Trastornos alimenticios

Aqu se agrupan dos sndromes importantes y claramente delimitados: la anorexia nerviosa y la bulimia nerviosa, adems de otros trastornos bulmicos menos especficos y de la obesidad relacionada con alteraciones psicolgicas. Asimismo, incluye una breve descripcin de los vmitos que acompaan a trastornos psicolgicos.
Anorexia nerviosa Trastorno caracterizado por la presencia de una prdida deliberada de peso, inducida o mantenida por el mismo enfermo. El trastorno aparece con mayor frecuencia en muchachas adolescentes y mujeres jvenes, aunque en raras ocasiones pueden verse afectados varones adolescentes y jvenes, as como nios o mujeres maduras hasta la menopausia. La anorexia nerviosa constituye un sndrome independiente, en el siguiente sentido: a) Los rasgos clnicos del sndrome son fcilmente reconocibles, de tal forma que el diagnstico resulta fiable con un alto grado de concordancia entre clnicos. b) Los estudios de seguimiento han demostrado que, de entre los enfermos que no se recuperan, una proporcin considerable contina mostrando de manera crnica las caractersticas principales de la anorexia nerviosa. A pesar de que las causas fundamentales de la anorexia nerviosa siguen sin conocerse, hay una evidencia cada vez mayor de que existen una serie de factores socioculturales y biolgicos que interactan entre s contribuyendo a su presentacin, en la que participan tambin mecanismos psicolgicos menos especficos y una vulnerabilidad de la personalidad. El trastorno se acompaa de desnutricin de intensidad variable, de la que son consecuencia alteraciones endocrinas y metablicas, as como una serie de trastornos funcionales.
Criterios a) Prdida significativa de peso (ndice de masa corporal o de Quetelet1 de menos de 17,5). Los enfermos pueden no experimentar la ganancia de peso propia del perodo de crecimiento. b) La prdida de peso est originada por el propio enfermo, a travs de: 1) evitacin de consumo de "alimentos que engordan" y por uno o ms de uno de los sntomas siguientes: 2) vmitos autoprovocados, 3) purgas intestinales autoprovocadas, 4) ejercicio excesivo y 5) consumo de frmacos anorexgenos o diurticos. c) Distorsin de la imagen corporal que consiste en una psicopatologa especfica caracterizada por la persistencia, con el carcter de idea sobrevalorada intrusa, de pavor ante la gordura o la flacidez de las formas corporales, de modo que el enfermo se impone a s mismo el permanecer por debajo de un lmite mximo de peso corporal. d) Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotlamo-hipofisario-gonadal manifestndose en la mujer como amenorrea y en el varn como una prdida del inters y de la potencia sexuales (una excepcin aparente la constituye la persistencia de sangrado vaginal en mujeres anorxicas que siguen una terapia hormonal de sustitucin, por lo general con pldoras contraceptivas). Tambin pueden presentarse concentraciones altas de hormona del crecimiento y de cortisol, alteraciones del metabolismo perifrico de la hormona tiroidea y anomalas en la secrecin de insulina. e) Si el inicio es anterior a la pubertad, se retrasa la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso sta se detiene (cesa el crecimiento; en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperacin, la pubertad suele completarse, pero la menarqua es tarda.

Anorexia nerviosa atpica Este trmino debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o ms de las caractersticas principales de la anorexia nerviosa (F50.0), como amenorrea o prdida significativa de peso, pero que por lo dems presentan un cuadro clnico bastante caracterstico. Este tipo de enfermos es mas frecuente en psiquiatra de interconsulta y enlace y en atencin primaria. Tambin pueden incluirse aqu enfermos que tengan todos los sntomas importantes de la anorexia nerviosa, pero en grado leve. Este trmino no debe de utilizarse para trastornos de la conducta alimentaria que se parecen a la anorexia nerviosa pero que son debidos a una etiologa somtica conocida.

Bulimia nerviosa

Sndrome caracterizado por episodios repetidos de ingesta excesiva de alimentos y por una preocupacin exagerada por el control del peso corporal lo que lleva al enfermo a adoptar medidas extremas para mitigar el aumento de peso producido por la ingesta de comida.
Deben estar presentes todas las alteraciones que se refieren a continuacin de modo que constituyen pautas diagnsticas estrictas. Dentro de cada pauta pueden aceptarse algunas variaciones, tal y como se indica: a) Preocupacin continua por la comida, con deseos irresistibles de comer, de modo que el enfermo termina por sucumbir a ellos, presentndose episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en perodos cortos de tiempo. b) El enfermo intenta contrarrestar el aumento de peso as producido mediante uno o ms de uno de los siguientes mtodos: vmitos autoprovocados, abuso de laxantes, perodos intervalares de ayuno, consumo de frmacos tales como supresores del apetito, extractos tiroideos o diurticos. Cuando la bulimia se presenta en un enfermo diabtico, ste puede abandonar su tratamiento con insulina. c) La psicopatologa consiste en un miedo morboso a engordar, y el enfermo se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tena antes de la enfermedad, o al de su peso ptimo o sano. Con frecuencia, pero no siempre, existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o aos. Este episodio precoz puede manifestarse de una forma florida o por el contrario adoptar una forma menor u larvada, con una moderada prdida de peso o una fase transitoria de amenorrea.

Bulimia nerviosa atpica Este trmino debe ser utilizado para los casos en los que faltan una o ms de las caractersticas principales de la bulimia nerviosa, pero que por lo dems presentan un cuadro clnico bastante tpico. Los enfermos tienen con frecuencia un peso normal o incluso superior a lo normal, pero presentan episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de vmitos o purgas. No son raros sndromes parciales acompaados de sntomas depresivos (si estos sntomas satisfacen las pautas de un trastorno depresivo debe hacerse un doble diagnstico. Incluye: Bulimia con peso normal.

Este trmino debera restringirse a las formas del trastorno que estn relacionadas con la anorexia nerviosa por el hecho de compartir la misma psicopatologa. La distribucin por edades y sexo es similar a la de la anorexia nerviosa aunque la edad de presentacin tiende a ser ligeramente ms tarda. El trastorno puede ser considerado como una secuela de la anorexia nerviosa persistente.

TERRORES NOCTURNOS? Un episodio de terrores nocturnos se caracteriza porque el nio se incorpora bruscamente en la cama llorando y/o gritando, y con expresin de miedo en su rostro. Los terrores nocturnos suelen ocurrir de dos a tres horas despus de que el nio concilie el sueo, cuando tiene lugar la transicin desde la fase de sueo ms profunda a la ms superficial de sueo.
CRITERIOS A. Episodios recurrentes de despertares bruscos, que se producen generalmente durante el primer tercio del episodio de sueo mayor y que se inician con un grito de angustia. B. Aparicin durante el episodio de miedo y signos de activacin vegetativa de carcter intenso, por ejemplo, taquicardia, taquipnea y sudoracin. C. El individuo muestra una falta relativa de respuesta a los esfuerzos de los dems por tranquilizarle.

D. Existe amnesia del episodio: el individuo no puede describir recuerdo alguno detallado de lo acontecido durante la noche.
E. Estos episodios provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del individuo. F. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.

Esta transicin sucede con suavidad. El nio normalmente responde mal, Pero en ocasiones el nio se agita y se asusta, y esa reaccin de miedo es en forma obnubilada o incoherente a las preguntas, pues tras el episodio se el terror nocturno. Se cree que reflejan etapas inmaduras del sueo presenta invariablemente un periodo de algunos minutos de confusin y en las que el nio tiene dificultades desorientacin, junto a movimientos para hacer la transicin del sueo estereotipados (por ejemplo: profundo al superficial. agarrarse a la almohada). Si el nio se Suelen aparecer hacia los dos o tres ha vuelto a dormir antes de cesar el aos de edad y ceden periodo de confusin, es probable espontneamente cuando se llega a que al da siguiente no recuerde lo la adolescencia. Los episodios suelen acaecido. La mayor parte de las veces durar de 2 a 10 minutos. A diferencia es un trastorno benigno, transitorio y de las pesadillas, que se suelen pocas veces requiere tratamiento. recordar, al da siguiente los nios no Suele ser evolutivo en forma tienen ningn recuerdo del terror espontnea. Caso de no mejorar, nocturno porque estaban dormidos tambin puede ser objeto de estudio mientras ocurri, y no tienen neurofisiolgico. imgenes mentales que evocar.

Pesadillas Son sueos que pueden ser aterradores para el nio para los padres, y tambin para los padres y son, con frecuencia, el resultado de sentimientos de inseguridad, ansiedades, miedos o preocupaciones.
CRITERIOS SEGN DSM IV

Estas reacciones de miedo son comunes y normales, se producen durante la segunda mitad de la noche y aparecen normalmente a los 3 aos, teniendo su punto mximo entre los 4 y los 6 aos. Las nias son susceptibles de padecerlas ms tarde que los nios. El nio al despertarse mantiene contacto con la realidad y tiene la sensacin de haber soado con una amenaza inmediata. La ansiedad tiene a desaparecer rpidamente. Las pesadillas pueden estar inducidas por: enfermedades, dolor, sobreexcitacin, miedo, ansiedad, programas violentos de televisin, amenazas por parte de los padres, etc.

A. Despertares repetidos durante el perodo de sueo mayor o en las siestas diurnas, provocados por sueos extremadamente terrorficos y prolongados que dejan recuerdos vividos, y cuyo contenido suele centrarse en amenazas para la propia supervivencia, seguridad o autoestima. Los despertares suelen ocurrir durante la segunda mitad del perodo de sueo. B. Al despertarse del sueo terrorfico, la persona recupera rpidamente el estado orientado y despierto (a diferencia de la confusin y desorientacin que caracterizan los terrores nocturnos y algunas formas de epilepsia). C. Las pesadillas, o la alteracin del sueo determinada por los continuos despertares, provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Las pesadillas no aparecen exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej., delirium, trastorno por estrs postraumtico) y no se deben a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica.

Suelen presentarse en el transcurso de trastornos por ansiedad. El nio se despierta llorando o gritando, pero resulta fcil comunicarse con l y consolarle. Si se presentan en el transcurso de un trastorno por ansiedad, deberemos abordarlo como qued expuesto en el apartado dedicado a estos trastornos. Reseamos aqu las pesadillas episdicas tras haber sufrido algn tipo de miedo, amenaza o pelculas que nuestras TV gustan de programar en horarios que parecen escogidos por mentecatos o por pervertidos, o por quienes son ambas cosas a la vez.

Sonambulismo

Es el trmino tcnico para designar a los que tienen este hbito, es de causa desconocida, por consiguiente, no es la manifestacin fsica de un sueo ni parece asociarse a problemas psicolgicos o desrdenes emocionales.
CRITERIOS PARA EL DIAGNSTICO SEGN DSM-IV A. Episodios repetidos que implican el acto de levantarse de la cama y andar por las habitaciones en pleno sueo, que tienen un lugar generalmente durante el primer tercio del perodo de sueo mayor. B. Durante estos episodios, el individuo tiene una mirada fija y perdida, se muestra relativamente arreactivo a los intentos de los dems para establecer un dilogo con l y slo puede ser despertado a base de grandes esfuerzos. C. Al despertar (tanto en pleno episodio como a la maana siguiente), el sujeto no recuerda nada de lo sucedido. D. A los pocos minutos de despertarse del episodio de sonambulismo, el individuo recobra todas sus facultades y no muestra afectacin del comportamiento o las actividades mentales (aunque en un primer momento puede presentar confusin o desorientacin). E. Los episodios de sonambulismo provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. F. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, medicamentos) o de una enfermedad mdica.

Parece tener una incidencia familiar y normalmente desaparece en la adolescencia. Cuando un nio anda dormido mantiene los ojos abiertos, pero vidriosos, dando apariencia de no ver. Los paseos pueden durar desde pocos minutos hasta una hora y no son en s mismos peligrosos excepto por el hecho de que las personas que se pasean dormidas, y por lo tanto sin control, pueden hacerse dao. Los padres deben crear formas de proteccin para que el nio no se haga dao mientras camina dormido.

Entre el 10 y el 15% de nios caminan dormidos por lo menos una vez en su vida. La mayora lo supera, pero un 2% lo hacen hasta la edad adulta. Este fenmeno se produce normalmente durante las 3 4 primeras horas de sueo y consiste en la repeticin automtica de conductas automticas aprendidas durante el da.

Insomnio primario

El insomnio primario se define como la dificultad para iniciar o mantener el sueo, o un sueo no restaurador que ocurre como promedio tres o ms noches por semana durante ms de un mes sin una causa aparente.
El insomnio es la dificultad para conciliar o mantener el sueo, despertar ms temprano de lo esperable, o simplemente despertar con la impresin de no haber tenido un sueo reparador, durante al menos un mes (Criterio A de los Criterios Diagnsticos DSM-IV-TR). En esta descripcin se contempla un componente subjetivo muy importante. Se puede afirmar que no es posible definir el sueo normal de manera aceptable para distintas personas y poblaciones dado que la percepcin sobre lo que cada uno considera normal en cuanto a cantidad y calidad de sueo es muy variable.

Criterios para el diagnstico de F51.0 Insomnio primario (307.42) A. El sntoma predominante es la dificultad para iniciar o mantener el sueo, o no tener un sueo reparador, durante al menos 1 mes. B. La alteracin del sueo o la fatiga diurna asociada provoca malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

C. La alteracin del sueo no aparece Se estima que los sntomas de insomnio aparecen en aproximadamente el 30-50% de la poblacin adulta. En el exclusivamente en el transcurso de la narcolepsia, el trastorno del sueo relacionado con la 10-15% parece una repercusin funcional diurna .
Como Criterio B para el diagnstico, el DSM-IV-TR aade que el insomnio provoca un malestar importante, o un deterioro en las actividades sociales, laborales, u otras que considere el paciente.

Otros factores asociados a insomnio son: antecedentes o padecimiento actual de enfermedades psiquitricas o problemas psicolgicos, trastornos que cursan con dolor crnico, aumento del uso de servicios sanitarios, mala calidad de vida y relaciones sociales insatisfactorias, condiciones socioeconmicas (separacin de pareja, desempleo, malas condiciones laborales), algunas enfermedades fsicas, abuso de sustancias, y deterioro de la funcin cognitiva. Las clasificaciones propuestas por DSM-IV-TR da gran importancia a la patologa subyacente en la presentacin comrbida del insomnio en las condiciones sealadas. Insomnio Transitorio. Duracin de 2 3 das. Insomnio de Corta Duracin. Dura ms de 2 3 das, y menos de 3 semanas. Insomnio Crnico. Duracin mayor de 3 semanas.

respiracin, el trastorno del ritmo circadiano o una parasomnia.

Una vez diagnosticado el insomnio, y si despus de un anlisis pormenorizado de la informacin recogida se descarta una causa subyacente tratable para la queja de insomnio, lo denominamos Insomnio Primario. Previamente se descarta otro Trastorno Mental en cuyo E. La alteracin no es debida a los efectos contexto aparezca el insomnio, o que sea consecuencia del consumo de sustancias, o de una enfermedad mdica fisiolgicos directos de sustancia (p. ej., drogas, subyacente. frmacos) o de una enfermedad mdica.

D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej., trastorno depresivo mayor, trastorno de ansiedad generalizada, delirium). [En el caso de que el insomnio est relacionado con otro trastorno mental

HIPERSOMNIA PRIMARIA

Consiste en una excesiva cantidad de sueo con incremento de la somnolencia diurna. El sueo puede prolongarse ms de ocho horas llegando hasta 12 con dificultad para levantarse. Pese a ello, puede haber necesidad de volver con frecuencia durante el da a la cama.
Criterios para el diagnstico de F51.1 Hipersomnia primaria (307.44) A. El motivo principal de consulta es la presencia de somnolencia excesiva como mnimo durante 1 mes (o menos si se trata de la forma recurrente), tal y como ponen de evidencia episodios prolongados de sueo nocturno o episodios de sueo diurno que tienen lugar casi cada da. B. La somnolencia excesiva provoca un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral, o de otras reas importantes de la actividad del individuo. C. La somnolencia excesiva no puede explicarse mejor por la presencia de un insomnio y no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental (p. ej., narcolepsia, trastorno del sueo relacionado con la respiracin, trastorno del ritmo circadiano o parasomnia) y no puede atribuirse a una cantidad inadecuada de sueo. D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de otro trastorno mental. E. La alteracin no se debe a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, frmacos) o de una enfermedad mdica. Especificar si: Recidivante: si hay perodos de somnolencia excesiva que duran como mnimo 3 das y tienen lugar varias veces al ao durante al menos 2 aos.

Para realizar el diagnstico de hipersomnia primaria es necesario descartar antes que sta sea debida a enfermedad mdica o est relacionado con abuso de sustancias. Es poco frecuente en poblacin infantil y no se dispone de datos exactos de su prevalencia. Su etiologa no est muy clara y frecuentemente la encontramos como sntoma de otros trastornos. El tratamiento consiste bsicamente en la administracin de frmacos estimulantes por la maana o la noche.

TRASTORNOS DISOCIATIVOS

La caracterstica esencial de este trastorno es la existencia de dos o ms identidades o estados de la personalidad (Criterio A) que controlan el comportamiento del individuo de modo recurrente (Criterio B). Existe una incapacidad para recordar informacin personal importante, que es demasiado amplia para ser explicada a partir del olvido ordinario (Criterio C). Esta alteracin no es debida a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia o a enfermedad mdica (Criterio D). En los nios, los sntomas deben diferenciarse de los juegos fantasiosos o de compaeros de juego Criterios para el diagnstico de F44.81 Trastorno de identidad disociativo (300.14) Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. Las personas con trastorno

Prevalencia El gran aumento de los casos de trastorno de identidad disociativo en Estados Unidos en los

imaginarios.
El trastorno de identidad disociativo refleja un fracaso en la integracin de varios aspectos de la identidad, la memoria y la conciencia. Cada personalidad se vive como una historia personal, una imagen, una identidad e incluso un nombre distintos. Generalmente hay una identidad primaria con el nombre del individuo, que es pasiva, dependiente, culpable y depresiva.

ltimos aos ha sido objeto de diferentes interpretaciones. Hay quien opina que la mayor de identidad disociativo por lo general refieren conciencia del diagnstico (por parte de los haber padecido abusos fsicos y sexuales, sobre profesionales de la salud mental) ha conducido a la identificacin de casos que antes no se todo durante la infancia. Sin embargo, la diagnosticaban. Por el contrario, hay quien exactitud de estos actos es polmica, ya que los piensa que el sndrome se ha diagnosticado en B. Al menos dos de estas identidades o estados recuerdos de la niez no son muy fiables y, exceso en los individuos muy sugestionables. de personalidad controlan de forma recurrente adems, los individuos con este trastorno tienden a ser hipnotizables y especialmente el comportamiento del individuo. Curso vulnerables a todo lo que puede provocar C. Incapacidad para recordar informacin El trastorno de identidad disociativo parece sugestin. Por otro lado, las personal importante, que es demasiado amplia tener un curso clnico fluctuante, que tiende a para ser explicada por el olvido ordinario. personas que han perpetrado los abusos fsicos ser y sexuales tienden a negarlos o a dar una D. El trastorno no es debido a los efectos crnico y recidivante. El tiempo promedio versin fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., entre la aparicin del primer sntoma y el comportamiento automtico o catico por diferente. La gente con este trastorno puede diagnstico intoxicacin alcohlica) o a una enfermedad manifestar sntomas postraumticos (p. ej., es 6-7 aos. Se han descrito tanto cursos pesadillas, mdica (p. ej., crisis parciales complejas). episdicos como continuos. El trastorno puede Nota: En los nios los sntomas no deben flashbacks, sobresaltos) o un claro trastorno ser menos manifiesto cuando los individuos por estrs postraumtico. confundirse con juego fantasiosos o tienen ms de 40 aos, pero puede volver a compaeros de juego imaginarios. aparecer durante los episodios de estrs, durante los acontecimientos traumticos o durante el abuso de sustancias.

A. Presencia de dos o ms identidades o estados de personalidad (cada una con un patrn propio y relativamente persistente de percepcin, interaccin y concepcin del entorno y de s mismo).

Despersonalizacin
La caracterstica esencial de este trastorno consiste en la presencia de episodios persistentes o

Caractersticas descriptivas y trastornos mentales asociados. Muy a A. Experiencias persistentes o menudo, los individuos con trastorno recidivantes de despersonalizacin, recurrentes de distanciamiento o de ser de despersonalizacin pueden tener caracterizados por la sensacin de extraeza o un observador externo de los propios distanciamiento de uno mismo (Criterio A). El dificultad para describir sus sntomas y individuo se siente como si fuera un autmata procesos mentales o del cuerpo (p. ej., miedo de que estas experiencias o sentirse como si se estuviera en un o estuviera viviendo en un sueo o en una sensaciones signifiquen que est pelcula. Puede existir la sensacin de ser un sueo). observador externo de loco. En este trastorno puede haber B. Durante el episodio de los procesos mentales, del propio cuerpo o de despersonalizacin, el sentido de la tambin sensaciones de una parte de l. Asimismo, hay diversos tipos desrealizacin, que son vividas por el realidad permanece intacto. de sujeto como si el mundo C. La despersonalizacin provoca anestesia sensorial, ausencia de respuesta exterior fuera extrao o irreal. El malestar clnicamente significativo o afectiva y sensacin de prdida de control de los propios deterioro social, laboral o de otras reas individuo puede percibir una alteracin extraa de la forma y el importantes de la actividad del actos (incluido el habla). En enfermo con trastorno de despersonalizacin mantiene individuo. tamao de los objetos (macropsia o intacto el sentido de la realidad (p. ej., es D. El episodio de despersonalizacin micropsia), y la gente puede parecerle consciente de que se trata slo de una aparece exclusivamente en el transcurso no familiar o inanimada. Otros rasgos sensacin y de que no es un asociados con frecuencia son los autmata) (Criterio B). La despersonalizacin es de otro trastorno mental como la esquizofrenia, los trastornos de una experiencia comn, su diagnstico debe sntomas de ansiedad, de depresin, realizarse slo cuando la sintomatologa sea lo ansiedad, el trastorno por estrs agudo los pensamientos obsesivos, las suficientemente grave como para provocar u otro trastorno disociativo, y no se preocupaciones somticas y la malestar o debe a los efectos fisiolgicos directos alteracin de la sensacin subjetiva deterioro de la actividad normal de la persona de una sustancia (p. ej., drogas o del paso (Criterio C). frmacos) o a una enfermedad mdica del tiempo (p. ej., epilepsia del lbulo temporal).

Criterios para el diagnstico de F48.1 Trastorno de despersonalizacin (300.6)

Sntomas y trastornos asociados

Prevalencia No se conoce la prevalencia del trastorno de despersonalizacin en la poblacin general ni en el contexto clnico. La mitad de la gente adulta ha sufrido alguna vez en la vida un episodio de despersonalizacin (breve y nico), en general causado por un acontecimiento estresante grave. En aproximadamente un tercio de los individuos expuestos a situaciones de peligro que amenacen la vida y en un 40 % de los enfermos hospitalizados por trastorno mental puede darse un episodio transitorio de despersonalizacin. Curso Habitualmente, los individuos con trastorno de despersonalizacin son tratados en la adolescencia y la edad adulta, aunque el trastorno puede haberse iniciado y no detectado en la infancia. Normalmente, los sujetos que acuden al mdico no refieren episodios de despersonalizacin, sino de ansiedad, pnico o depresin. La duracin de los episodios de despersonalizacin puede ser de

muy breve (segundos) o muy persistente (aos).