Liz Daniela Osorio Ortiz Enfermera del Infante Universidad del Tolima

El dengue es un sndrome FEBRIL AGUDO, infeccioso de origen VIRAL, transmitido por un VECTOR, de curso AUTOLIMITADO, incapacitante, frecuentemente EPIDMICA y con riesgo de complicaciones letales

Ms frecuente en los trpicos pases de Amrica Latina

Constituye la Arbovirosis ms importante a nivel mundial en trminos de morbilidad, mortalidad e impacto econmico

Aumento exponencial de areas endmicas , con picos endmicos cada 3 o 4 aos

Ocurren anualmente un promedio de 25.177 casos, lo que corresponde a 119, 8 casos por 100.000 habitantes en riesgo.

En los ltimos 10 aos se presentaron en promedio 29 muertes por ao con letalidad promedio de 1.17%

Predomina el tipo 2 (49%)

VIRUS DEL DENGUE: es un virus arbovirus de ARN, pequeo monocatenario GENERO: FLAVIVIRIDAE

Cuatro Serotipos: DENV 1 DENV 2 DENV 3 DENV 4 NO PROTECCION CRUZADA PROLONGADA.

Es una especie tropical y subtropical ampliamente distribuida alrededor del mundo.

Aedes Aegypti
la mayora de las hembras de Ae. Aegypti pasan su perodo de vida en las casas o alrededor de ellas donde emergen como adultos

Sobrevive un promedio de 15 a 30 das, alimentndose aproximadamente cada tres

Aedes Albopictus

Se alimenta principalmente durante el da (amanecer y anochecer)

Periodo de Incubacin

De 4 a 10 das, Los factores individuales de riesgo determinan la gravedad de la enfermedad e incluyen infeccin secundaria, edad, raza y posibles enfermedades crnicas. la infeccin primaria induce inmunidad protectora de por vida contra el serotipo causante. Adquiere proteccin contra la enfermedad por un serotipo diferente en los siguientes dos a tres meses de la infeccin primaria.

Inmunidad no cruzada Infecciones secundarias

En el dengue, la amplificacin dependiente de anticuerpos se considera como un mecanismo para explicar el dengue grave en el curso de una infeccin secundaria y en lactantes con infecciones primarias

OTRAS FORMAS: Vertical. Va Transfusional

NO Persona a persona Por objetos Va respiratoria Va sexual

CIRCULACION SANGUINEA

Tomada de: GUIA PARA LA ATENCION CLINICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON DENGUE

SIGNOS DE ALARMA
Dolor abdominal intenso y continuo. Vmitos frecuentes. Somnolencia o irritabilidad. Lipotimias Hepatomegalia dolorosa. Melenas, hematemesis Disminucin de la diuresis Aumento de Hematocrito Cada abrupta de las plaquetas. Hipotermia. Acumulacin de Lquidos

Signos de inestabilidad hemodinmica PA diferencial de 20 mmHg o menos

Dengue +/signos DENGUE Dengue grave

Sin Signos de alarma

Con signos de alarma

Dengue Grave

PROBABLE DENGUE

NO hay criterios para clasificarse como dengue grave o dengue con signos de alarma.
Hipotensin arterial o PA convergente Extremidades fras y cianticas Pulso rpido y fino Llenado capilar lento Dificultad respiratoria con tiraje y signos de derrame pleural Ascitis Rigidez de nuca , Letrgica o inconsciencia Convulsiones , Compromiso neurolgico Hemorragias severas Compromiso severo de rganos Dolor abdominal continuo e intenso Vmitos persistentes Diarrea Somnolencia y/o irritabilidad Lipotimias Disminucin de diuresis Disminucin repentina de T Hemorragias en mucosas Leucopenia (< 4.000) Aumento de hematocrito 20% Trombocitopenia (< 100.000) Edad menos de 5 aos

DENGUE GRAVE

DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA

Las caractersticas clnicas de la fiebre del dengue dependen a menudo de la edad del afectado; as, lactantes y preescolares pueden sufrir un cuadro febril indiferenciado, con erupcin maculopapulosa; pero en los adolescentes la duracin de la fiebre y el conjunto sintomtico son de mayor intensidad.

En los lactantes y nios pequeos

puede ser inespecfica o caracterizarse por fiebre entre 1 y 5 das inflamacin farngea, rinitis y tos ligera

En la mayora de los nios

un cuadro seudogripal postrante, comienzo sbito de fiebre, que alcanza con rapidez los 39,441,1C Cefalea , dolor retroocular, inyeccin conjuntival, debilidad, artromilgias, posibles petequias, eritema farngeo, nuseas, vmitos. La diarrea aparece sobre todo en nios pequeos. Durante las primeras 24-48 horas del proceso febril, se puede ver un exantema macular exantema maculopapular morbiliforme generalizado y desaparece en un plazo de 1 a 5 das; se puede producir descamacin. la temperatura, que ha disminuido previamente hasta el nivel normal, puede aumentar ligeramente

En algunas ocasiones cuadro clnico acompaada de diarrea y sntomas respiratorios (infiltrados pulmonares).

Fiebre de varios das de duracin, frecuentemente bifsica. Manifestaciones hemorrgicas Trombocitopenia Elevacin del hematcrito mayor del 20% de la normalidad

Formacin de anticuerpos antivricos desprovistos de un papel protector Dao celular Accin de anticuerpos contra protenas no estructurales del virus del dengue Lisis celular Accin de citocinas Proliferacin policlonal de las clulas B

Mecanismos Fisiopatolgicos

CRITERIOS

falla circulatoria caracterizada por pulso rpido y dbil, hipotensin 2 a 5 das despus del comienzo de la fiebre tpica del dengue, secundario al trasudado de liquido extracelular hacia las cavidades principales del organismo (pleural, pericrdica y peritoneal) y puede acompaarse del exantema maculopapuloso

Factores: a). Aparicin de anticuerpos potenciadores no neutralizantes b) Edad. c) Sexo. d) Secuencia de la infeccin e) Serotipo infectante.

Hepatopatas: son producto de la replicacin del virus en la clulas de Kupffer (son parte del sistema mononuclear fagoctico en el hgado) producindose apoptosis y necrosis la cual puede ser fulminante

Miocarditis por dengue: el paciente presenta bradicardia, y Los serotipos 2 y 3 el virus del disfuncin ventricular: hay alteracin de la funcin diastlica, dengue infecta macrfagos y a travs de ellos penetra la barrera as como disminucin de la fraccin de eyeccin del ventrculo hematoenceflica izquierdo.

Encefalitis por accin directa sobre el SNC

CASO CASO PROBABLE DE DENGUE

CARACTERISTICAS Cuadro febril agudo hasta 7 das. Cefalea, dolor retroocular, mialgias, artralgias, postracin, exantema, Hemograma de enf. viral Epidemiolgico. Cumple con la anterior definicin y adems presenta cualquier signos de alarma. Extravasacin severa del plasma, hemorragias severas o dao grave de rgano. Antecedente previo de fiebre.

CASO PROBABLE DE DENGUE CON SIGNOS DE ALARMA CASO PROBABLE DE DENGUE GRAVE

CASO CONFIRMADO DE DENGUE

CASO PROBABLE DE MUERTE POR DENGUE

Casos de dengue confirmado por alguno de los criterios de laboratorio para el diagnostico.
Muerte por caso de dengue grave con Dx. Confirmado por laboratorio e histopatologa.

ENFERMEDAD ACTUAL

Precisar da y hora de inicio de fiebre, cronologa de sntomas y qu sntomas ha presentado.

COMORBILILDAD

NIOS < 5 AOS Enf. Crnicas Pte. Con riesgo social.

Edad Recin nacidos 1 3 meses 3 meses 1 ao 2 aos 10 aos

FC / minuto 80 180 80 180 80 160 65 130

10 aos

- adultos 55 90

Edad

TA Percentil (sistlica / Diastlica).

50 %
2 6 9 12 96/60 98/64 106/68 114/74

90%
112/78 116/80 126/84 136/88

Evala la fragilidad capilar pero no severidad del dengue

Dibujar un cuadro de 2.5 * 2.5 cms en el antebrazo y verificar PA. 2. Calcular presin arterial media 3. Insuflar nuevamente hasta el valor medio y mantener por 3 minutos o hasta que aparezcan petequias o equimosis 4. Contar numero de petequias en el cuadrado. Positiva 10 o mas petequias. 1.

Signos de derrame pleural y edema pulmonar.

Dolor abdominal Ascitis Crecimiento de los rganos abdominales

Examen fsico
Anamnesis Reconocimiento precoz de signos de alarma

Serologa:

ELISA

Deteccin de Ac. Antidengue tipo IgG e IgM A partir del 6to da de inicio de sntomas

Estudio Virolgico (Aislamiento viral, RT PCR)

Identificar el patgeno y monitorear serotipo circulante A partir del 5to da de inicio de sntomas.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Examen de sangre leucocitos, hematocrito Rcto. Plaquetas. Prueba de funcin heptica Orina hematuria microscpica.

DX. EN CASO DE MORTALIDAD

Necropsia clnica fragmentos de hgado, bazo, pulmn, ganglios y cerebro. Exmenes histopatolgicos e inmunohistoquimicos.

Enfermedades febriles de la niez Enfermedades exantmicas Absceso heptico Fiebre amarilla

Gastroenteritis Purpura de Henoch- Schonlein Hepatitis virales sepsis Sarampin Influenza Fiebre tifoidea Meningococcemia

Leptospirosis
Rickettsiosis

Malaria
Rubeola

Alergias cutneas
Neumona

RECOMENDACIONES GENERALES
Buscar y eliminar criaderos de mosquitos en la casa y sus alrededores

Uso de mosquiteros en ptes enfermos

Vigilancia permanente de un adulto responsable

Vigilar signos de alarma

Contraindicados AINES
Admn.. Por va IM A/B no de mucha ayuda

GRUPO A
GRUPO

Manejo ambulatorio NO AINES ni Aspirina

B
GRUPO C

Ptes. Hospitalizados Estrecha observacin y tto medico. Ptes. Con o sin signos de alarma

Tto. De urgencia Cuidados intensivos.

PTES CON SIGNOS DE ALARMA

hematocrito de referencia antes de la terapia de lquidos solucin salina al 0,9%, lactato de Ringer Monitorizar signos, diuresis, balance de lquidos, hematocrito, controlar Transaminasas, tiempos de coagulacin y funcin de rganos a necesidad.

Iniciar con 5 a 7 ml/kg/h durante 1a 2 horas reducir a 35 ml/kg/h durante 2 a 4 horas y luego reducir a 23 ml/kg/h o menos segn sea la respuesta clnica.

Evaluar nuevamente el estado clnico hematocrito permanece igual o el aumento es mnimo 23 ml/kg/h durante otras 2 a 4 horas. Si hematocrito est Subiendo rpidamente aumentar la tasa a 510 ml/kg/h por 1a 2 horas. Volver a evaluar el estado clnico, repetir el hematocrito.

PTES SIN SIGNOS DE ALARMA

Estimular la ingestin de lquidos orales. Iniciar la terapia de lquidos intravenosos con solucin salina al 0,9% o lactato de Ringer. Administrar el volumen mnimo requerido Los lquidos IV generalmente 24 a 48 horas.

Controlar: Temperatura El volumen de ingestin y prdidas de lquidos La produccin de orina La presencia de signos de alerta Hematocrito Conteos de leucocitos y plaquetas

la reanimacin con lquidos intravenosos con soluciones isotnicas de cristaloides, 5 a 10 ml/kg por hora durante una hora Si hay mejora clnica disminucin progresiva de lquidos LR: 5 a 7 ml/ Kg/ h por 2 horas REEVALUAR

SI NO HAY MEJORIA repetir un segundo bolo de LR a 1020 ml/kg/H

3 a 5 ml/ Kg/hora en siguientes 4 horas REEVALUAR

2 ml/Kg/h por 2 horas Estabilizacin completa en 8 horas

Si evoluciona satisfactoriamente continuar lquidos de mantenimiento.

Monitoreo continuo de signos, gasto urinario, hematocrito cada 12 horas. Realizar IgM dengue funcin de rganos a necesidad.

CRITERIOS DE EGRESO

Vigilancia en Salud Publica

Ausencia de fiebre de 24 48 horas Mejora del estado clnico Aumento en el Rcto. Plaquetario precedido de Aumento en los leucocitos Hematocrito estable aun sin lquidos EV

Riesgo de hemorragia R/C recuento bajo de plaquetas

Vigilancia constante Determinar la tendencia de la presin sangunea y parmetros hemodinmicas Vigilar estado de lquidos Controlar estudios de coagulacin (Rcto. De plaquetas, hematocrito). Instruir a los padres sobre los signos de hemorragia en el nio y acciones apropiadas ante la presencia de stas. Instruir a los padres sobre las restricciones de actividades en el nio. Establecer disposicin de productos sanguneos para transfusin, si fuera necesario. Mantener va IV permeable.

Desequilibrio hemodinmico R/C proceso infeccioso viral localizado M/P frialdad, hipotensin, llenado capilar lento.

Observar si hay signos de hemorragias persistentes. Vigilar estudios de coagulacin, con Rcto de leucocitos. Instruir a los padres sobre actividades, restricciones y progresos del nio. Promover la reduccin del estrs. Mantener va area despejada. Evitar la admn. de anticoagulantes. Administrar lquidos IV, segn tratamiento medico. Vigilar cantidad y naturaleza de la perdida de sangre. Administrar productos sanguneos de ser necesario. Ayudar al paciente ene l cuidado nasal y bucal.

Hipertermia R/C Proceso infeccioso viral M/P temperatura corporal por encima del limite normal

Vigilar temperatura y signos vitales. Observar apariencia general. Favorecer ingesta nutricional y lquidos adecuada. Admn.. De acetaminofen Bao con agua temperatura agradable.

1. Ministerio de la Proteccin Social, Republica de Colombia, Direccin General de Salud Publica, Instituto Nacional de Salud, Organizacin Panamericana de la Salud OPS/OMS. GUIA DE ATENCION CLINICA INTEGRAL DEL PACIENTE CON DENGUE. Medicina & Laboratorio, Vol. 16, nmeros 5 6, 2010. 2. Ministerio de la Proteccin Social, Republica de Colombia y Organizacin Panamericana de la Salud OPS/OMS. ATENCION INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA, AIEPI CURSO CLINICO. Colombia, Agosto de 2012. 3. Ministerio de Salud, Presidencia de la nacin, Republica de Argentina y OPS/OMS. ENFERMEDADES INFECCIOSAS DENGUE, GUIA PARA EL EQUIPO DE SALUD. 3ra Edicin, Ao 2013 4. Duran Cesar, Lanza Tania, Plata Jorge. FISIOPATOLOGIA Y DIAGNOSTICO DEL DENGUE. Rev Med Hondur 2010;78(3):113-168. 5. Dra. Veronica del Carmen Ojeda. DENGUE EN PEDIATRIA: REVISION. Revista de Posgrado de la VIa Ctedra de Medicina. N 168 Abril 2007. 6. OMS, UNICEF. DENGUE, GUIAS PARA EL DAIGNOSTICO, TRATMIENTO, PREVENCION Y CONTROL. 2009