Fisiologi kesadaran

Kesadaran

kesadaran
Def . adalah pengetahuan penuh atas diri, lokasi, dan waktu. Kesadaran memerlukan sistem pengaktifan retikular (Reticular Activating System/RAS) yang utuh, juga berfungsinya pusat-pusat otak di korteks serebrum

K E S A D A R A N
Mengacu pada kesadaran subjektif mengenai dunia luar dan,termasuk kesadaran mengenai dunia,pikiran sendiri;yaitu kesadaran mengenai pikiran,persepsi,mimpi,dan sbagainya. walaupun tingkat akhir dari kesadaran berada di korteks serebrum dan sensasi kesadaran kasar dideteksi oleh thalamus,pengalaman di alam sadar bergantung pada Integritas fungsi berbagai sisitem saraf.

 Bagian otak yeng mempengaruhi adalah : formatio retikularis yang berada di batang otak dan corteks serebri.

Bentuk Kesadaran
1. Isi kesadaran : ditandai dg fungsi berbicara dan bahasanya 2. Keadaan bangun (arousal) : ditandai dg kemampuan membuka mata, baik spontan maupun stlh diberi rangsangan.
Gangguan kesadaran adalah gangguan keadaan bangun tsb. Struktur yg bertanggung jwb thd kesadaran disebut ARAS/ Asending Reticular Activating System / Formatio Reticularis.

Tingkat Kesadaran
1. Komposmentis : Sadar penuh 2. Apatis : acuh tak acuh, segan. 3. Somnolen : dpt dibangunkan dgn rangsang ringan, tapi tidur lagi (letargi) 4. Sopor : Tak dpt dibangunkan. Tapi masih bereaksi thd rangsang yang kuat 5. Koma : Tak ada respon thd rangsang apapun

 Konfus

: bingung, dg respon psikologis yg lambat (perhatiannya < ) Delirium : kesadaran menurun dengan kacau motorik ( ada periode tidur bangun, agitasi,irritable, halusinasi ) Obtundasi : kesadaran turun tapi masih responsif terhadap rangsang sentuhan atau suara

Kompos Mentis : kejernihan pikiran or

sadar Sadar penuh akan sekeliling ; orientasi baik thadap orang, tempat dan waktu Kooperatif Dapat mengulang bbrp angka dalam bbrp menit setelah diberitahu

Otomatisme :
Tingkah laku relatif normal (ex:mampu makan sendiri) Dpt bbicara dlm kalimat tetapi kesulitan mingat & mberi penilaian; tdk ingat peristiwa2 sblm periode hilangnya kesadaran; dpt majukan ptanyaan bulang kali Btindak secara otomatis tanpa dapat mingat apa yg baru saja or yg telah dilakukannya Mematuhi perintah sederhana

Delirium :

suatu gangguan mental akut & seketika yg diikuti dgn dgn pubahan kognitif serta memiliki pjalanan penyakit yg bfluktuasi disorientasi waktu; tempat ; & orang Tidak kooperatif Agitasi, gelisah, bsifat selalu menolak Sulit dibangunkan

Stupor :
menurunnya tingkat kesadaran yg ditandai dgn subjek, hanya brespon thadap perangsangan yg sangat kuat diam, mungkin tampaknya tidur Brespon thadap rangsangan suara yg keras Tganggu oleh cahaya Brespon baik thadap rangsangan rasa sakit

Stupor dalam :
Bisu Sulit dibangunkan (sedikit respon thdp rangsangan nyeri Brespon thdp nyeri dgn gerakan otromatis yg tdk btujuan

Koma :
Tdk sadar, tubuh flaksid Tdk brespon thdp rangsangan nyeri maupun verbal Refleks masih ada : muntah, lutut, kornea

Koma irreversibel dan kematian :

Refleks hilang Pupil tfiksasi dan dilatasi Pnafasan dan denyut jantung bhenti

Kesadaran yg mencerminkan pintegrasian impuls eferen dan impuls aferen aferen = input SSP eferen = output SSP

Input SSP : 1. Spesifik 2. Non-spesifik Spesifik : pjalanan impuls aferen yg khas & kesadaran yg dihasilkan oleh impuls aferen yg khas juga

Spesifik :

Dari titik rangsangan titik di daerah korteks perseptif primer timbul kesadaran akan suatu modalitas perasaan yg spesifik (nyeri, plihatan, phidu, pdengaran)

Non-spesifik (diffuse ascending reticular system) Sebagian dari impuls aferen spesifik yg disalurkan melalui lintasan aferen nonspesifik Neuron2 disubstansia retikularis media spinalis & batang otak yg msalurkan impuls aferen ke talamus, yaitu ke inti intralaminar

Lintasan spesifik mhantarkan impuls dari 1 titik pd alat reseptor ke satu titik pada korteks perseptif primer Lintasan non-spesifik mhantarkan setiap impuls dari titik manapun pd tubuh ke titik2 pd seluruh korteks serebri ke-2 sisi

Pemeriksaan neurolgiGCS(glasgow coma scale)

compos mentis somnolen sopor coma

: : : :

GCS = 15 GCS = 12-14 GCS = 8-11 GCS = 3-7

Penilaian kwantitatif dg Skala Koma Glasgow

Respon thd Rangsanga Respon Nilai

1.

Buka mata (Eye) = Ea

spontan(pasien dapat membuka matanya tanpa stimulasi) pd. Rangsang suara( ketika pasien membuka matanya saat di panggil namannya) pd. Rangsang nyeri(membuka mata dengan diberikan rangsangan nyeri dengan menekan bagian supraorbital) tidak ada respon

Respon thd Rangsang

Respon

Nilai

2. Respon motorik

menuruti perintah tunjuk tempat rangsang menarik ekstremitas fleksi abnormal ekstensi tak ada respon
sadar penuh bisa buat kalimat kacau bisa membuat kata-kata bunyi tanpa arti tak ada respon

6 5 4 3 2 1
5 4 3 2 1

3. Respon verbal

 Awearnes : kesadaran/pasien masih dalam kondisi

komposmentis(sadar penuh)

Voice Pain

: pasien dalam keadaan tidak sadar

tetapi akan memberikan respon jika diberikan rangsang suara

: pasien dalam keadaan tidak sadar

tetapi akan memberikan respon jika diberikan rangsang nyeri

Unrespon : pasien respon apapun.

Penyebab penurunan tingkat kesadaran

Fungsi normal sistem aktivasi retikular dpt tgg oleh adany lesi struktural fokal di otak oleh proses difusi: Struktural : Infratentorial melibatkan batang otak (trauma,infark,perdarahan,tumor) Supratentorial = menekan batang otak

 Penyebab patologis serupa, terutama menekan hemisfer kanan Difus: Penurunan substansi ketersediaan substansi yg di butuhkan untuk met.s normal otak (hipoksia,hipoglikemia) Penyakit metabolik lainny (gagal ginjal,gagal hati, hiportermia,defisiensi vit Epilepsi (mempengaruhi listrik normalnbatang otak) Inflamasi or selaput otak ( meningitis,ensefalitis) Obat2an dan toksin (opiat,antidepresan,hipnotik,alkohol)

Refleks

REFLEKS

reaksi organisme terhadap perubahan lingkungan dalam dan luar organisme yang melibatkan sistem saraf pusat (SSP) dalam memberikan jawaban (respons) terhadap rangsang pada reseptor

Lengkung Refleks

Klasifikasi Refleks
by development:

Innate reflexes- genetically determined Acquired reflexes-learned

by processing site:

Spinal reflex Cranial reflex

by motor response:

Somatic reflex Visceral reflex

by complexity of circuit

Monosynaptic reflex Polysynaptic reflex

30

Refleks dikelompokkan berdasarkan: a. Letak reseptor b. Bagian saraf pusat yang terlibat c. Ciri jawaban d. Bawaan sejak lahir dan didapat e. Jumlah neuron yang terlibat

31

A. 1. 2. 3.

Refleks berdasarkan letak reseptor Eksteroseptiv: reseptor ada di permukaan tubuh Interoseptiv/visceroseptiv: reseptor pada organ dalam. Proprioseptiv: reseptor ada di otot rangka, tendo dan sendi

B. Refleks berdasarkan bagian saraf pusat yang terlibat 1. Refleks spinal: melibatkan neuron di medula spinalis 2. Refleks bulbar: melibatkan neuron di medula oblongata 3. Refleks kortikal: melibatkan neuron di korteks serebri Note: ada refleks yang melibatkan berbagai bagian di SSP

32

C. Refleks bawaan sejak lahir / didapat 1. Refleks bawaan sejak lahir/innate reflex cth: withdrawal reflex, chewing, suckling, tracking object with eyes 2. Refleks didapat/acquired refleks cth: mengemudikan mobil Refleks tak bersyarat (unconditioned reflex) ciri-ciri: - bersifat khas untuk species yg sama - relatif bersifat mantap - dapat ditimbulkan jika diberi rangsangan yg adekwat

33

 Refleks bersyarat (conditioned reflex) Respons terhadap rangsang yg sebelumnya tdk menimbulkan respons, terbentuk dg memberikan rangsangan berpasangan, yaitu rangsang yg tdk memberikan respons (rangsang bersyarat) dan rangsang yg memberikan respons (rangsang tdk bersyarat). ciri-ciri: - bersifat individual - bersifat tidak mantap - dapat timbul oleh berbagai jenis rangsang melalui proses belajar

34

Percobaan Ivan Pavlov refleks peningkatan liur lambung karena rangsangan berupa suara bel
Setelah berkali-kali pasangan rangsang diberikan dg pola urutan bersyarat-tdk bersyarat, bunyi bel tanpa diberikan makanan akan menimbulkan sekresi saliva (refleks bersyarat telah terbentuk). Jika rangsangan bersyarat berkali-kali diberikan tanpa rangsang tdk bersyarat, refleks bersyarat akan menurun & akhirnya menghilang (inhibisi internal). Jika setelah refleks bersyarat terbentuk, hewan coba dirangsang dg rangsang bersyarat yg sama tetapi berpasangan dg rangsang bersyarat yg lain, refleks bersyarat akan hilang (inhibisi eksternal)

35

D. Refleks berdasarkan jenis atau ciri jawaban 1.Refleks motor: efektornya berupa otot 2.Refleks sekretorik: efektornya berupa kelenjar 3.Refleks vasomotor: efektornya berupa pembuluh darah
E. Refleks berdasarkan jumlah neuron yg terlibat 1.Refleks monosinaps 2.Refleks polisinaps F. Refleks Patologis Pada bayi ada refleks positif Babinski. Jika ada pd org dewasa hal ini menunjukkan adanya kelainan pd SSP

36

Refleks Berdasarkan Jumlah Neuron

Monosinaps: gerak refleks yg hanya melwati lengkung syaraf dgn satu sinaps (contoh: refleks akomodasi, refleks cahaya, refleks bersin) Polisinaps: gerak refleks yg melewati banyak sinaps sehingga antara neuron yg satu dgn yg lain dpt bersambung dan sinyal baru diterima (co: refleks patella, refleks triseps)

Refleks polisinaps

38

Refleks Polisinaps

39

Stretch Reflex
stimulus: stretching of muscle receptor: muscle spindle

40

a. triceps reflex b. biceps reflex d. positive Babinski reflex e. negative Babinski reflex f. abdominal reflex

c. ankle jerk

41

 The abdominal & Babinski reflex may be used to evaluate the status of descending tracts in the spinal cord Babinski sign (positive Babinski reflex) is normal for infants. In adult, Plantar flexion (negative Babinski reflex). If the higher centers or the descending tracts are damaged, the Babinski sign will reappear. In the normal abdominal reflex, a light stroking of the skin produces a reflexive twitch in the abdominal muscles that moves the umbilicus towards the stimulus. If higher centers stop communicating with the spinal cord due to damage to the descending tracts, this reflex disappears.

42

 Waktu reaksi: waktu antara pemberian rangsang sampai timbul jawaban Kekuatan refleks: kekuatan jawaban refleks bergantung pada kekuatan rangsang dan lama pemberian rangsang.

43

Tingkat +4 +3 +2 +1 0

Makna
Sgt kuat,mngesankan adanya pnyakit UMN,sering disertai klonus (grkan osilasi ritmik antra fleksi &ektensi) Lebih kuat dr normal,ttpi tdk hrus menentukan adanya suatu pnyakit Rata-rata atau normal

Sedikit berkurang

Tidak ada respon

Tekanan Intrakranial (TIK)

Pendahuluan
Ruang intrakranial ditempati oleh : 1. Jaringan otak : 1400 g 2. Darah : 75 ml 3. LCS : 75 ml Shg menyebabkan suatu tekanan intrakranial yg normalnya 50-200 mmH2O atau 4-15 mmHg. TIK meningkat pd keadaan aktivitas sehari2, seperti pernapasan abdominal dalam,batuk,mengedan krn dapat meningkatkan aliran darah otak. Peningkatan TIK utk sementara tdk berbahaya,namun jika sifatnya menetap mengakibatkan rusaknya kehidupan jaringan otak.

Mekanisme Kompensasi
Normalnya, karena tulang tengkorak tdk dpt meluas sehingga bila salah 1 dari ketiga ruangan tsb meluas,2 ruangan lainnya harus mengompensasi dgn volumenya (bila TIK msh konstan) & terbatas. Hipotesis Monro Kellie Jika mekanisme ini tdk efektif yaitu bila peningkatan TIK berat&menetap kematian neuronal. Beberapa mekanisme kompensasi yang mungkin antara lain cairan serebrospinal diabsorpsi dengan lebih cepat atau arteri serebral berkonstriksi menurunkan aliran darah otak.

 Salah satu hal yang penting dalam TIK adalah tekanan perfusi serebral/cerebral perfusion pressure (CPP). CPP adalah jumlah aliran darah dari sirkulasi sistemik yang diperlukan untuk memberi oksigen dan glukosa yang adekuat untuk metabolisme otak Otak yang normal memiliki kemampuan autoregulasi, yaitu kemampuan organ mempertahankan aliran darah meskipun terjadi perubahan sirkulasi arteri dan tekanan perfusi. Autoregulasi menjamin aliran darah yang konstan melalui pembuluh darah serebral dengan mengubah diameter pembuluh darah dalam merespon perubahan tekanan arteri.

Patofisiologi
Jika massa intrakranial membesar, kompensasi awal adalah pemindahan cairan serebrospinal ke kanal spinal. Kemampuan otak beradaptasi terhadap meningkatnya tekanan tanpa peningkatan TIK dinamakan compliance. Ketika compliance otak berlebihan, TIK meningkat, timbul gejala klinis, dan usaha kompensasi lain untuk mengurangi tekananpun dimulai. Kompensasi kedua adalah menurunkan volume darah dalam otak. Ketika volume darah diturunkan sampai 40%,jaringan otak menjadi asidosis. Ketika 60% darah otak hilang,kompensasi ini mengubah metabolisme otak, sering mengarah pada hipoksia jaringan otak dan iskemia.

Tahapan Peningkatan TIK

Stelah cedera kepala Terjadi edema (36-48 jam) TIK meningkat hingga 33 mmHg (450 mmH2O) Terjadi penurunan aliran darah ke otak shg menyebabkan iskemia

Merangsang pusat vasomotor, yaitu tekanan darah sistemik meningkat Rangsangan thd pusat inhibisi jantung menyebabkan bradikadia&pernapasan lambat refleks Cushing (utk membantu mempertahankan aliran darah ke otak). Namun, penurunan pernapasan mengakibatkan retensi CO2&vasodilatasi otak TIK.

Trauma otak menyebabkan : fragmentasi jaringan Rusaknya sawar darah otak, Vasodilatasi

- Edema tekanan pd jaringan TIK.

Manifestasi Klinis
Perubahan tingkat kesadaran merupakan indikator dari semua tanda TIK. Ada 3 gejala klasik : 1.Nyeri kepala hebat akibat peregangan durameter & pembuluh darah 2.Papiledema akibat tekanan & pembengkakan diskus optikus 3.Muntah Tanda lainnya antara lain : - Frekuensi denyut nadi & pernapasan - Hipertemia - Perubahan motorik&sensorik serta bicara - Kejang

penatalaksanaan
Metode pemeriksaan radiologi CT scan kepala (utk mengevaluasi cedera kepala) Kriteria dilakukan pembedahan adalah memburuknya status neurologi dgn sangat cepat. Penanganan medis dgn memusatkan parameter fisiologik sedekat mungkin dgn keadaan normal. - Tujuan penanganan medis adalah : 1. Mempertahankan tekanan arteri rata2 (MAP) : 80 mmHg 2. Mengobati demam 3. Mempertahankan saturasi O2 ideal 4. Menghindari hiperventilasi 5. Penanganan TIK secara agresif

 Utk mengurangi TIK adalah dgn menginduksi drainase TIK melalui ventrikulostomi,analgesia, & sedasi.