran menos que significativas en un sentido ms profundo. 1.3)Debido a que estn predispuestos a hacer dichas observaciones, pueden reaccionar con facilidad a claves mnimas como evidencia de psicopatologa.

 1.4)Lo que en realidad es sorprendente es que el mundo progrese con tantas personas enfermas como hay all afuera.

2)Validacin y registros.
Con demasiada frecuencia, los clnicos hacen interpretaciones o predicciones sin darles seguimiento. Si no las registran, resulta demasiado fcil recordar slo las correctas.

3)Reportes, conceptos y criterios vagos.

Una de las tendencias ms extendidas es la de utilizar conceptos vagos, y criterios mal definidos. Este proceso culmina en informes psicolgicos igual de vagos. En estas condiciones, puede ser muy difcil determinar si las predicciones y juicios de los clnicos fueron correctos(lo cual puede ser la razn por la que algunos de ellos usan esa oscura terminologa!). Garb ha recomendado conocer bien las escuelas, y sus trminos:

Trminos psicoanalticos (cont. de Garb)

Working Through: Reelaboracin. Es cuando el paciente hace una declaracin de que hay algunos cambios en l, producidos por las terapias., y eso le sirve para reelaborar ciertos eventos y sus reacciones a los mismos.
Ej: Ahora yo comprendo porqu mi mam era tan dura conmigo, era porque ella haba sido entrenada en la cultura del maltrato. (aparece en L.Bellack(1999), Psicoterapia Breve y de Emergencia, y tambin en otros autores).

 Acting Out : Actos impulsivos. Insight: Comprensin sbita. Relaciones objetales: vnculos afectivos, e imgenes parentales del individuo que permanecen el en tiempo y a nivel muy inconsciente con ste.

Trminos Gestlticos:
Introyeccin: Es interiorizar, guardar un hecho, sent., o relacin entre estos. Proyeccin: Significa, siguiendo al Psicoanlisis, asignar explicaciones de cosas y hechos de otras personas, basndose en las de uno mismo. Ej: la nia es as, porque su Mam la cri muy consentida, igual que me pas a mi. Puede ser vlido, pero tamb. puede no serlo para nada. Ej: Eso ocurre porque su Padre no la quiere, igual que a mi me pas cuando era nena.

 Retrofleccin: Es hacerse uno mismo lo que quisiera hacer a otra persona.

Top Dog y Hunder Dog: Perro de arriba y Perro de abajo. Significa que hay persona que mandan a otras y otras que se dejan mandar, en su relaciones con los otros .

Requisitos para llenado de Historia Clnica:

1)Que los clnicos utilicen entrevistas estructura das. 2)Escalas de estimacin estructuradas. Pruebas de Personalidad objetivas y mtodos de evaluacin conductual para informar su juicio y predicciones clnicas.

 3)Aqu debe sealarse que no todos los clnicos son entendidos en todas las pruebas psicolgicas, y por ende cuando se emplea un lenguaje de determinada prueba sin el clnico que la lee no es experto en la misma puede confundirse o no entender nada del reporte o informe.

Ej : el Rorschach, y su informe.

 EJ 1: Un clnico le pidi a un psiclogo rorscha chista que le pidiera en la H.C. el Informe del Rorschach, y este lo hizo. El rorschachista hizo el informe con la terminologa del Rorschach, la cual el clnico no comprendi, y su interpretacin fue que no se entenda lo que aquel haba puesto en el informe. Cuando ambos hablaron, llegaron a la conclusin de que haba que hacer el informe solo en resultados de Psicodiagnstico que pudieran ser lebles por cualquier clnico no experto en Rorschach.(Trull, Phares, 2001).

 En lugar de decir:

El paciente presenta los siguientes signos de Psicosis en el Rorschach: F.E. Autorreferencias, Estropeo, rtas. de Dd, Rtas de nmero, deba decir slo,
El paciente presenta una ruptura con la realidad, una desorganizacin psictica de la Personalidad, dados los indicadores Rorschach que le corresponde a esta entidad, y adems posee 7 signos Rorschach patognomnicos ( caractersticos) de los 10 que identifican a la misma.

 EJ 2: Un psiclogo clnico con formacin como psicoanalista lacaniano escribi en la H.C. con trminos que no los entendi nadie en el servicio de Psicologa donde trabajaba, y a menudo los psiquiatras le llamaban para que tradujera lo que haba escrito en la H.C.

 Referencias bibliogrficas: Bellack, L.(1999) Psicoterapia Breve y de Emergencia. Ed. Manual Moderno, Mxico. Nietzel, T., Bernstein, D., et all(2003) Introduction to Clinical Psychology, Ed. Prentice Hall.

Nuez, R.(1985) Cap IV: Tcnica de la organizacin del Estudio de un caso Psiquitrico. En Integracin del Estudio Psicolgico. Ed.El Manual moderno, Mxico, D.F.
Trull, T., Phares, J.(2003) Psicologa Clnica. Cap 6: Entrevista de Evaluacin. Ed. Thomson and Learning, Mxico. Trull, T., Phares, J.(2003) Psicologa Clnica. Cap . 10: Juicio Clnico. Ed. Thomson and Learning, Mxico.

Calificacin Cuestionario de Depresin de BECK

0 Prueba manipulada 1-10 Altibajos normales 11-16 Leve perturbacin del Estado de Animo 17-20 Estados de depresin intermitentes 21-30 Depresin moderada 31-40 Depresin grave Ms de 40 Depresin extrema