ISOINMUNIZACIN MATERNO-FETAL

Vernica Santilln Briceo

Mexicali BC, Octubre, 2007.

ISOINMUNIZACIN MATERNO-FETAL
Reaccin inmunolgica Materno-Fetal, que lleva a la destruccin de los eritrocitos fetales, con la consecuente enfermedad hemoltica e hiperbilirrubinemia.

Incompatibilidad entre sangre materna y fetal

Isoinmunizacin

Ocurre

cuando la madre carente de un Ag eritroctico especfico se expone a este al recibir una transfusin de sangre o entrar en contacto directo con los eritrocitos del feto durante el embarazo.

TIPOS??
Causas mas frecuentes: Incompatibilidad ABO Sensibilizacin Rh Antgenos menores

Reaccin inmunolgica a Grupo ABO:

Ms frecuente Ms inocua Acs IgM no cruza placenta Ictericio o anemia Fototerapia Rara vez ocasiona enfermedad hemoltica severa

Reaccin inmunolgica a Rh: Poco frecuente Severidad variable (moderada grave) Acs IgG cruza placenta Puede ocasionar enfermedad hemoltica severa

Antigenos menores: 1.5-2.5 % de pacientes obstetricas Tx. Similar a Sensib Rh

FISIOPATOLOGA:
Sistema de Nomenclatura: Fisher-Race Tres loci genticos cada uno con 2 alelos mayores, Cromosoma 1p Antgenos: C, c, D, E, e Ac especificos: anti-C, anti-c, anti-D, anti-E, anti-e Rh(+) presencia de Ag D Rh (-) su ausencia

Fisiopatologa
Feto Rh(+), madre Rh () Capacidad materna de producir Ac anti-D Ingreso suficiente de eritrocitos a la circulacin materna.

Vol. suficiente para causar isoinmunizacin -mxima frecuencia en el parto (15-50%)

Cantidad que ingresa a circulacin materna < 0.1 mL, puede ser > 30 mL (0.2-1%)

Incidencia:
Raza blanca 15% Raza negra 5-8 % Asiticos y americanos nativos 1-2 %

10% de los embarazos = incompatibilidad Rh <20% Isoinmunizacin 16% mujeres Rh(-) sin tx isoinmunizacin en 1er embarazo incompatible para Rh.

Hemorragia fetomaterna
Sucesos preparto causantes de HF (1-2%): Aborto y AA Embarazo ectpico Embarazo molar Muerte fetal BVC Amniocentesis Versin ceflica externa Factores de riesgo HF excesiva posparto: Cesrea Embarazos mltiples Placenta previa o DPPNI Extraccin manual de placenta Manipulaciones intrauterinas
Mayora despus de parto eutsico

Prevencin de isoinmunizacin

Administracin de inmunoglobulina anti-Rh (RhIgG) antes o poco despus de la exposicin a eritrocitos Rh+

Mecanismos de accin: Bloqueo de antgenos o inhibicin competitiva Depuracin y desviacin de antigenos Inhibicin central

Prevencin por etapas:

Prevencion preparto: 1-2% se sensibilizan durante el embarazo. A las 28 SDG 1500 UI ( 300 g ) IM 1.8 a 0.1%
Hemorragia pre-parto, embarazo ectpico y/o aborto: <12 SDG: 600UI - 700UI (120g140g). *50ug >12 SDG: 1500 UI (300 g), 72 horas. Prevencin postparto: 72 hrs siguientes al parto 1500 UI (300 g) IM <1.5%

Control prenatal
Determinacin de grupo sanguneo ABO, Rh, y determinacin de Acs por Coombs directo en la primera consulta. Rh (-) No sensibilizada: Rh(-) y Acs(-) Profilaxis Ig anti-D 300 ug 28 SG y posparto. Posparto: Coombs (-) y RN Rh (+) 300 ug de Ig anti-D. Muestreo de HF excesiva: Prueba de roseta eritroctica Prueba de Kleihauer-Betke (> 30 mL + 10 ug por c/ mL SF)

Control Prenatal:
Rh (-) con isoinmunizacin: TITULACIN DE ACS MATERNOS 1:8 o <, sin ant. de beb afectado VIGILANCIA repetir titulaciones c/ 2-4 semanas y US 1:16 o > amniocentesis (titulacin crtica riesgo de eritroblastosis fetal severa e hidrops

Diagnstico de Afeccin fetal

ATENCIN de la embarazada con isoinmunizacin Rh ANALISIS DE DENSIDAD OPTICA DEL LIQUIDO AMNIOTICO: Determinacin espectofotomtrica de la bilirrubina en LA que se correlaciona con la gravedad de la hemolisis fetal.

Diagnstico de Afeccin fetal

Gravedad de hemlisis fetal

Liley correlaciona las cifras de DO450 con la evolucin del RN Divide una grafica en tres zonas: Zona A: benigna o sin afectacin Zona B: afectacin moderada Zona C: afectacin grave

Diagnstico de Afeccin fetal

Determinacin del flujo Doppler de la arteria cerebral media fetal Determinar vel. sistlica mxima Identificar fetos con anemia moderada o grave cuando las velocidades son mayores de 1.5 veces la media de los controles normales.

Formas de presentacin
Aborto Muerte fetal RN con las diferentes formas clnicas de enfermedad:
Hidropesia fetal, anemia congnita y sndrome ictrico

Manifestaciones clnicas
hemlisis hiperbilibirrubinemia anemia

Eritroblastosis fetal
Insuficiencia cardiaca Edema Ascitis Derrame pericardico Hemopoyesis extramedular Sntesis de Protenas HT porta Ascitis Anasarca

Eritropoyesis Sustitucin de parnquima heptico Anormalidad estructural

Hipoxia tisular acidosis

Hidropesia inmunitaria
Hidrops fetalis
Enf. severa: edema subcutneo y derrames en las cavidades serosas Placenta: edematosa, con cotiledones grandes, prominentes y vellosidades edematosas. Se estimula la hiperplasia eritroide de la medula sea y hematopoyesis extramedular (bazo e hgado)
Muerte intrauterina: anemia profunda e IC RN vivo: plido, edematoso y flcido. Casi siempre requiere reanimacin. Hepatoesplenomegalia, equimosis diseminadas o petequias. La disnea y el colapso circulatorio.

Hiperbilirrubinemia

No se conjuga bilirrubina Hiperbilirrubinemia Ictericia

Kernicterus o encefalopata bilirrubinica: depsitos

complejos de bilirrubina en los ganglios bsales del SNC. 1a fase: estupor, hipotona, reactividad disminuida. 2da fase: hipertona, fiebre, opisttonos, depresin neurolgica profunda, cianosis, apnea y convulsiones. 3a coreoatetosis , perdida de audicin, alteraciones en la

Tratamiento
PROGRAMACION DEL PARTO Afeccin leve: induccion TP a 37-38 SG Afeccin grave: valorar morbi-mortalidad entre TIU y parto pretrmino. A 32-34 SG despus de administracin de inductores de madurez pulmonar. Otros recomiendan: continuar con TIU hasta la 36 SG --nacimiento 37-38 SG

Eritroblastosis fetal
Tratamiento:
Transfusin intrauterina

Fototerapia:
fotoisomerizacin Fotooxidacin

Exanguinotransfusin