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Dr.

Hctor Len Yoshido Especialista en Medicina Intensiva Instructor FCCS - FDM

Un aerosol es una suspensin de partculas lquidas o slidas en un gas.


Un nebulizador es un dispositivo que convierte un lquido en gotas de aerosol adecuado para inhalacin de un paciente. La capacidad de una partcula para permanecer suspendida en un gas puede predecirse a partir de su forma, tamao y densidad y la densidad y viscosidad del gas (Ley de Stokes). Propiedades de un aerosol: se expresan comnmente por 2 variables, el dimetro aerodinmico medio de masa (MMAD), una medida del tamao promedio de la partcula, y la desviacin geomtrica estndar (GSD), una medida de la distribucin o heterogeneidad del tamao de las partculas

Probable lugar de depsito del aerosol en relacin al tamao de la partcula


Tamao de partcula (m) Lugar de depsito en el tracto respiratorio

>5 26 0.53 < 0.5

Vas areas superiores/circuito del ventilador Mucosa Traqueo/bronquial. Depsito Alveolar Permanecen suspendidos en gas, son exhalados

Task Group on Lung Dynamics theoretical model. El modelo divide el depsito de partculas en el tracto respiratorio en 3 zonas: nasofarngea, traqueobronquial y pulmonar.
History of Aerosol Therapy: Liquid Nebulization to MDIs to DPIs P J Anderson Respir Care 2005;50(9):1139 1149

VENTAJAS DE LA AEROSOLTERAPIA

Administracin directa del frmaco al lugar de accin (epitelio bronquial y alveolar) Inicio rpido de accin. (acceso rpido a la circulacin sistmica) Usa menores dosis (que administracin sistmica) para lograr efectos deseados Minimiza los efectos sistmicos adversos.

R.Dhand, Basic Techniques for Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation. Respir Care 2004;49(6):611 622.

OBJETIVOS DE LA AEROSOLTERAPIA

Alta eficiencia en la administracin de frmacos. Dosis repetibles Administracin directa al sitio de accin Fcil uso del dispositivo Corta duracin del tratamiento Riesgos mnimos para el paciente y el personal. Proteccin medio ambiental Costo-efectivo
Rajiv Dhand. New Frontiers in Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation Respir Care 2004;49(6):666 677.

INHALADORES DE DOSIS MEDIDAS (MDI = METERED DOSE INHALERS)

Dispositivos que contienen una mezcla presurizada de propelentes, agentes tensioactivos, conservantes, saborizantes, y frmaco activo (1 %). Conforme la mezcla se libera, los propelentes se evaporan, dependiendo de T ambiental y propiedades fsicas de la mezcla. El diseo del sistema de liberacin debe optimizarse especficamente para cada mezcla. La sincrona pcte - MDI es dificil de alcanzar aunque es esencial para administrar efectivamente frmaco. Uso de aerocamara o espaciadores soluciona este problema. Existen una variedad de cmaras que encajan en circuitos del VM. Sin embargo, el usar estos dispositivos requiere una serie ordenada de pasos. Ya que los nebulizadores son de uso ms sencillo y el limitado nmero de frmacos disponibles en MDI presurizados, su uso en pacientes en ventilacin mecnica es an limitado.

S P Newman. Principles of Metered-Dose Inhaler Design. Respir Care 2005;50(9):11771188.

S P Newman. Principles of Metered-Dose Inhaler Design. Respir Care 2005;50(9):11771188.

FUERZA DE IMPACTO MAXIMO Y TEMPERATURA CENTRAL MINIMA DE PRODUCTOS MDI BASADOS EN CFC E HFA

S P Newman. Principles of Metered-Dose Inhaler Design. Respir Care 2005;50(9):11771188.

COMPARACION DE FORMULACIONES DE ALBUTEROL EN PROPELENTES CFC Y HFA

S P Newman. Principles of Metered-Dose Inhaler Design. Respir Care 2005;50(9):11771188.

Bronchodilators Administered via pMDI in Mechanically Ventilated Patients*

pMDI pressurized metered-dose inhaler *Commonly employed bronchodilator aerosols administered via pMDI to mechanically ventilated patients in the United States are shown The doses indicated are those employed in stable, mechanically-ventilated patients. Higher doses may be required for patients experiencing episodes of acute bronchoconstriction. CFC chlorofluorocarbon HFA hydrofluoroalkane
R. Dhand. Inhalation Therapy With Metered-Dose Inhalers and Dry Powder Inhalers in Mechanically Ventilated Patients. Respir Care 2005;50(10):13311344

NEBULIZADOR
Existen 3 tipos nebulizadores: Jet, ultrasnicos y de malla vibratoria. Hay ms de 35 diseos de nebulizadores jet; 7 ultrasnicos, y 6 de malla vibratoria. Su rendimiento vara ampliamente.

M J ODoherty, S H L Thomas. Nebuliser therapy in the intensive care unit. Thorax 1997; 52 (Suppl 2):S56S59

NEBULIZADORES JET Estos dispositivos dirigen un flujo de gas de 5 a 10 l/min a travs de una cmara reservorio. El gas es acelerado a travs de un orificio estrecho por encima del lquido, estando por encima una lmina deflectora. El chorro de alta velocidad resultante crea una gradiente de presin negativa que convierte al frmaco en solucin en un aerosol. El tamao de las partculas generadas vara considerablemente; sin embargo, todas menos las ms pequeas golpean las paredes de la cmara o salen y retornan al reservorio. En el circuito del VM, el aerosol resultante es llevado en la corriente de gas emanado desde el VM hacia algn punto proximal al paciente. Los nebulizadores jet enfran y tienden a concentrar las soluciones. Tambin inflingen fuerzas cortantes que pueden degradar molculas grandes o micro estructuras complejas tales como protenas y liposomas.

NEBULIZADORES ULTRASNICOS Estos aparatos se basan en cristales piezo elctricos que vibran a altas frecuencias. El cristal emite vibraciones ultrasnicas, clsicamente a 3 MHz, las cuales son transmitidas a un depsito de lquido. La energa transmitida interrumpe la tensin superficial del lquido causando cavitacin y aerosolizacin. Como regla general, a mayor frecuencia, ms pequea es la partcula generada. Los nebulizadores ultrasnicos calientan las soluciones, el efecto es proporcional a la frecuencia y, por consiguiente mientras ms pequeas sean las partculas generadas, ms marcado el efecto.

NEBULIZADORES DE MALLA VIBRANTE


Dispositivos que se basan en cristales piezo elctricos vibrantes a alta frecuencia. El cristal es usado para vibrar una micro malla de alta precisin a muy alta frecuencia. Una micro bomba administra un pequeo volumen de lquido de un reservorio hacia la malla vibrante causando un aerosol preciso. Estos dispositivos no calientan ni enfran las soluciones. Tampoco inflingen fuerzas de corte y por consiguiente son recomendables para uso con micro estructuras complejas y molculas grandes.

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE CADA TIPO DE DISPOSITIVO O SISTEMA GENERADOR DE AEROSOL CLINICAMENTE DISPONIBLE. Tipo Nebulizador jet de pequeo volumen Ventajas No requiere coordinacin del paciente Efectivo con respiraciones corrientes Es posible usar dosis altas Es posible modificar dosis No libera CFC Pueden usarse con O2 suplementario Puede administrarse terapias combinadas si son compatibles Desventajas No es porttil Requiere fuente de gas presurizada Tiempo de tratamiento prolongado Requiere limpieza del dispositivo Puede contaminarse No toda medicacin disponible en solucin No aerosoliza bien las suspensiones Requiere preparacin del dispositivo Variabilidad de rendimiento. Caro cuando se agrega un compresor Caro. Es necesario usar fuente elctrica (empotrado o bateras) Posible de contaminarse No todas las medicaciones estn disponibles en forma de solucin Requiere preparar el dispositivo antes del tratamiento No nebuliza bien las suspensiones Posible degradacin de frmacos Irritacin potencial de vas areas con algunos frmacos

Nebulizador Ultrasnico

No requiere coordinacin del paciente Es posible usar altas dosis Es posible modificar las dosis No liberan CFC

Pequeo volumen
Silencioso Nuevos diseos pequeos y porttiles Administracin ms rpida que nebulizador jet de pequeo volumen No prdida de frmaco durante exhalacin (dispositivo activado por la respiracin )

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE CADA TIPO DE DISPOSITIVO O SISTEMA GENERADOR DE AEROSOL CLINICAMENTE DISPONIBLE. Tipo Ventajas Desventajas

MDI Presurizado

Porttiles y compactos Tiempo de tratamiento corto No requiere preparacin del frmaco No contaminacin de contenidos Alta reproducibilidad dosis a dosis Algunos deben usarse con boquillas activadas por respiracin

Necesario coordinar disparo con respiracin Requiere disparo del dispositivo Alto depsito farngeo Se limita al nmero de dosis del dispositivo Difcil determinar las dosis restantes Fcil de abusar (uso excesivo) No todas las medicaciones estn disponibles Muchos usan propelentes con CFC
Inhalacin puede ser ms complicada para algunos pacientes

Aerocmaras, Espaciadores

Reduce necesidad de coordinacin del paciente Reduce el depsito farngeo

Puede reducir dosis si no se usa apropiadamente Ms caro que el MDI slo Menos porttil que el MDI slo DPI activados por respiracin Requiere flujos inspiratorios moderados a altos No requiere propelentes Algunas unidades son de una sola dosis Pequeos y porttiles Pueden causar altos depsitos farngeos Tiempo de tratamiento corto No todas las medicaciones disponibles Contadores de dosis en diseos ms nuevos Requieren menor coordinacin

Device Selection ans Outcomes of aerosol Therapy: Evidence Based Guidelines. Chest 2005; 127; 335-371.

INDICACIONES PARA USO DE NEBULIZADORES EN PACIENTES EN VENTILACION MECANICA

Indicacin De probable valor


Asma / Broncoespasmo (B)

Tipo de Frmaco___________
-2 agonistas (salbutamol, terbutalina, etc) anticolinrgicos (bromuro de ipratropio).

De posible valor
Infeccin en nios por virus respiratorio sincicial (C) Displasia pulmonar en nios (C) S.D.R.A. (C) Infeccin pulmonar (C) Hipertensin Pulmonar (C) Ribavirina Corticoides Surfactante, Antibiticos Prostaciclina

M J ODoherty, S H L Thomas. Nebuliser therapy in the intensive care unit. Thorax 1997; 52 (Suppl 2):S56S59

INDICACIONES PARA TERAPIA CON BRONCODILATADORES EN PACIENES CON VENTILACION MECANICA

1. Asma 2. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica 3. Broncoespasmo agudo o sibilancias 4. Elevada resistencia de vas areas 5. Hiperinflacin Dinmica 6. Dificultad en el destete. 7. Dependencia crnica del ventilador

R. Dhand. Inhalation Therapy With Metered-Dose Inhalers and Dry Powder Inhalers in Mechanically Ventilated Patients. Respir Care 2005;50(10):13311344

TERAPIA INHALATORIA PARA CONDICIONES COMUNES HALLADAS EN PACIENTES ADULTOS EN UCI MDICAS
Diagnstico SDRA Neumonia/sepsis EPOC exacerbado Hipertensin Pulmonar Asma Terapia__________________ Surfactante, anti-inflamatorios Antibiticos, surfactante? Broncodilatadores, anti-inflamatorios Vasodilatadores Broncodilatadores, anti-inflamatorios

SDRA EPOC

Sndrome de Distress Respiratorio Agudo Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica

Rajiv Dhand. New Frontiers in Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation Respir Care 2004;49(6):666 677.

Frmacos Aerosolizados Broncodilatadores Corticosteroides Agentes Mucolticos Vasodilatadores Pulmonares Terapia Antimicrobiana Nebulizada Heparina, Antitrombina, Protena C activada, Insulina, Bicarbonato de sodio

COMPARACIN DE LOS DIFERENTES TIPOS DE NEBULIZADORES

No hay estudios que comparen resultados entre los diferentes tipos de nebulizador en pacientes ventilados mecnicamente. Los nebulizadores jet son simples y baratos en comparacin a los ultrasnicos o de malla vibradora y por lo tanto son os ms comnmente empleados. Dada la heterogeneidad del rendimiento de los diferentes diseos de nebulizadores jet, parece poco probable se pueda hacer un estudio comparativo. La desventaja ms importante es la necesidad de usar una entrada adicional de 5 10 l/min de flujo de gas al circuito del ventilador, lo que afecta inevitablemente el volumen tidal y potencialmente la complacencia dinmica del perfil ventilatorio del paciente. Otras diferencias potencialmente significativas, como el tiempo para completar la terapia y el porcentaje de terapia administrada al blanco deseado, son ms dependientes del circuito del ventilador y de los parmetros programados que del dispositivo generador de aerosol.

Factores generales que influyen en la estabilidad de un aerosol y el grado de depsito en la va area. Naturaleza fsica de la partcula: Tamao y masa. Higroscopicidad. Tonicidad. Carga elctrica. Aerosol: Tamao de la partcula y gravedad. Inercia. Temperatura y humedad del gas. Paciente: Edad. Patrn respiratorio. Anatoma de la va area. Mecnica respiratoria. Equipos: Generador del aerosol (inhalador, nebulizador, polvo seco). Tipo de medicamento. Propelente. Aerocmara o adaptador para circuito de VM.

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL DEPSITO EN EL TRACTO RESPIRATORIO INFERIOR DURANTE VENTILACIN MECNICA

Propiedades fsicas y qumicas de la medicacin. Caractersticas del dispositivo generador de aerosol. Posicin de dispositivo generador de aerosol en el circuito. Programacin del Ventilador. Caractersticas del circuito del ventilador y del TET. Humedad del aire inspirado. Anatoma y secreciones de la va area.

A.G. Duarte. Inhaled Bronchodilator Administration During Mechanical Ventilation. Respir Care 2004;49(6):623 634.

Factores que influyen la administracin de aerosoles en pcte en VM. MDI = metered dose inhaler.
R.Dhand, Basic Techniques for Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation. Respir Care 2004;49(6):611 622.

Ventilador Modo ventilatorio Volumen tidal Frecuencia respiratoria trigger (gatillo) Forma de onda inspiratoria Duracin ciclo respiratorio

Dispositivo MDI Tipo de espaciador o adaptador. Posicin en el circuito. Tipo de MDI utilizado. Momento disparo del MDI

Medicamento Dosis Formulacin Tamao y masa de la partcula Sitio blanco de la entrega Duracin de la accin

Dispositivo Nebulizador Tipo de nebulizador Posicin en el circuito Volumen de llenado Flujo del gas Ciclado: inspiracin o continua Duracin de nebulizacin Circuitos Tamao(dimetro) TET/ TQT T y humedad del gas inhalado Densidad del gas inhalado

Paciente Severidad y mecanismo de la obstruccin Presencia de hiperinsuflacin dinmica Sincrona del paciente con el ventilador Mecanismo de obstruccin de va area

Factores que influyen la administracin de aerosoles en pcte en VM. MDI = metered dose inhaler.
R.Dhand, Basic Techniques for Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation. Respir Care 2004;49(6):611 622.

Depsito de frmaco de un MDI, expresado como porcentaje de la dosis nominal de albuterol de un MDI con CFC en la cmara espaciadora, en el circuito del ventilador, el tubo endotraqueal (TET), y en los filtros a nivel bronquial, bajo condiciones de sequedad y humidificacin en CMV. Bajo condiciones de sequedad el 30.4% de la dosis de un MDI con CFC se deposito en los bronquios. La presencia de humedad en el circuito reduce la administracin en el mismo lugar a 16.2 %. Con MDI-HFA en condiciones secas, 22.0% de la droga administrada llega a los bronquios. La presencia de humedad en el circuito reduce la administracin en el mismo lugar a 12.3%. Tanto en condiciones secas y de humedad la administracin del frmaco a los bronquios con albuterol en MDI HFA fue menor que con MDI CFC

RH = humedad relativa
R.Rhand. Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. JAMPDD, 2008; 21(1) 45 - 60

LOS PARAMTROS PTIMOS DEL VENTILADOR PARA EL DEPSITO PERIFRICO DEL FRMACO SON:

Bajo flujo:

facilita el transporte del gas y la mezcla del aerosol


debe asegurar una amplia distribucin

Alto volumen tidal:

Perfil inspiratorio largo, lento, continuo: minimiza el flujo turbulento, reduciendo el impacto proximal de las partculas.
Pausa inspiratoria final larga: para maximizar el depsito de las partculas en las vas areas perifricas. PEEP bajo.

Adaptadores y espaciadores comercialmente disponibles que se usan para conectar un canister de MDI al circuito de un VM A:Collapsible spacer chamber. B: Aerosol cloud enhancer (ACE), wherein the aerosol flume is directed away from the patient. C: Noncollapsible spacer chamber. D: Bidirectional inline adapter. E: Inline adapter
R.Dhand, Basic Techniques for Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation. Respir Care 2004;49(6):611 622.

Adaptadores para MDI a usar en el asa inspiratoria del circuito del ventilador mecnico

Aerocmara colapsable para circuito de ventilador: A) Extendida con el IDM en posicin; B) Colapsada (AeroVent, Trudell Medical International Canad).

A) Adaptador para IDMp en circuitos de ventilacin. La flecha seala el sentido del aerosol, el que se puede invertir (MDI Adaptor,Hudson RCI, USA);

B) Circuito para ventilacin invasiva por traqueostoma utilizando BiPAP. El adaptador se interpuso entre el corrugado y el conector que posee la perforacin de 2,5 mm. que acta como portal exhalatorio.

A) Circuito de ventilacin con adaptador para IDMp, entre el corrugado de 22 mm y la pieza en Y. El sentido del flujo apunta hacia el corrugado, como lo demuestra la flecha. Se observa un conector extensible entre la cnula y la Y del paciente. B) Administracin del aerosol en el circuito.

F. Iiguez. Terapia inhalatoria en los pacientes con ventilacin mecnica domiciliaria. Neumologia pediatrica

Aerochamber HC MV est diseado para uso en ventilation mecnica. La cmara transparente permite ver el spray del aerosol. Debe conectarse en el asa inspiratoria del circuito del ventilador (tal como se muestra) o puede conectarse directamente al TET o TQT.
R.Rhand. Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation: From Basic Techniques to New Devices. JAMPDD, 2008; 21(1) 45 - 60

Tcnica ptima para la Administracin de Aerosol por MDI a un paciente Ventilado Mecnicamente
1. 2. 3. 4. 5. 6. Revise la indicacin, identifique al paciente, y evale la necesidad para el broncodilatador. Aspire las secreciones del tubo endotraqueal y de vas areas. Asegure que que el volumen tidal sea 500 mL Si es posible, disminuya el flujo inspiratorio a 60 L/min Agite el MDI y calintelo a la temperatura de la mano. Coloque el MDI en una cmara espaciadora con adaptador en el circuito inspiratorio del ventilador. 7. Retire el HME. No desconecte el humidificador. 8. Coordine el disparo del MDI con el inicio de la inspiracin. 9. Espere al menos 15 s entre cada disparo; administre la dosis total. 10. Vigile la presencia de respuestas adversas. 11. Recoloque el HME. 12. Documente la respuesta clinica.
MDI metered-dose inhaler HME heat and moisture exchanger

R.Dhand, Basic Techniques for Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation. Respir Care 2004;49(6):611 622. A.G. Duarte. Inhaled Bronchodilator Administration During Mechanical Ventilation. Respir Care 2004;49(6):623 634.

Cuando se una un filtro HME para humidificar durante la ventilacin mecnica, el filtro atrapa las partculas de aerosol. El dispositivo Circuvent est diseado para permitir administrar el aerosol sin desconectar el circuito para remover el filtro HME. Al girar un selector, el aerosol puede administrarse a travs de un circuito alternativo sin pasar por el HME (flechas). Despus que la administracin del aerosol termina, girar el selector en sentido contrario retorna el circuito a su poscin original.
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Tcnica Optima para la administracin de aerosol por Jet Nebulizador a pacientes en Ventilacin Mecnica 1. Revise la indicacin, identifique al paciente, y evale la necesidad del broncodilatador. 2. Aspire las secreciones del tubo endotraqueal y de vas areas. 3. Coloque el frmaco en el nebulizador y llene un volumen de 46 mL. 4. Coloque el nebulizador en la lnea inspiratoria a 30 cm del tubo en Y del paciente. 5. Apague el flow-by o el flujo continuo durante la nebulizacin. 6. Remueva el HME del circuito. No desconecte el humidificador. 7. Programe el flujo de gas al nebulizador en 68 L/min a. Use el ventilador si satisface los requerimientos de flujo del nebulizador y cicla en la inspiracin, o b. Use flujo continuo de una fuente externa. 8. Ajuste el volumen del ventilador o la presin lmite para compensar el flujo aadido por el nebulizador. 9. Mueva peridicamente el nebulizador hasta que empieze a funcionar. (chillar) 10. Retire el nebulizador del circuito, enjuague con agua estril, y squelo, colquelo en un lugar seguro. 11. Reconecte el HME, regrese los parmetros y alarmas del VM a los valores previos. 12. Monitorize al paciente por respuestas adversas. 13. Evalue los resultados y documente los hallazgos.
HME = heat and moisture exchange R.Dhand, Basic Techniques for Aerosol Delivery During Mechanical Ventilation. Respir Care 2004;49(6):611 622.

A) Aerocmara valvulada para traqueostoma; B) Conexin directa a la cnula (AeroTrach Plus, Trudell Medical International Canad).

A) Conector flexible, que puede extenderse por 5-6 cm. (15 mm. DE, 15 mm. DI). B) Conector extendido entre la cnula y la aerocmara (AirLife pediatric connector for Omni-Flex systems; Cardinal Health, Estados Unidos).

Comfort Right Fit* Adapter Fits securely for optimal aerosol delivery, without excessive torque when connecting or disconnecting the device Inhalation Valve With a protective design for low resistance and superior responsiveness.

Exhalation Valve Offers low resistance to exhaled flow


Clear, Anti-Static Chamber The 149ml chamber improves suspension time of aerosol medications and provides consistent aerosol medication delivery - directly out of package Universal Backpiece Can be used with all commonly prescribed Metered Dose Inhalers

Endotracheal/Tracheal Tube 15 mm Connector Anti-Static Chamber Provides consistent drug delivery directly out of the package Canister Adapter (for use with non-dose counting MDI canisters) Can be used with all Metered Dose Inhalers including those with dose counting technology AeroDock* Canister Port Compatible with GSK canisters with integrated dose counters Wye Connector Exhalation Channel Separate inhalation and exhalation channels reduce re-breathing and help minimize mixing of exhaled air with aeroso

Canister Adapter Accepts all commonly used pMDI canisters Collapsible Design Designed to be left in the inspiratory limb of a ventilator circuit - can be collapsed when not in use Transparent Chamber Chamber size of 140 ml is clear and allows observation of aerosol in the device Standard Connectors Device is easy to connect to the circuit and can be used without interruption of continuous ventilation

Patient Wye Clear Chamber Clear 145 ml chamber shows actuation of the Metered Dose Inhaler canister MDI Canister Actuator Will actuate most Metered Dose Inhaler canisters (excluding those with integrated dose counters) AeroChamber* HC MV Connector Connector allows for either temporary insertion between any endotracheal/tracheostomy tube or into the inspiratory limb of any adult circuit wye Inspiratory limb

Tabla 5. Tcnica para administrar un medicamento mediante un inhalador de dosis medida presurizado en el paciente con asistencia ventilatoria invasiva por traqueostoma: circuito de 1 rama, generador de flujo BiPAP.
1. Revise la indicacin mdica. 2. Aspire las secreciones de la cnula. 3. Agite y entibie el inhalador a la temperatura de su mano. 4. Disponga del adaptador conectado al final del corrugado de 22 mm. con el sentido del flujo hacia el ventilador (Figura 3b). 5. Coloque el IDMp en el adaptador. 6. No desconecte el humidificador del ventilador. 7. Coordine el disparo del inhalador con el inicio del ciclo inspiratorio, idealmente justo cuando este se inicia. 8. Espere al menos 15-30 segundos para la siguiente dosis. Administre la dosis total. 9. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia. 10. Registre la terapia administrada.

Tabla 6. Tcnica para administrar un medicamento mediante un inhalador de dosis medida presurizado en el paciente con asistencia ventilatoria invasiva por traqueostoma: circuito de 2 ramas, ventilador convencional.(25-27,30) 1. Revise la indicacin mdica. 2. Aspire las secreciones de la cnula. 3. Agite y entibie el inhalador a la temperatura de su mano. 4. Disponga del adaptador conectado entre la rama inspiratoria y la Y del paciente, con el sentido del flujo hacia el ventilador (Figura 6). 5. Coloque el IDMp en el adaptador. 6. De existir, retire lel intercambiador de calor y humedad (HME) del circuito. No apague el humidificador del ventilador. 7. Coordine el disparo del inhalador con el inicio del ciclo inspiratorio, idealmente justo cuando este se inicia. 8. Espere al menos 15-30 segundos para la siguiente dosis. Administre la dosis total. 9. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia. 10. Vuelva a conectar la trampa de humedad.

Tcnica para administrar un medicamento mediante un nebulizador tipo jet en el paciente con asistencia ventilatoria invasiva por traqueostoma: circuito de 2 ramas, ventilador convencional.(15,25,27,30) 1. Revise la indicacin mdica. 2. Aspire las secreciones de la cnula. 3. Coloque la solucin de medicamento en el nebulizador, para alcanzar un volumen de 4-6 mL. 4. Interponga el nebulizador en la rama inspiratoria, a 30-40 cm. de la unin con el conector en Y del paciente. 5. Apague el flujo continuo durante la operacin del nebulizador. 6. De existir, retire la entercambiador de calor y humedad (HME) del circuito. No apague el humidificador del ventilador. 7. Aporte un flujo al nebulizador de 6-8 L/min.: a) desde el ventilador, si este cumple con los requerimientos de flujo del nebulizador y cicla en la inspiracin. b) flujo continuo desde fuente externa (~50psi). 8. Ajuste los lmites del flujo y volumen del ventilador para compensar por el aumento de flujo. 9. Golpee con suavidad el nebulizador peridicamente con el dedo medio, hasta que el nebulizador comience a escupir. 10. Remueva entonces el nebulizador del circuito, lvelo con agua estril, deje secar y luego almacene en lugar seguro. 11. Vuelva a conectar la trampa de humedad, ajuste parmetros y alarmas del ventilador a los valores previos. 12. Permanezca atento a efectos adversos de la terapia. 13. Registre la terapia administrada.

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