Camino progresivo desde las alteraciones estructurales que implican cambios funcionales hasta la insuficiencia renal terminal, atravesando

estadios intermedios marcados por la aparicin de la microalbuminuria y proteinuria.

 La historia, sin embargo, puede ser ms compleja, dado que el proceso puede detenerse en un estadio determinado,

Regresar bajo intervencin muy precoz,

Progresar rpidamente tras perodos relativamente largos de estabilidad o finalizar por muerte precoz del paciente, generalmente, de causa cardiovascular

 Mogensen y cols. estratificaron la progresin de la ND de la diabetes tipo 1 en cinco estadios.

Estadio 1. Hipertrofia renal-hiperfuncin

El tamao renal y el filtrado glomerular (FG)
Estn elevados prcticamente en todos los pacientes ya en el momento del diagnstico.

Histolgicamente,
se detecta aumento del volumen glomerular y de la superficie de los capilares glomerulares.

Estos cambios pueden ser

reversibles con un correcto control de la glucemia iniciando el tratamiento insulnico.

La hiperfiltracin glomerular se correlaciona con el aumento de la superficie capilar.

El aumento en la presin intracapilar parece ser un factor fundamental en el inicio de la progresin de la nefropata.

Hay que tener en cuenta, adems, que la arteriola aferente es muy sensible a la vasoconstriccin.

Estadio 2. Lesin renal sin signos clnicos

En los prximos 5 aos, la membrana basal va aumentando su espesor en todos los pacientes.

Se incrementa el volumen mesangial,

con depsito de protenas, albmina, IgG, fibrina y productos de degradacin plaquetaria.

El FG

se mantiene elevado, sin que se detecte albmina en la orina.

Al incremento mesangial

se aadirn procesos de cicatrizacin que provocarn esclerosis glomerular.

Prcticamente, la totalidad de pacientes con evolucin de ms de 10 aos de la DM presentan un cierto grado de glomeruloesclerosis.

Estadio 3. Nefropata incipiente

La alteracin clnica que marca este estadio

es el aumento de la excrecin urinaria de albmina (EUA), aunque inferior a lo detectable mediante tiras reactivas y medios habituales de determinacin de la proteinuria -microalbuminuria

El aumento de la excrecin urinaria de albmina (EUA) parece relacionado con la prdida del proteoglucano-heparn sulfato de la membrana basal glomerular, con la consiguiente alteracin de las caractersticas elctricas de la membrana, permitiendo el paso de albmina y otras macromolculas electronegativas.

El paso de albmina al intersticio renal provocar retencin de sodio en el mismo.

El mesangio se esclerosar, provocando reduccin en el nmero de nefronas funcionantes, microalbuminuria e hipertensin arterial (HTA).

Mogensen y Christiansen demostraron que la microalbuminuria tiene un alto valor predictivo de progresin de la lesin renal.

Al estudiar a un grupo de 43 pacientes con diabetes tipo 1 encontraron que, al cabo de un promedio de 10 aos de seguimiento, de 29 pacientes con microalbuminuria inferior a 15 g/min ninguno de ellos presentaba proteinuria, mientras que de los 14 con microalbuminuria inicial superior a 15 g/min, 12 desarrollaron proteinuria clnicamente detectable.

Igualmente, los pacientes del segundo grupo tenan el filtrado glomerular elevado y presentaban hipertensin arterial, al contrario que los pacientes del primer grupo.

En general la microalbuminura no aparece antes de los 5 aos de evolucin de la diabetes y tiene que ver tambin con la presencia de HTA

La fiebre, el ejercicio , la insuficiencia cardiaca, la infeccin urinaria o vaginal , la HTA, el excesivo consumo de protenas y una glicemia mal controlada son factores que pueden producir micro albuminuria transitoria

Mientras que disminuye la microalbuminura la malnutricin, el uso de IECAS, ARA II AINEs

Estadio 4. Nefropata diabtica establecida

El signo clnico

que marca el inicio del estadio

La proteinuria se har persistente y la perdida de funcin renal ser el camino inexorable

es la presencia de proteinuria, detectable por mtodos clnicos habituales albuminuria superior a 200 g/min o 300 mg/24 horas- y se corresponde con la presencia de nefropata clnica.

Los riones van disminuyendo de tamao y la HTA se hace mas severa

Estadio 4. Nefropata diabtica establecida

La presencia de retinopata diabtica en esta fase es prcticamente universal

La ausencia de esta patologa en esta fase debe hacer buscar otra glomerulopata

El riesgo de coronariopatas y la mortalidad por esta causa es tambin alto

Estadio 5. Insuficiencia renal terminal

La progresin de la afectacin renal se traduce en el deterioro progresivo de la funcin renal. La FG ha cado a menos de 10 ml/min.

La proteinuria se incrementa, llegando al rango nefrtico.

Estadio 5. Insuficiencia renal terminal

Los sntomas urmicos se hacen presentes nausea, vomito, inapetencia, hipocalema, hiperfosfatemia, edema, ascitis, derrame pleural, tos, astenia, taquicardia, debilidad, pericarditis, HTA severa, insomnio.