ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS

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DEFINICIN

Solucin de continuidad de la membrana corioamnitica antes del inicio del Trabajo de Parto.

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Frecuencia

10% de los Partos

80% a Termino

20% Pretermino
Gmez R; Boletn Perinatal 2001; (1): 5-23
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TRASCENDENCIA

Asociada a morbilidad infecciosa materna

corioamnionitis clnica y endometritis puerperal)) y neonatal

Causa ms importante de prematuridad y

morbimortalidad perinatal.

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TRASCENDENCIA Complicaciones de la RPM

Maternas: Infeccin Intrauterina y Corioamnionitis clnica. Endometritis Puerperal DPPNI

Fetales:

Infeccin. Sindrome de respuesta Inflamatoria Sistmica. Prematurez.

Hipoplasia Pulmonar Deformidades Ortopdicas

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Boletn Perinatal 2001-2005

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La RPMPrT antes de las 32 sem

Se asocia con alta morbilidad y mortalidad neonatal sepsis, bronconeumona, enterocolitis necrotizante dao neurolgico: leucomalacia periventricular hemorragia intraventricular parlisis cerebral Enfermedad crnica pulmonar

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porqu se rompen las

membranas ovulares?

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Propiedades fisiolgicas de las Membranas corioamniticas.

Las membranas corioamniticas poseen propiedades

elsticas que permiten cierto estiramiento o deformidad. Esta propiedad se la otorgan Colgeno y elastina en cantidad suficiente y con un efecto protector dado por surfactante Pulmonar Amnios formado por una capa de clulas cbicas que descansa sobre otra capa de tejido conectivo denso rico en filamentos de colgeno y con alta resistencia. Tiene un grosor de 0,02 a 0,5mm. Corion. Suele ser ms grueso, mide 0,04 a 0,4 mm de espesor ; pero tiene menor elasticidad. La rotura se localiza generalmente encima del cuello por ser la zona ms pobre fsicamente y nutricionalmente , y estar en zona declive

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Corion Amnios

Decidua

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Etiopatogenia de la RPM
Alteracin de las propiedades fsicas de las membranas:
Infeccin Isquemia Metrorragia: accin de la trombina y del hierro a

nivel coriodecidual que activan proteasas. Sobredistensin de las membranas Tabaquismo: quimiotaxis de leucocitos , liberacin de elastasas
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Rivera y cols. Rev.Chil.Obstet.Ginecol. 2004;69(3):249-255

El sindrome de Respuesta Inflamatoria fetal

Una vez que los grmenes han alcanzado el espacio coriodecidual (fase II) pueden secretar o inducir la formacin de productos bacterianos :

1. Fosfolipasa A y C. , lipopolisacridos: que pueden estimular la sntesis de prostaglandinas por el amnios, corion y decidua.

2. Colagenasas. Las bacterias son fuentes conocidas de

proteasas, incluyendo varios tipos de colagenasas, que pueden actuar directamente sobre las membranas ovulares para promover su rotura. Aumento de interleucinas que activan la sntesis de Pg.
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Gmez et al1997

Rol de la Infeccin en la RPM

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Rivera R, Caba F; Rev.Chil.Obstet.Ginecol; 2004;69.

La inflamacin y su relacin con la RPM.

Los Grmenes encontrados en el LA son los mismos qu se

encuentran en el tracto vaginal. Los grmenes producen aumento de macrfagos que liberan mediadores ( citoquinas) generando respuesta inflamatoria. Citoquinas o marcadores endgenos: Interleukinas 1,2,6,8,10.FNT ,FAP, MIP1 alfa. entre otras. Los marcadores endgenos de la inflamacin estimulan la sntesis de Prostaglandinas y aumentan la actividad colagenasas y elastasas. Se ha demostrado que los productos bacterianos son una fuente de Fosfolipasa A2 y C, y por esta va tambin inducen liberacin de prostaglandinas. La `presencia de estos factores aumenta la sensibilidad del tero a la Ocitocina y prostaglandinas E2 y F2 alfa. Como consecuencia: dao a la membrana y aumento de contracciones.
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Fisiopatologa de la RPM

*
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Rivera y cols. Rev.Chil. Obstet Ginecol 2004

Factores de Riesgo Mayor

Antecedentes de Parto Prematuro asociado
a RPM : RR 3,6 veces ms probabilidad de repetirla.

Consumo de cigarrillo: RR 2,8 veces ms que las que no fuman Metrorragia del 2 y 3 Trim. esta se debe a DPPNI por aumento de la irritabilidad y de la presin intrauterina.

M.T.CARDEMIL- ENFM 141/2010 Rivera Z, Caba F y cols; REVCHIL OBSTET.GINECOL 2004; 69(3):249-255)

Otros Factores de riesgo

Vaginosis Bacteriana.

Polihidroamnios.
Incompetencia Cervical. Embarazo Gemelar. DIU in tero. Malformaciones y Tumores Uterinos
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DIU y Riesgo de Infeccin

60% IIA

25% Hongos

Gmez y cols, SMFN 2003

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Diagnstico

Escurrimiento de L.A por genitales Examen fsico: Especuloscopa

( TV prohibido)

Tests de cristalizacin : imagen en hojas de

helecho.

Otros tests : pH, Test Nitrazina Clulas de descamacin. Evaluacin ultrasonogrfica

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Diagnstico diferencial

Leucorrea

Incontinencia de Orina
Tapn mucoso Otras ms raras:

- Rotura de la bolsa amniocorial - Hidrorrea decidual - Rotura de quiste vaginal

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Manejo de la RPM

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Manejo Inicial

Certeza Diagnstica. Certeza en el diagnstico de EG Determinar Condicin Fetal: TNS Determinar existencia de T. De P. Descartar presencia de Corioamnionitis

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Otros Exmenes fetales

Evaluacin Ultrasonogrfica.
Verificacin Vitalidad fetal ( TNS, PBF ) Estimacin E.G. Apoyo diagnostico : medicin L.A. Diagnstico de malformacin fetal. Examen sonogrfico del cervix. Amniocentesis : Cultivos.
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Conductas mdico-obsttricas Generales

Hospitalizacin
No usar toclisis Profilaxis de Enf. Membrana Hialina Antibioticoterapia Buscar y tratar infecciones urinarias Seguimiento hematolgico y ecogrfico. Vigilar estrechamente UFP. Vigilancia estrecha signos asociados a morbilidad y

aparicin complicaciones.

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ALFREDO OVALLE S. y cols REV CHIL OBSTET GINECOL 2007; 72(3)

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Medidas generales de Enfermera Obsttrica en casos de RPPrT.

Reposo en cama Aseo genital 3 veces al da. Apsito estril Control signos vitales: Pulso y Temperatura c/6

hrs. Control obsttrico: LCF, Tono uterino, DU. Evaluacin peridica de signos infeccin y de la UFP.

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Conductas de Pesquiza Exmenes

Identificacin de Infeccin de Tracto Genitourinario Sedimento urinario y Urocultivo Cultivo de Streptococo B Gram Cervico vaginal

Deteccin de cambios hematolgicos: Hemograma ( Recuento de Blancos) Protena C Reactiva y VHS

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Manejo de RPM > 35 sem.

Hospitalizar.

Interrumpir Embarazo.

Manejo expectante.

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 Cmo Prevenir las Complicaciones Neonatales ?

Administracin de Antibiticos profilcticos: Prolongan el perodo de Latencia. Reducen la incidencia de Corioamnionitis clnica. Reducen incidencia de Sepsis Neonatal, Neumonia, Distress respiratorio, y Enterocolitis Necrotizante Administracin de Corticoides cuando corresponda.

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Manejo de RPM Pre-Termino Antibiticos Profilcticos

Antibiticos: penetrar en tejidos plvicos maternos penetrar en compartimento fetal Ampicilina + Eritromicina por 48 hrs. ev. ; luego oral hasta cumplir 7-10 das. Pueden usarse : Cefalosporina, Clindamicina, Gentamicina. Deben usarse agentes activos contra el Estreptococo grupo B, al menos durante el Parto.
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Diagnsticos de Matronera
Alto riesgo de infeccin intraamnitica r/c la perdida de la

integridad de las m.o. Alto riesgo de alteracin del bienestar fetal r/c presencia de grmenes en cavidad amnitica.

Objetivos asistenciales :

pesquizar oportunamente indicadores de alteracin. reducir el riesgo de infeccin intraamnitica.

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Manejo de Enfermera Obsttrica

Hospitalizacin. Reposo. Manejo Expectante Control de signos vitales : temperatura y Pulso. Exmenes de laboratorio cada 6 horas. Aseo Genital con Povidona Yodada. Cada 4/ 2 hrs. Observacin y cambio Pao clnico. Restringir tactos vaginales
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Infeccin Intrauterina y Corioamnionitis

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Definiciones

Infeccin Intraamnitica : cultivo positivo de L.A. obtenido mediante Amniocentesis transabdominal. Corioamnionitis Clnica : cuadro caracterizado por fiebre y otros signos y sntomas. Corioamnionitis Histolgica : infiltrado leucocitario de las membranas fetales y plato corial de la placenta.

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Vas de la Infeccin

Va Ascendente : desde el cervix o la vagina. Diseminacin hematgena a travs de la

placenta Va retrgrada desde el peritoneo por las trompas. Accidental por procedimientos quirrgicos. La va ascendente es la ms comn.

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Estados de la Infeccin
Estado I: crecimiento de grmenes facultativos o

presencia de germenes patlgicos en vagina o cuello. VAGINITIS

Estado II: los grmenes acceden a cavidad uterina y se

ubican en la decidua . DECIDUITIS.

Estado III: los grmenes ganan la cavidad

(AMNIONITIS) , los vasos fetales( CORIOVASCULITIS) y el corion y amnios (CORIOAMNIONITIS).

Estado IV: los grmenes llegan al feto. ( NEUMONITIS,

BACTERIEMIA, SEPSIS)

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Vas de Infeccin Intrauterina y Corioamnionitis

*
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Arias F, Rodriguez L Am J Obstet Gynecol 1993

Frecuencia de la Infeccin Intraamnitica

30 al 40% de las pacientes con RPM y 10 al 15% de las pacientes con T. De P. Prematuro.
Slo 10 al 30% de las pacientes con Infeccin Intraamnitica presentan Corioamnionitis Clnica.

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Corioamnionitis Clnica

Cuadro que se presenta en 5 al 20 % de las pacientes con RPM de Pre-trmino.

Indicadores Clnicos que definen diagnstico:

Signo Mayor : Fiebre de 38C y + Signos Menores: Leucocitosis ( 15ooo y + ) Taquicardia Materna ( 100 lat/min) Sensibilidad Uterina Flujo de L.A. Turbio y mal olor Taquicardia Fetal ( 160 lat/min y +)
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ATENCIN DEL PARTO

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Tratamiento de la Corioamnionitis Clnica

Interrupcin del embarazo entre las 6-8 hrs de realizado el diagnstico ( Parto ) Antibitico terapia Sistmica inmediata Reforzar atencin de enfermera: pesquiza oportuna de indicadores de mayor compromiso materno-fetal.

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Complicaciones del embarazo

Presentacin pelviana 3-4% Incidencia en poblacin general 3,3-8,9% Incidencia en RPM de trmino 16,8% Incidencia en RPM de pretrmino 36-53% Incidencia en oligoamnios
Oligoamnios que a su vez puede dar: Compresin de cordn Desaceleraciones variables severas Apgar bajo Fascies de Pott RCIU Hipoplasia pulmonar

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Complicaciones del Parto

Prolapso de cordn 0,3-0,6% Incidencia en poblacin general 0,3-1,7% Incidencia en RPM de trmino 2,0-3,2% Incidencia en RPM de pretrmino

Desprendimiento de placenta 0,8% Incidencia en poblacin general 4% Incidencia en RPM

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Infeccin Ovular Conduccin del Parto

Monitorizacin estricta FCF y DU Vigilancia de Perodo de Latencia ( 8 hrs.) Mantener va venosa . Cumplir con Antibiticoterapia sg. Indicacin mdica. Restringir tactos vaginales. Referencia a mdico : Alteracin FCF., DU, Sensibilidad uterina . observar y referir cambios en aspecto y consistencia L.A Cumplir con toma de exs. laboratorio. Aseos perineales con Povidona Yodada , cambio pao clnico. Asegurar comodidad a la madre. Manejo de Dolor, referencia para A. Peridural en caso necesario.
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Atencin P.Expulsivo y Neonato

Vigilar condicin fetal y duracin perodo. Coordinacin con Unidad RN: Neonatlogo presente.

Aspiracin inmediata de secresiones. Cultivo de sec gstricas. Bao con Clorhexidina. Antibiticos, Exmenes. Alumbramiento: Alto riesgo de alteracin por retencin e Inercia. Vigilar duracin perodo y caractersticas de anexos.

Post-alumbramiento: :: Prevenir Inercia e Infeccin

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