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ANORMALIDADES DURANTE EL TRABAJO DE PARTO (TRABAJO DE PARTO DISTOCICO)

DRA. LUZ MARIA OBANDO PORRAS GINECO-OBSTETRA HONADOMANI SAN BARTOLOME 2008

TRABAJO DE PARTO DISTOCICO


Eutcico: trabajo de parto normal. Distocia: antnimo de eutocia. Etimolgicamente: Dys = anormal, Tokos = parto, es decir: parto anormal o parto difcil .

TRABAJO DE PARTO DISTOCICO

La distocia es consecuencia de una o varias anormalidades (Las 3 Ps)


Anormalidades de las fuerzas expulsivas (POTENCIA). Anormalidades del canal plvico (PELVIS). Anormalidades del producto y/ anexos (PRODUCTO).

Progresin del Trabajo de Parto.


Grado de dilatacin. Velocidad de dilatacin. Altura de la presentacin. Velocidad de descenso.

Las Curvas de Friedman


Friedman estudi en 1950s la progresin del trabajo de parto de 500 mujeres. Describi la utilidad de los 4 parmetros de progresin del trabajo de parto. Las curva sigmoideas que describen la progresin del trabajo de parto se conocen como las curvas de Friedman. Estas curvas son las de un trabajo de parto ideal.

Curva de DilatacinDescenso/Tiempo.
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

dilatacin cervical (cm)

Dilat. nulpara Desc. nulpara Dilat. multpara Desc. multpara

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

tiempo en trabajo de parto (hrs)

ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA POTENCIA

Usualmente actividad insuficiente del msculo uterino, originan retraso o detencin del progreso del parto, y en menor frecuencia aumento sbito de la actividad uterina, dando como resultado un parto rpido precipitado.

PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO


DIAGNSTICO PATRN DE T DE P
1.ALTERACIN POR PROLONGACIN -FASE LATENTE PROLONGADA (0.3-4.2%)

TRATAMIENTO NULPARA MULTPARA


-Reposo teraputico.Hidratacin. Sedacin -Oxitocina. Amniotoma -Cesrea en casos urgentes.

+ de 20 horas

+ de 14 hora

Fase Latente Prolongada


10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

dilatacin cervical (cm)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1415 16 17 18 19 20 21 2223 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO


-F ASE ACTIVA PROLONGADA (2-4%)

Menos de 1.2 cm/hora

Menos de 1.5 cm/hora

-2 tactos vaginales separados 3 horas. -Mala variedad de posicin. -Oxitocina y amniotoma. -Peridural y oxitocina. - Descartar DCP ----Cesrea

Fase Activa Prolongada


10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

dilatacin cervical (cm)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1415 16 17 18 19 20 21 2223 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO

-DESCENSO
PROLONGADO

Menos de 1 cm/h

Menos de 2 cm/h

-Descartar DCP -Uso de oxitocina. -Cesrea en caso de DCP

Descenso Lento
10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

dilatacin cervical (cm)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1415 16 17 18 19 20 21 2223 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO


2..Alteracin por detencin -Detencin secundaria de la dilatacin Nulpara + de 2 horas Multpara + de 2 horas Tratamiento
-Oxitocina (hipodinamia) -Cesrea si avanza en 3 h. no

Detencin Secundaria de la Dilatacin


10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

dilatacin cervical (cm)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1415 16 17 18 19 20 21 2223 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO


-Detencin del descenso (3.6%) + de 1 hora + de 1 hora

-Oxitocina -Cesrea en caso de DCP

Detencin del Descenso


10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

dilatacin cervical (cm)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1415 16 17 18 19 20 21 2223 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

PATRONES ANORMALES DE TRABAJO DE PARTO

-Fase de prolongada (ms rara)

desaceleracin + de 3 horas

+ de 1 hora

- Oxitocina -Descanso -Cesrea en caso de DCP

Fase de Desaceleracin Prolongada


10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0

dilatacin cervical (cm)

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 1415 16 17 18 19 20 21 2223 24 25 26 27 28 29 30 tiempo en trabajo de parto (hrs)

ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA


3. Alteracin por precipitacin: Segn Hughes: cuando la expulsin del feto es en menos de 3 horas. -Dilatacin y descenso precipitados CAUSAS: hipereactividad uterina y baja resistencia de tejidos blandos y fetos pequeos. TRATAMIENTO -Evitar la descompresin brusca. -Suspender Oxitocina. -Usar tocolticos (sulfato de magnesio?) - Revisin del canal del parto.

TRABAJO DE PARTO PRECIPITADO


Efectos sobre la madre: ruptura uterina, desgarros cervicales, vaginales vulvares, hemorragias puerperales, atonia uterina, embolia lquido amnitico. Efectos sobre el feto y el neonato: asfixia fetal, traumatismos craneales, caida del recin nacido.

ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA


PRONSTICO El pronstico depende de la presencia o no de DCP. Los fetos son sensibles a la prolongacin del parto, por la hipoxia que conlleva cada contraccin uterina. Si la aplicacin de oxitocina es adecuada se puede esperar un parto vaginal. La mortalidad perinatal aumenta por hipoxia, hemorragia intracraneal y trauma obsttrico.

ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA


Las anomalas de la contraccin uterina (disfuncin uterina) predominan en la primera fase del trabajo de parto La desproporcin feto-plvica es ms evidente en la segunda etapa del trabajo de parto. Estas dos anormalidades estn intimamente vinculadas.

ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA


Disfuncin uterina hipotnica (ms comn): no hay aumento de tono basal y las contracciones tienen un patrn sincrnico pero insuficiente para dilatar el crvix. Disfuncin uterina hipertnica no coordinada: tono basal aumentado, contracciones asincrnicas.

ANORMALIDADES DE LA CONTRACCION UTERINA

CAUSAS:
Sobredistensin uterina. Analgesia epidural. Sedacin excesiva. Corioamnionitis. Malformaciones Tumores uterinos. Posicin de la madre durante la primera fase del trabajo de parto. Posicin materna para el segundo estadio del parto.

OBJETIVOS DEL PARTOGRAMA

Disminuir la morbilidad y mortalidad maternoperinatal mediante el diagnstico precoz de las desviaciones en la evolucin normal del trabajo de parto y parto. Proveer a parteras, personal mdico y paramdico de un instrumento econmico y asequible, de uso universal para el seguimiento adecuado del trabajo de parto. Diagnosticar el trabajo de parto prolongado para garantizar una intervencin oportuna y remisina un centro especializado.

OBJETIVOS DEL PARTOGRAMA


Reducir el intervencionismo, el ndice de cesreas, instrumentaciones, as como la asfixia al nacer y sus secuelas. Facilitar el archivo y el anlisis estadstico de los partos. Constituir un mtodo de lenguaje universal para una correcta comunicacin entre el personal mdico aun ajeno al caso o con diferentes idiomas.

PARTOGRAMA
El registro grfico de la evolucin del trabajo de parto tomando en cuenta la dilatacin cervical y el progreso de la altura de la presentacin en el tiempo. Existen ms de 200 tipos de partogramas, adaptados por el Centro Latinoamericano de Perinatologa (CLAP), la Organizacin Panamericana de la salud (OPS), el Banco Mundial y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS).

ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO (PELVIS)


Alteraciones en las dimensiones o en la estructura anatmica del canal osteomuscular que debe recorrer el feto en su camino desde el tero hacia el exterior de la vagina. INCIDENCIA: de 3 hasta 12 %.

CANAL OSEO Simtricas:

ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO


Del estrecho superior: (60%)
Conjugado diagonal menor de 12 cm., polo de presentacin fetal flotante, trabajo de parto prolongado, arresto del descenso, inercia uterina, caput, y si es marcada presencia de anillo de retraccin patolgica o Bandl, y sufrimiento fetal agudo.

ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO


Del

estrecho medio
dimetro bi-citico menor de 10 cm, espinas citicas prominentes, escotadura sacrocitica estrechada, paredes plvicas convergentes, no hay encajamiento de la presentacin, arresto del descenso.

ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO


Del

estrecho inferior.-

bi-isquitico menor de 8cm, anqulosis o fractura de la articulacin sacrocoxgea, sacro aplanado o con exostosis, moldamiento exagerado de la cabeza fetal, fase activa prolongada, expulsivo prolongado, caput, de darse el parto vaginal pueden provocarse desgarros de partes blandas severos.

ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO

Asimtricas Tambin llamadas pelvis oblicuas, por que tienen una diferencia superior a 1 centmetro entre un dimetro oblicuo yel otro, lo que hace que tengan un oblicuo largo y uno corto. Etiolgicamente se deben a escoliosis, defectos en piernas, como pierna mas corta que la otra, poliomielitis y defectos congnitos, como ausencia o atrofia de alern de un sacro.

ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO


CAUSAS Congnitas: luxacin congnita de cadera uni o bilateral, atrofia del alern del sacro, alteraciones genticas, enfermedades metablicas congnitas. Adquiridas.- raquitismo, secuelas de polio, trauma obsttrico, TBC, parlisis infantil, fracturas, alteraciones anatmicas de la columna, vicios posturales, obesidad, influencias hormonales.

ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO


PARTES BLANDAS.
Anatmicos congnitos: -tero bicorne, didelfo, tabiques endouterinos -atresia de cervix, estenosis congnita, cuello doble, -atresia de vagina, tabiques transversales o longitudinales, doble vagina Anatmicos adquiridos: -tero mal posicin por bridas y adherencias periuterinas. -amputaciones cervicales, estenosis por cauterizaciones, conizaciones amplias, conglutinacin de cervix, desgarros profundos, rigidez de cuello.

ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO


-colporrafias, estrechez cicatricial de vagina, cura de desgarros profundos. -rigidez del introito vaginal. Infecciosos: condilomas acuminados exofticos extensos Tumorales: miomas, cncer, lipomas, quistes, tanto extrnsecos como intrnsecos.

ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO-MANEJO

Las formas leves simtricas pueden tener prueba de trabajo de parto controlado muy de cerca, cuidadosamente, y por especialista de experiencia. No usar prostaglandinas ni oxitocina para estimular el trabajo de parto. Evitar uso de anestesia regional Evaluar el ponderado fetal por ecografa o manos de experiencia y ver compatibilidad.

ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO-MANEJO


Buscar signos precoces de DCP o inminencia de rotura uterina. Realizar juntas mdicas para valorar avances, pronstico y el bienestar fetal. El parto instrumentado (vaccum de prueba) solo procede en manos expertas si se trata de la estrechez simtrica inferior y siempre y cuando la cabeza fetal haya pasado la estacin cero, no exista caput, y el bienestar fetal sea adecuado. Si se diera el parto vaginal hacer una buena episiotoma con bloqueo pudendo, avisando al neonatlogo y el anestesilogo oportunamente.

ANORMALIDADES DEL CANAL PELVICO-MANEJO


En todos los dems casos es preferible la cesrea oportuna. En las distocias por partes blandas, depende del grado de obstruccin a la salida fetal que provoquen. Si estan previos a la salida fetal ser cesrea, en otros casos si estan antes del feto y no causa interferencia pueden tener parto vaginal Algunos tabiques vaginales pueden cortarse durante el expulsivo y repararse de inmediato.

DESPROPORCION FETOPELVIANA

Cuando hay un tamao pelviano reducido un tamao fetal excesivo, ms a menudo una combinacin.

ANORMALIDADES DEL FETO (PRODUCTO)


Se deben a desarrollo o presentacin anormal del feto, de tal forma que no puede ser expulsado por la va vaginal. Presentaciones anmalas; de hombro, de cara, frente y en menor medida de bregma. Variedades de posicin anormales: -Occipito-posterior persistente 5 a 10% - Occipito-transversa persistente.

ANORMALIDADES DEL FETO

Deflexiones de la cabeza : -Deflexin I o Bregma o sincipucio:d. suboccipitobregamtico. 1% Al exmen se palpan ambas fontanelas. - Deflexin II o frente: d. occipitofrontal. El punto de referencia es la nariz. Se da en 1 cada 2 o 3 mil partos - Deflexin III o cara: d. occipitomentoniano, el punto de referencia es el mentn. Se da en 1 cada 300 partos.

ANORMALIDADES DEL FETO

Presentacin compuesta.- 1 en 700 presentacin simultnea de dos partes fetales una de ellas una extremidad. Distocia de hombros.-2-10% falta de expulsin de la cintura escapular por enclavamiento del hombro anterior en el pubis. Situacin transversa (u oblicua).- 0.5 a 2% se ofrece el hombro, puede ser dorso superior o dorso inferior. Si se rompe la bolsa amnitica puede haber prolapso de mano. Fetos malformados, siameses. Grandes ascitis o edemas generalizados, tumores gigantes de hgado, riones o bazo. Macrosomas fetales

ANORMALIDADES DEL FETO

Presentacin pelviana.3%, se ofrece el polo podlico, el punto de referencia es el sacro. Variedades: -Completa: piernas flexionadas sobre abdomen -Incompleta: nalga pura (es la ms frecuente 56%), doble pi, doble rodilla, rodilla-pi.

ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES

A causa de patologas de las membranas, placenta, cordn y en menor medida el lquido amnitico, que imposibilitan o dificultan la expulsin fetal. Procidencia y procbito de cordn. Circular de cordn. Cordn corto, largo. Nudos de cordn. Placenta previa oclusiva total. DPP. Oligoamnios y polihidramnios (relativas)

ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES

PROCIDENCIA O PROCUBITO DEL CORDON UMBILICAL: El cordn umbilical se palpa delante de la presentacin fetal al lado de la misma con las bolsas amniticas intactas. PROLAPSO DEL CORDON UMBILICAL: Cuando las membranas se rompen. Incidencia 0.4-0.5 % pero con una mortalidad perinatal de 30 a 40%.

ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES

Circulares de cordn: cuando el cordn da una mas vueltas generalmente alrededor del cuello fetal. Aprox en el 20% de partos vaginales (simples).

ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES


Cordn corto: menos 40 cm. Producen DPP. Cordn largo: ms 80 cm. Se puede presentar torsin de cordn nudos verdaderos. Nudos de cordn: Pueden ser verdaderos falsos. Los primeros dan problemas cuando ocurren tracciones. Los segundos no tienen trascendencia.

ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES-DIAGNOSTICO

Tacto vaginal. Auscultacin LCF. Ecografa. Cardiotocografa.

ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES-MANEJO

En las distocias de cordn, el parto vaginal depende de la ausencia de sufrimiento fetal, se puede esperar en los circulares laxos, o en un cordn oculto que mejora con el cambio de posicin; el procbito y el prolapso de cordn en ceflica constituyen una emergencia que debe llevar a cesrea inmediata, trasladando a la paciente en posicin genupectoral y rechazando manualmente la presentacin, si el traslado implica tiempo valioso se puede usar tocolticos. El cordn corto puede causar DPP o desinsercin umbilical con graves consecuencias.

ANORMALIDADES DE ANEXOS FETALES-MANEJO

En la placenta previa a trmino y diagnosticada antes del trabajo de parto, se programar cesrea electiva. La tipo marginal puede dar alguna expectativa de parto vaginal bajo control estricto. En las distocias por lquido amnitico el polihidramnios considerar evitar la descompresin brusca y la posibilidad de malformaciones que impidan el parto vaginal. El oligohidramnios severo puede condicionar bridas intraamniticas que dificulten el parto (raro).

EFECTOS DE LA DISTOCIA
Infeccin durante el parto. Ruptura uterina. Anillo de retraccin patolgica (de Bandl). Formacin de fstulas. Lesin del piso plvico. Caput succedaneum. Moldeamiento de cabeza fetal.

MUCHAS GRACIAS

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