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INTRODUCCION
La atencin a la salud materno-infantil es una prioridad para los servicios de salud y durante la atencin prenatal tiene como principales propsitos: la prevencin de las complicaciones maternas durante el curso del embarazo el diagnstico oportuno la atencin adecuada de las mismas evitar intervenciones innecesarias favorecer la satisfaccin de la mujer embarazada, a travs de una serie de acciones especficas enfocadas hacia la prevencin y la educacin
INTRODUCCON
En el caso de la morbilidad y mortalidad infantil asociada al embarazo, los peores resultados estn representados por los productos prematuros y aquellos con retraso en el crecimiento intrauterino. La etiologa de estos eventos es multifactorial; sin embargo, se reconocen algunos factores como la cervicovaginitis y la bacteriuria asintomtica, cuyo diagnstico y tratamiento oportunos repercuten en la disminucin de la frecuencia de parto prematuro y peso bajo.
Deteccin oportuna del embarazo de alto riesgo Prevencin Diagnostico Referencia Manejo adecuado
Definiciones operativas
Diagnstico mnimo de embarazo
Es el conjunto ms pequeo de condiciones clnicas que hacen altamente probable la existencia de la gestacin.
Aquel carente de antecedentes patolgicos de la madre que signifiquen incremento del riesgo obsttrico o evidencia clnica de complicacin menor o mayor del embarazo. Las mujeres con esta condicin recibirn el cuidado prenatal por parte de la enfermera materno-infantil (EMI).
Es toda caracterstica presente en la mujer o en su entorno que puede complicar la evolucin del embarazo, el desarrollo del parto y el puerperio, que pueda alterar de alguna forma el desarrollo normal o la supervivencia del producto
Conjunto de acciones en secuencia; las dos primeras consultas obligadamente sern llevadas a cabo por el mdico familiar y las subsecuentes por el mdico familiar (riesgo intermedio) o la enfermera materno infantil(riesgo bajo); la asignacin la har el mdico familiar en funcin de la determinacin de la magnitud del riesgo obsttrico. La vigilancia tomar en cuenta los aspectos de diagnstico, tratamiento, preventivos y educativos. La primera revisin idealmente debe darse lo ms pronto posible durante el primer trimestre de la gestacin, la segunda evaluacin clnica un mes despus y las subsecuentes con frecuencia mensual los primeros seis meses del embarazo y cada 15 das durante el 7 y 8 mes y cada semana hasta el trmino.
Qu es el riesgo preconcepcional?
Son las condiciones o factores pre-existentes que incrementan la probabilidad de complicacin o dao cuando la mujer se va a embarazar.
Intervalo intergensico
cuando el tiempo entre embarazos es menor a dos aos.
Paridad:
en el primer embarazo y despus del cuarto
Antecedentes obsttricos:
perinatales (2 o ms abortos, bito y muerte neonatal de causas desconocidas) producto macrosmico mayor de 3,800 gr. o de bajo peso menor de 2,500 gr. parto pretrmino menor de 37 semanas ms de una cesrea previa Rh incompatible sensibilizada y sin sensibilizar pre-eclampsia, eclampsia (PE).
Otras causas:
Desnutricin aguda o crnica Infecciones crnicas: TORCH Enfermedades de transmisin sexual Enfermedades crnicas: diabetes, hipertensin, insuficiencia: renal, heptica, cardiaca, etc. Tabaquismo, etilismo y otras adicciones Epilepsia Antecedente familiar o productos con defecto gentico o congnito Baja estatura (menor a 140 cm)
Toda paciente que tiene riesgo preconcepcional deber ser canalizada al 2do. nivel de atencin.
Riesgo preconcepcional
Acciones preventivas:
Orientacin consejera: Hbitos de vida saludable Autocuidado de la salud Infecciones de transmisin sexual Adicciones Aplicacin de vacuna doble viral (SR), toxoide tetnico (Td) Toma de citologa cervical (Papanicolau) Exploracin clnica de mama y capacitacin para la autoexploracin.
Edad de 35 aos o ms, se asocia con mayor ocurrencia de PE, insercin baja de placenta, atona uterina posparto y riesgo gentico para el producto.
La anemia condiciona la presencia de infeccin de vas urinarias, cervicovaginitis y puede ocasionar amenaza de parto pretrmino (APP), ruptura prematura de membranas (RPM) y prematurez.
Con el antecedente de prematurez existe la probabilidad de volverse a presentar, as como partos pretrmino, RCIU y bajo peso al nacer.
El antecedente de hipertensin arterial incrementa el riesgo de presentar PE, RCIU, muerte fetal y materna.
El riesgo obsttrico exige una vigilancia prenatal bien planeada para orientar adecuadamente a la embarazada y detectar oportunamente las complicaciones. La presencia de uno o ms de los siguientes factores permite clasificar al embarazo como de alto riesgo. La valoracin de riesgo obsttrico nos indica la probabilidad de aparicin de daos a la salud para la madre, el feto o el recin nacido.
FETAL
Aborto RCIU Sufrimiento fetal agudo intraparto Oligoamnios
NEONATAL
*Pequeo para la edad gestacional *Pre trmino *Sndrome de dificultad respiratoria infantil *Depresin neonatal
Lipotimias
*RCIU
RCIU
FACTORES DE RIESGO:
RCIU en embarazo anterior Habito de fumar Consumo de alcohol Insuficiente peso materno al momento del embarazo HTA previa o inducida por el embarazo
Infecciones intrauterinas Placenta previa Diabetes con vasculopata Defectos congnitos Embarazo mltiple Anemia materna
Riesgo fetoneonatal
HIPOTENSION
CAUSAS: HEMORRAGIA SEPSIS EMBOLIA DE LIQUIDO AMNIOTICO DEPLECION SALINA
EVALUAR:
oHemorragia genital oHipertona uterina oPalidez y/o cianosis oPulso taquicardico y dbil oPiel fra y sudorosa
PaO2
TRADUCCION CLINICA:
TAQUICARDIA AUMENTO DEL TONO SIMPATICO (1ER SIGNO DE SUFRIMIENTO FETAL) BRADICARDIA BRADICARDIA SOSTENIDA AUMENTO DEL TONO PARASIMPATICO
Cules son los signos y sntomas de alarma que deben informarse a la mujer embarazada?
Hemorragia vaginal Edema de cara o manos, en los pies si es ms arriba del tobillo Disuria (dolor o ardor al orinar, orina obscura o arenosa). Cambios importantes de la frecuencia o intensidad de los movimientos fetales.
Sntomas de presin alta: cefaleas (dolor de cabeza) con visin borrosa, fosfenos (lucecitas) y acfenos (zumbido de odos). Ruptura de la fuente
Contracciones antes de tiempo (seales de dolor de parto en cualquier momento). Prdidas transvaginales (prdida de lquido o flujo de mal olor, comezn o ardor).
Vmito persistente. Fiebre con o sin escalofros. Ataques o convulsiones.
Anemia
Es la reduccin en el numero de eritrocitos y en la cantidad de hemoglobina; el valor de corte que la distingue en el embarazo es de
< 11 g/dl.
QU
Cervicovaginitis
Es el proceso inflamatorio de la vagina y el crvix uterino acompaados de sobrecrecimiento microbiano (flora anaerobia, Gardnerella vaginalis, trichomonas o Cndida) y flujo vaginal.
Bacteriuria asintomtica Es la colonizacin bacteriana persistente del tracto urinario en ausencia de sntomas especficos. El nivel de colonizacin debe mostrar en el urocultivo una cantidad 100,000 colonias bacterianas/ ml.
Embarazo molar Desarrollo anormal del vulo fecundado consistente en degeneracin hidrpica (edema) de las vellosidades corionicas.
Embarazo mltiple. Se origina en la fecundacin de uno o ms vulos con el desarrollo intrauterino de dos o ms fetos, condicin que se asocia a un mayor nmero de complicaciones.
En la prctica una medicin de la altura del fondo uterino por debajo de la centila 10 de la curva de altura del fondo uterino para la edad gestacional, indica retraso en el crecimiento fetal.
Preeclampsia-eclampsia. Hiperemsis gravdica. Vmitos incoercibles durante el primer trimestre de la gestacin que comprometen el equilibrio hidroelectroltico y estado nutricional de la embarazada Entidad patolgica exclusiva del embarazo caracterizada por hipertensin arterial (TA sistlica mayor de 140 mm/Hg y diastlica mayor de 90 mm/Hg una elevacin de 30 mm 15 mm en la diastlica y en la sistlica respectivamente, con respecto a la basal) y proteinuria que se presenta durante la segunda mitad del embarazo; si se acompaa de convulsiones se denomina eclampsia
Insercin baja de placenta. Insercin anormal de la placenta en la zona de la cavidad uterina situada entre el segmento inferior del tero y el orificio cervical interno.
Muerte fetal.
Ausencia de latido cardiaco y de movimientos fetales despus de semana 20 de gestacin y antes del inicio de trabajo de parto espontaneo.
Prdida espontnea de la integridad de las membranas corioamniticas con salida transvaginal de lquido amnitico antes del inicio del trabajo de parto.
Las mujeres con riesgo alto para DG (obesidad, historia personal de DG, antecedentes familiares de diabetes, glucosuria) pueden beneficiarse si se les practica una prueba de tolerancia a la glucosa desde un principio.
Cul es el papel que tiene el mdico general en el control prenatal con enfoque de riesgo? Informar a la paciente de los cambios fisiolgicos normales durante las etapas del estado grvidopuerperal. Explicar los signos de alarma que pueden presentarse durante el embarazo, parto y puerperio. Sealar la importancia de realizar regularmente la vigilancia prenatal y puerperal. Mencionar que es recomendable realizar el examen al recin nacido incluyendo el tamizaje neonatal.
Ensear la importancia que tiene la lactancia materna exclusiva en los primeros seis meses de vida del recin nacido. Ensear a incorporar hbitos higinico-dietticos y conductas favorables para la salud materna y del recin nacido. Disuadirla sobre el consumo de alcohol, tabaco, frmacos psicoactivos y la automedicacin. Dar orientacin-consejera integral en planificacin familiar y anticoncepcin posparto.
Explicar que la alimentacin en el embarazo, debe contener: hidratos de carbono (50-60%), protenas (12-15%) y lpidos (25-30%). La cantidad de energa debe ser acorde con la edad, estatura, tiempo de gestacin, actividad fsica y el peso esperado para cada mujer. A partir de la vigsima semana se deben incrementar adicionalmente 300 Kilocaloras diarias al requerimiento energtico total recomendado. Recomendar disminuir la frecuencia de la actividad sexual durante el primer y ltimo trimestre de la gestacin y explicarle los riesgos posibles.
BIBLIOGAFIA
Trejo y Prez J. A., Hernndez Leyva B., Ducoing Daz D. L. R., Vzquez Estrada L. & Tom Sandoval P. GUA CLNICA PARA LA ATENCIN PRENATAL P.43-54 Prctica Mdica Efectiva: Control Prenatal con enfoque de riesgo Volumen 3 - Nmero 9 Septiembre 2001