ASOCIACIN UNIVERSIDAD PRIVADA SAN JUAN BAUTISTA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA PROFESIONAL DE ENFERMERA

CASO CLINICO PACIENTE: TORRES ALVAREZ JORGE SERVICIO DE EMERGENCIA DEL INSTITUTO DE CIENCIAS NEUROLOGICAS

Int. MOREY FERREYRA JOANNA CAROLINA

1.- VALORACION:
1.1 DATOS GENERALES: Nombres y Apellidos Sexo Edad Lugar de Nacimiento Grado de Instruccin Ocupacin Religin Sala N de Cama Fecha de Ingreso : : : : : : : Jorge Torres lvarez

Masculino 65 aos : Brea : Catlica Emergencia 4 : : 558792 02/04/2013 secundaria

Comerciante

N de Historia Clnica

MOTIVO DE INGRESO: Refiere familia del paciente Jorge; que hace unos 3 das aproximadamente antes del ingreso comienza a tener prdida de conocimiento, que con el paso de los das se complica con inmovilidad del hemicuerpo izquierdo y dificultad al hablar.

Diagnstico Mdico: INFARTO CEREBRAL

EXAMEN FSICO:
Cabeza Cabello Ojos : : : Normo cfalo sin deformidades. bien implantado, escaso y con canas y pestaas completas, parpados con

Cejas

anormalidades, conjuntivas plidas, pupilas miticas. Orejas Nariz : : Con asimetra , Sin anormalidades

Fosas nasales permeablesno aleteo nasal con presencia

de C,S.N Boca : Labios simtricos, color rosado plido sin cianosis; lengua

hmeda color rosado con inadecuada higiene con buena movilidad. Dentadura incompleta, con presencia de caries, mucosa hidratada.

EXAMEN FSICO:
Odo : Pabelln auricular simtricos en regular estado de higiene,

con presencia de cerumen Cuello : linfticos. Trax Pulmones: A la auscultacin murmullo vesicular pasa bien en ampos campos pulmonares. Sin ruidos sobre agregados.FR de 20 x min Cardiovascular: FC de 80 x min ritmo cardiacos rtmicos. No hay presencia de soplo, rigidez de nuca , con 2 cruses . No se palpan ganglios

EXAMEN FSICO:
Extremidades:

Miembros Superiores:

Simtricos, completos y limpios, no hay

cicatrices, con presencia de vello en la zona axilar. Presencia va salinizada en dorso de mano derecha. Manos limpias, dedos completos con una inadecuada implantacin de uas con micosis.

Miembros Inferiores:

simtricos, completos y en regular estado de

higiene, con uas con micosis. Pelvis : Cadera simtrica. Piel y anexos: tibia y plida

Aspectos biolgicos: Apetito: disminuida Heces: disminuida de tipo pastosas de color amarillo Orina: sin alteracin Sueo: disminuido Peso -.65 kg CONTROL DE FUNCIONES VITALES: T : 37. C FC: 60 x min. FR: 20x min Sat. O2 : 96%

Datos Subjetivos

Entrevista:

Al

examen

el

paciente

se

encuentra

somnoliento,

ventilando espontneamente, Escala de Glasgow: 10, pupilas miticas, con lesin de cerebro vascular temporal-occipital en el lado derecho, rigidez de nuca, con facies de dolor , presencia hemiplejia izquierda, pasando ClNa 9% + k 20% a 30 gotas por X, abdomen B/D, sin presencia de globo vesical y sin fiebre, con T: 37C, FR: 20x`, FC: 60x`, PA:

EXMENES DE LABORATORIO
HEMOGRAMA DE SCHILENG
LEUCOCITO HEMATIES EOSINOFILOS 96600Pmmc 4480.000 Pmmc 0% 0.4-5

BASOFILOS LINFOCITOS MIELOCITOS ABASTONADOS SEGMENTADOS NEUTROFILOS HEMOGLOBINA HEMATOCRITO %

4% 25% 0% 7% 71% 71% 13.0 Gms 40.0% _

4-8 20-50 0% 0.5

40.70

EXMENES DE LABORATORIO
EXAMEN COMPLETO DE ORINA EXAMEN FISICO DENSIDAD REACCION ASPECTO 1,025 ACIDA TRANSPARENCI A SEDIMENTO LEUCOSITOS = 0- 1 X C PIOCITOS HEMATIES = 0- 1XC

COLOR

AMARRILLO

CELULAS EPITELIALES ESCASAS

EXMENES DE LABORATORIO
ESCALA DE GLASGOW Apertura Ocular Respuesta Verbal Respuesta Motora TOTAL PUNTAJE 3 4 3 10 PTS

INFARTO CEREBRAL

DEFINICIN DE INFARTO CEREBRAL: Enfermedad Cerebral (EVC) El o trmino Vascular ictus,

designa cualquier anomala del encfalo resultante de un proceso patolgico de los vasos sanguneos, es decir, oclusin de la luz por trombos o mbolos, rotura del vaso y lesin o trastorno de la permeabilidad de la

INFARTO CEREBRAL
FISIOPATOLOGIA DE INFARTO CEREBRAL
1. El primer fenmeno, en relacin con los factores de riesgo vascular consiste en un engrosamiento de la intima, apreciable fundamentalmente en el 1/3 distal de la cartida comn o proximal de la cartida interna, cerebral media, vertebrales y tronco basilar. 2. La segunda etapa aparece la placa fibrosa debida al crecimiento aadido de fibras musculares y conectivas, recubiertas de endotelio an intacto, en este periodo aumenta el grosor de la intima llevando a la clsica placa de ateroma (mayor de 2 mm de protrusin en la luz arterial), en su evolucin se complica con la hemorragia intraplaca, que

INFARTO CEREBRAL
MANIFESTACIONES CLINICAS

INFARTO CEREBRAL
MEDIOS DIAGNOSTICOS
1. Tomografa Axial Computarizada de Cerebro (TAC). Una TAC correctamente realizada e interpretada en las primeras horas de evolucin del ictus ofrece mucha informacin. 2. Resonancia Magntica de Cerebro (RM). Tiene la ventaja de mostrar la lesin isqumica ms tempranamente (en las primeras 6 horas). 3. Ultrasonografa. Es el procedimiento diagnstico ms rpido, no invasivo, econmico y con alto grado, de sensibilidad y especificidad en la deteccin de enfermedad oclusiva de las arterias cerebrales 4. Angiografa cerebral. Es la prueba diagnstica ms sensible y especfica, aunque dado su carcter invasor y el riesgo que conlleva, debe reservarse para aquellos pacientes candidatos a endarterectoma o angioplastacarotdea y en los pacientes jvenes sin otra causa demostrada

INFARTO CEREBRAL Tratamiento.

1. ESTREPTOKINASA. La administracin intravenosa a dosis de 1.5 MU, incrementa significativamente la mortalidad (OR = 1.4-1.9) y el riesgo de hemorragia cerebral (OR=4.9-10.5). 2. ACTIVADOR DEL PLASMINGENO TISULAR (RT-PA). El estudio NINDS ha demostrado que la tromblisis IV con rt-PA, mejora el pronstico, cuando se administra a dosis de 0.9 mg/Kg en las primeras 3 horas del inicio de los sntomas en pacientes cuidadosamente seleccionados. En este protocolo se recomienda tratar a los pacientes con ictus isqumico en las primeras 3 horas del inicio, con rt-PA a la dosis de 0.9 mg/kg (dosis mxima 90 mg), 10% de la dosis administrada en bolo seguido por una infusin de 1 hora 3. HEPARINA. No se ha demostrado la eficacia de la heparina en infarto cerebral. Sin embargo, varios autores estn de acuerdo sobre el uso de heparina en circunstancias especficas como ictus parcial, ictus progresivo, ictus cardioemblico y sndromes vertebrobasilares.