Infarto Agudo de Miocardio

Dr. Hugo Abel Pinto Ramrez Especialidad en Medicina familiar y Especialista en Urgencias, Maestra en Farmacologa (2011)

Anatoma
El corazn est situado en el mediastino, a la izquierda de la lnea media, justo por encima del diafragma y entre las caras mediales de los pulmones. Se encuentra detrs del esternn a nivel de la 3, 4, 5 y 6 costilla.

Compuesto por 3 capas: Endocardio: es la capa ms interna. Miocardio: es una masa muscular contrctil, el msculo cardaco propiamente dicho. Pericardio: es la capa mas externa, es un saco fibroseroso que se encarga de cubrir a todo el corazn y tiene como funcin protegerlo.

Est dividido en 4 cmaras: Dos superiores: aurculas izquierda y derecha. Dos inferiores: ventrculos derecho e izquierdo.

Anatoma Coronaria
3 Arterias Epicardicas: Coronaria Derecha Descendente anterior Arteria circunfleja

 La circulacin arterial coronaria est diseada para abastecer de sangre al miocardio acorde a los amplios y rpidos cambios en sus necesidades de trabajo. La sangre arterial provee de oxigeno y de otros sustratos al miocardio y la sangre venosa remueve los productos de desecho metablico, asegurando condiciones optimas de trabajo de los cardiomiocitos.

Definicin
Es una necrosis del msculo cardiaco como consecuencia de una isquemia severa. La isquemia se presenta por una oclusin coronaria aguda de origen trombotico que se produce tras la ruptura de una placa de ateroma vulnerable.

INFARTO AGUDO AL MIOCARDIO

OCLUSION DE LA ARTERIA CIRCUNFLEJA IZQUIERDA

OCLUSION DE LA ARTERIA CORONARIA DERECHA

ANTEROLATERAL POSTEROLATERAL

POSTEROINFERIOR

Epidemiologa
Es un problema grave de salud pblica en los pases industrializados y se ha incrementado significativamente en los pases en desarrollo. En Mxico la patologa cardiovascular es la primera causa de muerte en la poblacin adulta mayor de 20aos, con una aproximacin de 500,000 casos nuevos por ao.

Tipos de IM
Infarto transmural: es un IM que afecta a todo el grosor de la pared ventricular suele deberse a aterosclerosis coronaria grave y rotura de placas. Infarto subendocrdico: limitado al tercio interno de la pared ventricular y es por aumento de demanda cardiaca pero un aporte limitado.

Causas de IAM
Aterosclerosis Espasmo coronario Embolia Diseccin de una arteria coronaria

ATEROESCLEROSIS

Fisiopatologa
Ruptura o erosin de la capa fibrosa Agregacin de lpidos, clulas inflamatorias, radicales libres.
Activacin del proceso de coagulacin Adhesin y agregacin de plaquetas.

Formacin de trombo oclusivo

Trombo oclusivo

Isquemia Disminucin del volumen de eyeccin

Necrosis Alteracion es del ritmo cardiaco Disminucin de contractilidad cardiaca

Insuficiencia cardiaca

Clasificacin de IAM
- Tipo 1: IAM espontneo causado por isquemia secundaria a erosin, ruptura, fisura o diseccin de placa en arteria coronaria. - Tipo 2: IAM causado por isquemia debida a un aumento de la demanda de oxgeno o disminucin de la demanda secundaria a espasmo de arteria coronaria, anemia, arritmias, hipertensin o hipotensin. - Tipo 3: Muerte cardaca sbita con sntomas sugestivos de isquemia miocrdica asociada con supradesnivel ST o nuevo bloqueo de rama izquierda, sin disponibilidad de biomarcadores. - Tipo 4. A: Infarto de miocardio secundario a Angioplastia Intraluminal Coronaria. B: trombosis del stent. - Tipo 5: IAM secundario a ciruga de revascularizacin coronaria.

Factores de Riesgo
Los factores de riesgo se fundamentan en los factores de riesgo de la aterosclerosis, los cuales son: Tabaquismo Sexo Masculino Obesidad Sedentarismo Hipertensin arterial Estrs Diabetes

Cuadro clnico
La sintomatologa tpica es: Dolor Torcico repentino, tipo opresivo y prolongado, se propaga los brazos y hombros preferentemente del lado izquierdo, a mandbula y cuello. La disnea se produce por reduccin del gasto cardiaco izquierdo produciendo, insuficiencia ventricular izquierda. Consecuencia=edema pulmonar.

 Otros sntomas incluyen la diaforesis, debilidad, mareos (en un 10 % de los casos), palpitaciones, nuseas de origen desconocido, vmitos y desfallecimiento.
Las mujeres experimentan sntomas diferentes al del hombre, los sntomas ms comunes son la disnea, debilidad, fatiga e incluso somnolencia, se manifiestan hasta un mes previos a la aparicin clnica del infarto isqumico. Dolor en el pecho menos predictivo.

Sintomatologa atpica: Con ms frecuencia en ancianos Puede presentarse con dolor en localizaciones no frecuentes, acompaado con disnea sbita. Puede presentarse como sncope, accidente cerebrovascular, ansiedad, depresin, extrema debilidad.

Asintomticos =son aproximadamente un cuarto de los casos de infarto: Frecuente en personas con diabetes, hipotensos, edad avanzada y posoperatorios. Suelen ser de menor extensin y de localizacin diafragmtica

Diagnostico
Segn la OMS, el diagnstico de IAM est basado en la presencia de al menos dos de los siguientes criterios: (1) Dolor de origen cardaco (2) Alteraciones del ECG (3) Aumento de los marcadores cardacos

Examen Fsico
El paciente suele apreciarse inquieto, plido, sudoroso, con cifras de presin variables, habitualmente taquicrdico. En la auscultacin puede apreciarse con alta frecuencia la presencia de un cuarto ruido y, un galope que manifiesta la disfuncin ventricular. Se puede auscultar un soplo de insuficiencia mitral por disfuncin isqumica del msculo papilar. La fiebre, los frotes pericardicos y otros hallazgos generales al examen fsico, son poco habituales.

Clasificacin de killip
Killip y Kimball describieron la evolucin de pacientes con IAM en funcin de la presencia o ausencia de hallazgos fsicos: Killip I: no hay signos de insuficiencia cardaca. Killip II: presencia de reales crepitantes en las bases pulmonares, ritmo de galope e ingurgitacin yugular. Killip III: presencia de edema agudo de pulmn. Killip IV: Presencia de shock cardiognico o hipotensin (presin arterial sistlica < 90 mm Hg) y vasoconstriccin perifrica.

CLASIFICACION DE KILLIP
CLASE FUNCIONAL
I

SIGNOS CLNICOS

MORTALIDAD (%)

Ausencia de signos de insuficiencia ventricular izquierda . Tercer ruido, estertores, hipertensin venosa pulmonar . Edema pulmonar franco.

II

17

III

38

IV

Shock cardiognico (tensin sistlica < 90 mmHg, signos de vasoconstriccin perifrica .

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Electrocardiograma
Tres signos electrocardiogrficos especficos: Isquemia: Aparicin de ondas T negativas Lesin: Elevacin segmento ST Necrosis: Onda Q profunda

 La zona de isquemia: miocardio cuyo metabolismo celular se ha alterado pero sin daar todava su ultra estructura. La zona de lesin: miocardio daado de manera reversible, pues las alteraciones celulares an se pueden recuperar. La zona necrtica: miocardio irreversiblemente daado.

Marcadores Cardiacos
Elevacin de Enzimas cardiacas: La creatina fosfokinasa total (CK), regula la disponibilidad de energa en las clulas musculares. La lactato deshidrogenasa (LDH) interviene en el metabolismo anaerbico de la glucosa. La aspartato transaminasa (GOT o AST) participa en el metabolismo de algunos aminocidos. Aparecen despus de un IAM, pero no son especficos del corazn.

Hay que buscar isoenzimas en clulas cardiacas, las cuales son principalmente: la CK-MB (creatina fosfokinasa fraccin miocardica) la LDH1 la LDH2. Se ha establecido un patrn tpico:
Aparicin (horas) CK total 6-15 Mximo (horas) 24 Normalizacin (das) 1-4

CK-MB
LDH GOT

3-15
12-24 6-8

12-24
36-72 18-24

1-3
7-14 4-5

Para valorar el dao miocardico se realiza la determinacin de: Troponina: permite diferenciar el dao cardiaco reversible del irreversible. Las especficas cardacas TnT y TnI, se elevan 3-12 hs , valores mximos de TnI a las 24 hs y de TnT a las 12-48 hs. Permanecen durante 7-14 das. La TnT se puede elevar en casos de Insuficiencia Renal Mioglobina: se eleva de forma rpida y breve en la sangre, entre las 3 y 6 horas despus de instaurarse los sntomas.

Marcadores Cardiacos en Suero

Proteina Mioblogiba CPK-MB Troponina I 3-4 h Aparicion 90 min 2-3 h Presencia 8-12 h 2 dias 7-10 dias

Troponina T
CPK total

3-4 h
4-6 h

7-14 dias
2-3 dias

TGO
DHL

6-10 h
6-10 h

3-5 dias
5-7 dias

CARDIOPATIA ISQUEMICA
Marcadores de Dao Miocardico

CARDIOPATIA ISQUEMICA
Diagnostico (horario) de la lesin miocrdica mayor por obstruccin coronaria (IAM). De 0 a 6 horas

CARDIOPATIA ISQUEMICA
Marcadores de Dao Miocardico

CARDIOPATIA ISQUEMICA
Marcadores de Dao Miocardico

CARDIOPATIA ISQUEMICA
Marcadores de Dao Miocardico

CARDIOPATIA ISQUEMICA
Marcadores de Dao Miocardico

CARDIOPATIA ISQUEMICA
Marcadores de Dao Miocardico

CARDIOPATIA ISQUEMICA
Marcadores de Dao Miocardico

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

PERICARDITIS AGUDA

DISECCION DE LA AORTA
REFLUJO GASTROESOFAGICO ESPASMO ESOFAGICO DIFUSO EMBOLIA PULMONAR

Diagnostico Diferencial
Pericarditis aguda: El dolor aumenta con la respiracin profunda y los cambios de posicin. Suele mejorar al sentarse inclinado hacia adelante, y empeora al recostarse sobre el dorso. Diseccin de la aorta: poco frecuente con dolor desgarrante, de intensidad mxima en el momento de aparicin, con estabilizacin y posteriormente, disminucin de la intensidad, de localizacin retroesternal o en la espalda.

 Reflujo gastroesofgico: Produce dolor ardoroso retroesternal con frecuencia acompaado de regurgitacin de alimentos o cido gstrico; alivia con anticido. Espasmo esofgico difuso: El dolor puede confundirse con el de la angina, puede ser fugaz o durar horas; general mente aparece durante las comidas o poco despus con la ingesta de lquidos fros; se acompaa de disfagia y no tiene relacin con los esfuerzos.
Embolia pulmonar: Produce dolor pleural, taquipnea, cianosis y disnea que orientan al diagnstico. Sin embargo, si la embolia es significativa puede provocar isquemia miocrdica y dolor anginoso.

Complicaciones
Mecnicas: Ruptura de pared libre. Ruptura de msculo papilar. Ruptura de septum interventricular. Pseudoaneurisma Elctricas: Arritmias ventriculares: taquicardia ventricular, fibrilacin ventricular , ritmo idioventricular acelerado, taquicardia de la unin. Arritmias supraventriculares: Fibrilacin auricular, flutter auricular, taquicardia paroxstica. Bradiarritmias: bloqueos A-V, ritmo de la unin. Hemodinmicas: edema pulmonar agudo, shock cardiognico.

Tratamiento

TIPO NITRATOS (vasodilatador Coronario) Analgesicos

FARMACO nitroglicerina isosorbide

DOSIS 0.5mg SL 3vc x h 10mg VO o 100mg c/12h 10mg c/6h 100 mg dia 75 mg(1x4-1xd) 500 UI

Tramadol Ketorolaco Antiplaquetario AAS Clopidogrel Anticoagulante Heparina

Tratamiento
El tratamiento del IAM contiene 3 pilares: Restauracin del flujo coronario mediante frmacos o procedimientos invasivos. Eliminacin de episodios isqumicos recurrentes a travs de tratamientos antitrombticos optimizados. Prevenir y mitigar las consecuencias de la necrosis miocrdica.

Aspirina: Intenta prevenir la reoclusin durante la fase aguda del infarto. Bloquea la formacin de tromboxano A2 produciendo un rpido efecto antiplaquetario. Nitratos: reducen la precarga y poscarga, son vasodilatadores arteriales coronarios que disminuyen la demanda de oxigeno, incrementan el aporte y controlan el dolor de origen isqumico.

 bloqueadores: Interfieren en la accin de las catecolaminas producidas por el cuerpo en respuesta ante situaciones de estrs. Tiene cuatro efectos benficos: Disminucin del consumo del oxgeno al reducir la frecuencia cardaca, la tensin arterial y la contractilidad. Reduccin del rea necrtica, al mejorar la isquemia miocrdica y bloquear el efecto txico directo de las catecolaminas. Efecto antiarrtmico, al aumentar el umbral para la fibrilacin ventricular.

Antitrombticos: la heparina no fraccionada ejerce su efecto al acelerar la accin de la antitrombina circulante. Evita el crecimiento del trombo pero no destruye al que se ha formado. Bloqueadores del canal del calcio: producen una vasodilatacin coronaria y reduce las resistencias vasculares perifricas.

Digoxina: tiene accin directa sobre el msculo cardaco, aumenta la fuerza de la contraccin y disminuye al mismo tiempo la frecuencia cardiaca. Trombolticos: del tipo de la estreptoquinasa sirve para lisar el cogulo y el mximo beneficio es dentro de las tres primeras horas. Analgesia: se intenta mitigar el dolor con nitroglicerina sublingual.

Cardiologia intervencionista
Angioplastica coronaria transluminal percutarea (ACTP) Primaria Rescate Facilitada Stent

 Injerto de bypass de arteria coronaria (CABG) Transplante corazon Implantacion de celulas madre

CAUSAS NO ATEROSCLEROTICAS:

Angina de Prinzmetal Endocarditis infecciosa

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