SUPURATII BRONHOPULMONARE

DR.Marica C-tin

DEFINITIE:Grup heterogen de afectiuni netuberculoase caracterizate prin:

ETIOLOGIE INFECTIOASA (Bacteriana,micotica,parazitara) INFLAMATIA SUPURATIVA A PARENCHIMULUI PULMONAR SI/SAU CONDUCTELOR BRONSICE BRONHOREE PURULENTA (Criteriu diagnostic)

CARACTERISTICI OPERATIONALE COMUNE:

PREZENTA SINDROMULUI SUPURATIV CLINIC ROLUL CENTRAL AL CHIMIOTERAPIEI IN TRATAMENT TENDINTA LA CRONICIZARE SI INVALIDITATE RESPIRATORIE

CLASIFICARI
SEDIU PULMONARE (parenchimatoase) BRONSICE

GERMENI

BACTERIENE (aerobe,anaerobe,mixte)

ALTE (fungice,parazitare)

EVOLUTIE

ACUTE

CRONICE

CLASIFICARI (continuare)
PATOGENEZA BRONHOGENE (de aspiratie) HEMATOGENE DE CONTIGUITATE

SPUTA

FETIDA

NEFETIDA

ASOCIERE

PRIMITIVE

SECUNDARE

SUPURATII PULMONARE(entitati morbide)

PRIMITIVE (cu sau fara empiem pleural) -abcese pulmonare -pneumonii necrozante (sinonime:supuratie difuza in faza prenecrotica:pneumonie cu anaerobi,rar cronica) SECUNDARE (circumscrise sau difuze) -stenoze bronsice(cancer,corpi straini s.a.) -cavitati -chiste -traumatisme toracice -bronsectazii s.a.

Entitati morbide(continuare)
HEMATOGENE (septicemii , embolii septice)

DE CONTIGUITATE (transdiafragmatice)

SUPURATII CU BACTERII ANAEROBE SURSE DE INFECTIE

1 .FLORA AUTOHTONA (gura ,faringe ,nas) -FUSOBACTERIUM PEPTOSTREPTOCOCCUS -BACTEROIDES VEIONELLA -PROPIONIBACTERIUM EUBACTERIUM -PEPTOCOCCUS s.a. 2 INFECTII ANAEROBE PREEXISTENTE -focare bucodentare prezente in 50-70 % -focare sinusale ,otice,mastoidiene cronice -abcese periamigdaliene -focare abdominale (colon,apendice,peritoneu) -focare pelviene (la femei)

FLORA NORMALA NAZALA SI OROFARINGIANA (germeni/ml) Aerobi/anaerobi (pe ml) Spalatura nazala 10-104/102-105
Saliva 10 -10 /10 -10
6 6 7 8* 8 9

Suprafata dintilor 10 /10 Raclaj gingival *flora salivara

107/107 -x-streptococi -neisserii -corynebacterii

BACTERII ANAEROBE CU ROL ETIOLOGIC IN INFECTIILE TRACTULUI RESPIRATOR (in ordinea frecventei)

Grup fusobacterium(f.necrophorum,f.nucleatum) -Gram- , pleomorfism (bacili,filamente,fusiformi,sfere) Grup bacteroides melanogenicus( singurul grup rezistent la penicilina) -Gram-,cocobacili,monomorfism,colonii pigmentate in negru)

continuare
Grup bacteroides fragilis (f.necrophorum, f.nucleatum s.a.) -Gram- ,bacil scurt , similar cu e.coli, coloratie bipolara) Grup coci gram+(pepptococcus, peptostreptococcus) Grup coci gram- (veillonella) Grup propionibacterium (bacili gram+, similar morfologic cu c.diphteriae) Nota:de regula flora polimicrobiana (2-3 specii sau mai
multe) , cu bacterii nesporulate (mai rar sporulate , ex.clostridium perfringens)

Conditii favorizante ale supuratiilor bronhopulmonare cu bacterii anaerobe

1 Aspiratia continutului bucofaringian -inconstienta (narcoza,coma,epilepsie,ebrietate) -disfagie (cancer esofagian) -obstructie intestinala (varsaturi) -chirurgie ORL(laringectomie,amigdalectomie) -interventii stomatologice 2 Infectie preexistenta cu bacterii anaerobe(vezi surse de infectie) 3 Toracotomie sau plaga toracica

continuare
4 Conditii locale -infarct pulmonar latent -cancer bronsic ischemie -bronsectazii hipoxie -corpi straini endobronsici necroza 5 Conditii sistemice -diabet zaharat -cancer extrapulmonar -corticoterapie -trat.citostatic sau imunodepresor -chimioterapie antiinfectioasa

SINDROMUL SUPURATIEI BRONHOPULMONARE 1 TUSE PRODUCTIVA 2 BRONHOREE PURULENTA

3 SEMNE DE INFECTIE febra,VSH crescut,leucocitoza

CRITERIU DIAGNOSTIC PRINCIPAL:

BRONHOREE PURULENTA

SUPURATII BRONHOPULMONARE VEHICULAREA INFECTIEI

Aspiratia continutului orofaringian (supuratii bronhogene) -si/sau continut gastric :bacterii oportuniste Diseminare hematogena din focare extrarespiratorii (ex.avort septic-abces pulm.) Propagare prin contiguitate din focare juxtarespiratorii (ex.abces pulmonar amoebian(-abces hepatic)

Frecventa izolarii bacteriilor anaerobe in unele infectii

Peritonite .90% Abcese apendiculare.95% Avort septic ..81% Abces pulmonar 85% Pneumonii de aspiratie ..90% Abcese cerebrale 85% Bronsectazii 50%

CULTURA CANTITATIVA A BACTERIILOR DIN SPUTA

A
Patogeni (tract.respirator subglotic)

Comensali (cai aerodigestive superioare)

Expectoratie

A
Crestere masiva
-Numar mare de colonii -Colonii prezente la dilutii mari

Omogenizare dilutii zecimale inoculare

Crestere redusa -Numar mic de colonii -Colonii prezente numai la dilutii mici

Consecintele contaminarii orofaringiene a secretiei bronhogene

Nu se poate prelucra direct sputa expectorata Alternativa:cultura cantitativa

Este necesara eliminarea florei contaminate prin:

Decontaminare

Scurt-circuitare a pasajului orofaringian Punctie transtoracica Punctie transtraheala Aspirat bronsic"protejat"

Chimica (M.Tuberculosis)

Fizica ("spalare" P.anaerobi) Nu pt.anaerobi

Supuratii pulmonare cu germeni anaerobi DIAGNOSTIC POZITIV

SEMNE DE PREZUMTIE -episod anamnestic compatibil cu aspiratia continutului oral sau gastric1 -prezenta unor surse endogene de bacterii anaerobe2 -leziuni necrotic-cavitare cu bronhoree purulenta SEMNE DE CERTITUDINE 1.Fetiditatea sputei 2.Examen bacteriologic pozitiv sau sugestiv3 3.Raspuns prompt la penicilina (metronidazol)

Modul de actiune al chimioantibioticelor active in infectiile cu germeni anaerobi

BACTERICIDE --lactamine Peniciline Cefalosporine -Metronidazol -Rifampicina -Chinolone BACTERIOSTATICE -Cloramfenicol -Lincomicina,clindamicina (lincosamide) -Eritromicina (Macrolid) -Tetracicline

Anaerobi producatori de B.lactamaza *

Grupul Bacteroides Fragilis** Grupul Bacteroides Melaninogenicus** Grupul B.Oralis** B.Disiens B.Oris - Buccae ** B.Splanchnicus Megamonas Hypermegas Mitsuokella Multiacidus F.Nucleatum** Clostridium Ramosum C.Clostridiforme C.Butyricum *-dupa Finegold 1985 **-frecvent intalniti in infectiile pleuropulmonare

C H I M I O S E N S I B I L I T A T E AB A C T E R I I L O R A N A E R O B E

M e d ic a m e n t C lo s tr id iu B a c ili P r o p io n i B .fr a g ilis A lti m g r a m +b a c te r iu m B a c te r io d e s n e s p o r . M e tr o n id a z o l 3 3 R 3 3 P e n ic ilin a 3 3 2 R 0 /1 A m p ic ilin a 3 3 2 R 1 O x a c ilin a 3 3 1 R 1 T e tr a c ic lin a 3 3 3 2 2 E r itr o m ic in a 3 3 3 3 3 L in c o m ic in a 3 3 1 3 3 R ifa m p ic in a 3 3 1 3 3 C lo r a m fe n ic o l 3 3 3 3 3 S tr e p to m ic in a R R 1 R R K a n a m ic in a R R 1 R R

F u s o b a c te r iu m

P e p to c o c c u s

P e p to V e illo n e s tr e p to c o c c u s

2 3 3 1 3 3 3 3 3 R R

3 3 3 2 2 3 3 3 3 1 1

2 3 3 1 1 2 2 2 3 1 0 /1

3 2 2 2 1 3 3 3 3 R R

Chimioterapia supuratiilor pulmonare cu germeni anaerobi

Cazuri comune
-Penicilina G 1 ev.+Metronidazol 2g/zi -Lincomicina 1,5g/zi I.m. -Clindamicina 1-2,4g/zi (I.v.sau peros) -Metronidazol+Clidamicina (Eritromicina)

Cazuri grave
-Penicilina + Metronidazol -Cloramfenicol I.v.(perfuzii)1g la 6 ore -Penicilina+Clindamicina -Cefalosporine gen.II-III -Chinolone gen.III -Carbenicilina -Ureidopeniciline -Piperazinpeniciline -Tienamicine

E F E C T E L ES E C U N D A R EA L EM E D I C A M E N T E L O R * A C T I V EI N I N F E C T I I L EC U G E R M E N IA N A E R O B I ( D u p aF in eG o ld,1 9 8 5 )
M e d ic a m e n tu l R e a c tii d e h ip e r s e n s ib ilita t e X X N e u r o * * to x ic ita te X X
* * * H e m o r a g ie

C o litap s e u d o m e m b r a n o a s a

A n e m ie a p la s tic a

T u lb u r a r i e le c tr o litic e

P e n ic ilin a A m p ic ilin a C lin d a m ic in a M e tr o n id a z o l C lo r a m fe n ic o l C e fo x itin C a r b e n ic ilin T ic a r c ilin P ip e r c ilin M e z lo c ilin A z lo c ilin

* *

X X

X X X X
*

X X X X X X X

N u m a ie fe c te les e c u n d a r em a i fr e c v e n te O b s e r v a talad o z em a r is i/s a utr a t.p r e lu n g itd er e g u lalab o ln a v ic uc a p a c ita ter e d u s ad eae x e r c itas i/s a uc o n ju g a m e d ic a m e n tu l

C O N C E N T R A T I IS E R I C EA L EP E N I C I L I N E IG I N T R A T A M E N T U LC U D O Z E *, * * M A R I, A D M I N I S T R A T EI N T R A V E N O S( P E R F U Z I I )
D O Z A I N M E G A U .I 5 I n t r a v e n o s ( 5 1 0m l in1 2m in .) 1 0 P e r f u z ies c u r t a ( 5 0 1 0 0 m l in3 0m in ) 2 0 P e r f u z ies c u r t a ( 1 5 0 2 0 0 m l in4 0m in ) 5 0 0 2 0 0 0 ( 1 0 0 5 0 0 2 0 0 0 ) P a n ala2 0 P a n ala5 A D M I N I S T R A R E C O N C E N T R A T I IS E R I C E ( U .I ./M L ) M A X I M A 3 0 1 3 0 ( 3 0 4 0 0 ) P a n ala5 0 0 P a n ala5 P a n ala1 L A 6 8O R E 2 1 0 L A 1 2 1 6O R E 0 ; 1

d u p aO t t o ,P le m p e ls iS ie g e n t h a le r,m o d if ic a t( 1 9 7 5 ) * * C o n c e n t r a t iiles e r ic ep o tf ic r e s c u t ed e5 1 5o r ip r ina s o c ie r e ad eP r o b e n e c id ( 2 g /z i)