Asperger y suicidio

Pedro Manuel Ruiz-Lzaro (MD, PhD) Psiquiatra Infanto-juvenil H.C.U. Universidad de Zaragoza I+CS

Motivo de consulta

Historia primer da Consultas. Varn de 12 aos. Remitido desde Pediatra (Hospital Ernest Lluch de Calatayud): nio de 12 aos con carcter retrado, que se niega a ir a la escuela y con dificultad para relacionarse.

Motivo de consulta

La madre me cuenta preocupada que el chico tiene problema de interaccin con sus compaeros. Suele estar solo y no se relaciona. Rendimiento escolar pobre. Ha repetido un curso. Se niega a estudiar. Sin embargo obedece en casa las rdenes sencillas de su madre. Padres separados hace 4 aos. Tiene un hermano mayor, de 14 aos, sin problemas de carcter. Relacin buena entre hermanos.

Motivo de consulta

Embarazo controlado, sin incidencias. Parto a trmino, eutcico. Buen desarrollo ponderoestatural y psicomotor. Estudiado en poca de lactante por alergia alimentos y a la alternaria, con cuadros de obstruccin bronquial, que en la actualidad no precisan tratamiento. Tratado por enuresis nocturna, a los seis aos. Corregido de forma espontnea.

Motivo de consulta

Exploracin fsica: Peso: 40 Kgr, Talla: 156,5 cm. ACP: N. Neurolgica. N. Abdomen, ORL y resto de aparatos: N. Desarrollo puberal casi completo. La madre solicita atencin psicolgica o psiquitrica para orientar a su hijo y solucionar su retraccin social.

Enfermedad actual

Acude con su madre de primer da. Llama la atencin un pendiente en el lbulo de la oreja, se lo puso con su hermano tras las fiestas medievales de su pueblo. Expresin facial inusual. Evita el contacto visual, ocular. No me gusta mirar a los ojos, me da vergenza ajena. Madre: siempre va con la cabeza gacha. Desva la mirada. No quiere ir al IES en Calatayud el prximo curso. No sale apenas de casa (claustromana).

Enfermedad actual

Le cuesta hablar con los profesores. Suele estar solo, no se relaciona. Es rgido, terco, cabezota. Me enfado cuando me llevan la contraria. Fbico social, no puede entrar en una tienda solo, fuera de su pueblo. No me gusta salir a la pizarra, lucho por decir que no. Se pega con su hermano. Rivalidad fraterna.

Enfermedad actual

Soporto bastantes cosas. Inters estereotipado: ahora le ha dado por la catedral de Notre Dame. Estudia 20, 30 minutos. Le cuesta ponerse a hacer deberes. Si me obligaran a ir al IES me suicidara ahorcndome, si no me hacen caso (amenaza autoltica). No quiero conocer a gente nueva, profesores nuevos. Intervenciones anteriores: Psicloga escolar.

Antecedentes

Antecedentes familiares: to abuelo paterno en tratamiento por depresiones.

Separacin conyugal hace 4 aos

Vive en Calatayud

46 aos Granjero

37 aos Supermercado

Mi hermano es pesado y tonto

15 aos

12

aos Mascotas: acuario, cotorra, gato, perro en la granja, 20 gallinas, 4 gallos, 6 conejos.

M: con su padre nunca se ha llevado

Fratra: hijo benjamn de dos.

Antecedentes

Psicobiografa: 6 Primaria, en CRA, no buen rendimiento escolar, 3 insuficientes en Lengua, Mates e Ingls.. Antecedentes personales: Embarazo: N. Parto: eutcico a trmino vaginal ceflico. Peso: 3,450 Kgr. Talla: 51 cm. Comer y dormir de lactante. Le cost el cambio a cereales, con alergia huevo, crisis asmticas. Deambulacin: 13 meses. Lenguaje: En 2 preescolar retraso del lenguaje, con 3 aos no deca frases. Control de esfnteres: enuresis nocturna hasta los seis aos. Cabezn de siempre.

Antecedentes

Alergia al polen, humedad, polvo, gramneas. Mltiples ingresos en H. Comarcal Calatayud. y una en HCU. Tratamiento para el asma desde hace un ao.

Exploracin psicopatolgica

Evita el contacto visual, tono de voz bajo. Deterioro cualitativo interaccin social. Con algunas dificultades en las relaciones interpersonales, especialmente en grupo; con falta de empata, tiende al aislamiento, es inexpresivo, habla en tono anormal no usual, se centra en temas de conversacin repetitivos, con gran memoria para los temas que le interesan. Ignora las convenciones sociales. Evita el contacto social. Falta de inters por el deporte, actividades competitivas, indiferencia frente a presiones de compaeros. Ignora reglas no escritas sobre juego social.

Exploracin psicopatolgica

Lenguaje expresivo desarrollado en especial respecto a sus intereses elaborados. Lenguaje pedante, excesivamente preciso, literal, como si fuera escrito, falta de comprensin de expresiones con doble sentido, irona. Actividades restrictivas y repetitivas, intereses estereotipados: vive en su mundo, con lectura de libros de Historia, dibujo de pueblos imaginarios con arquitecturas romnicas, gticas, castillos e iglesias, maquetas. Dibujando gan una copa. Vocacin: arquitecto. Si no puedo pescatero. Apego ideosincrtico a objetos (dibujos).

Exploracin psicopatolgica

Falla en trasladar su potencial cognitivo en la adaptacin a la vida real y la gravedad de sus sntomas es considerable pese a su capacidad intelectual. Le falta sentido comn. Buena memoria mecnica. Presenta una discapacidad para el aprendizaje no verbal y alteraciones en algunos aspectos de las funciones ejecutivas, la flexibilidad y la capacidad de generacin mental, productividad.

Exploracin psicopatolgica

Comentarios ingenuos o embarazosos. Rigidez. Exageradamente molesto por cambios en sus rutinas o expectativas. Amenaza autoltica por ahorcamiento ante la frustracin, el cambio Yo me quiero quedar con el profesor de siempre con negativa a salir de su pueblo e ir al IES en al ciudad. Pobre coordinacin motriz, modo extrao de correr. Muy capaz para unas cosa y torpe para otras. Miedo ante ruidos no esperados.

Exploracin psicopatolgica

Alimentacin selectiva: le gustan poco las verduras salvo cardo, col y brcoli. Sueo: doy muchas vueltas, pero bien. Se cuesta sobre las 23: 30 horas. Amigos: Ivn con un ao menos y Hctor con dos aos menos. Es el nico que no chatea con amigos del pueblo. Va ms con chicas que con chicos, Que son raros, les gusta el ftbol.Aficiones: PSP, Nintendo, Play 2 y 3 y Wii.

Pruebas psicomtricas

-Dibujo de familia: imaginaria con ropas de poca con abuela, madre, dos hijas y beb y figura de obispo. Matrices Progresivas RAVEN color: Pc 2550. -SNAP-IV: 13 inatencin, 14 H/I, 27 total. Escala Australiana para sndrome de Asperger: 8 puntuaciones de 6 y 1 de 3 (2-6) en Habilidades sociales y emocionales; 3 de 6 en habilidades de comunicacin, un 2 y un 4 en habilidades cognitivas, un 6 en intereses especficos y dos 5 en habilidades en movimientos. -ASSQ: 32 (punto de corte de 22 si es por los padres)

Dibujo de familia

Tratamiento

12/5/10: Trae dibujo de pueblo imaginario Persiste negativa a ir al IES, amenaza suicida.. Se haba preparado una horca para no ir al IES, sigue sin salir de casa. En estos dos meses lo del suicidio no s si hacerle caso RISPERDAL 0,5 mgr FLAS 0-0-1. 12/6: Un poco mal. Me han matado las gallinas, la zorra, las que me queran.Lo de suicidarse lo voy a hacer de otra forma con el cojn, lo del ahorcamiento me lo ha quitado un chico, elhermano de Sergi Tengo fobia a ir al IES, no quiero ir. RISPERDAL 1 mgr FLAS 0-0-1 1 mes y pasar a RISPERDAL 0,5 mgr FLAS 0-0-1. y RISPERDAL 1mgr FLAS 0-0-1.

Tratamiento

30/7: Sigue con sus ideas irreductibles. El padre se re en la entrevista. Se habla de que puede no ir al IES en lugar de suicidarse. En septiembre hablar con Lino (profesor educacin UTCA) para educacin a distancia en domicilio. RISPERDAL 2 mgr FLAS 0-0-1. Citado en septiembre no acude: ?

NO

Tratamiento

2/12: Est en el IES Leonardo de Chabacier. Ni bien ni mal con los compaeros Ha hecho relacin con un chico y otra chica de Calatayud.. He aprobado exmenes: 7, 7,25 Estudio una hora diaria. Yo dibujar y ver, leer no me entero de nada . Entrego folleto sobre ASPERGER y comento el diagnstico con l. RISPERDAL 2 mgr FLAS 0-0-1. 2/3/11: Suspende siete en la 1 evaluacin.De momento aguantando a ver si puedo aprobarAlgunos das no hago Educacin fsica por el asma. RISPERDAL 2 mgr FLAS 0-0-1.

Tratamiento

23/5: Ms suspensos en la 2 evaluacin.Yo estudiar, hago la tarea, no comprendo las cosas y no me aprueban. En verano me quedar en mi pueblo a coger cerezasltimamente estoy ms grun. RISPERDAL 2 mgr FLAS 0-0-1. 26/9: Repite 1. Aprob slo tres.: Sociales, Msica y Religin. RISPERDAL 1 mgr FLAS 0-0-1.

Tratamiento

14/12: Visto por Neurologa por epilepsia, crisis de ausencia con episodios de desconexin del medio con ojos en blanco de corta duracin, desde hace unos meses con mayor frecuencia, DEPAKINE CRONO 500 mgr 0-0-1y DEPAKINE 300 mgr 1-0-0 Le han retirado el RISPERDAL. Contraindicado en el contexto de epilepsia idioptica de base. Llevo ocho exmenes aprobados Me han dicho que no me iba a concentrar con mi epilepsia. Me peg una ostia el rumano porque deca que le quitaba el sitio Este ao la mitad de mi clase son de mi pueblo. Sigue con inters estereotipado en dibujo. Se plantea hacer restauracin. Me quera apuntar a una Academia con una amiga.

Pruebas complementarias

-EEG: Vigilia F.E.I; sobre actividad de fondo discretamente lentificada de predominio temporal izquierdo, se observan paroxismos de morfologa punta-onda y polipunta-onda generalizados e hipervoltados, con mayor expresividad en reas izquierdas. Durante la actividad paroxstica aunque no en todos los casos se observa clnicamente un sutil movimiento de cabeza. Los paroxismos desaparecen la abrir los ojos. El trazado es compatible con status elctrico. Mejora en dos meses.

Tratamiento

14/3: Cuatro suspensos en la 1 evaluacin.Estoy preparando cosas para una exposicin en el Ayuntamiento maquetas de pueblos de plastilina en la Semana cultural. Trabajo en un pueblo de barro en un campo, como un tipo de olma, un pequeo muro que separa las lindes de los campos P. Hay veces que tiene el genio regularcillo cuando le dices que tiene que subir a ayudar Soy muy joven para trabajar.

Tratamiento

8/16: Me tienes que recetar pastillas me pongo mucho nervioso en claseCuando me da un bajn, Cuando me los hacen algunas personasamigos personales. Siempre suspendo los exmenes y no s porquMucho no estoy atentoAlgunos profesores me dicen que me calle, me pongo muy nerviosoAhora hago dibujos en grande, me tiro dos semanas como mnimo Con DEPAKINE 500 mgr-0-DEPAKINE 800 mg.y ya sin crisis, antes alguna. Est en su mundo, inatento, pierde cosas.Interrumpe conversaciones de mayores

Tratamiento

8/16: Se meti en medio a defender a una chica y se li la cosaestaba histrico perdido. La casa que vamos a vivir no me gusta nadaHe estado viviendo en una cas que muri alguien y por eso no he estado tranquilo M: A m me vuelve loca Hago C.I.O. y planteo IRENOR 4 mgr -0-0 15 das 1-0-0 15 das y 1-1/2-0 24/8: Va a intentar tres de cinco en septiembre. Al principio nuseas luego no. Mucho efecto.Subo a IRENOR 4 mgr 1-1-0. Ayer hubo un enfado bien gordo con un amigo, porque es un gilipollas, lleva das tocndome los estos, pegndome en broma, ayer jugando echamos cubos de agua, le lanc el cubo. Tiene crisis de ausencia de cinco minutos espordicas en las comidas.

Diagnstico

F84.5 TRASTORNO DE ASPERGER. (TRASTORNO DE ESPECTRO AUTISTA DE ALTO FUNCIONAMIENTO) G 40 EPILEPSIA

Trastornos del espectro autista

Los trastornos del espectro autista (TEA) se caracterizan por alteraciones en la socializacin, comunicacin verbal y no verbal y presencia de patrones repetitivos y restrictivos de la conducta. Dentro de los TEA se consideran aquellos que presentan deterioros menos graves que el autismo tpico.

Trastornos del espectro autista

Descritos inicialmente hace 50 aos, son ms prevalentes que procesos como el sndrome de Down, la diabetes mellitus o la espina bfida. El notable incremento de casos detectados en los ltimos aos pone de manifiesto la necesidad de mejorar las herramientas de deteccin temprana.

Epidemiologa TEA

Los primeros estudios comunicaron prevalencia de Autismo infantil de 4-5 por 10.0000 (1/2.000 personas). Estudio de Chakrabarti (2001): prevalencia de 1/1.500 y al incluir todos los TEA (autismo infantil, asperger, autismo atpico, TGDNE) aumenta hasta 1/200. Proporcin nio/a es 3:1 4:1.

TEA: Prevalencia 1/200 a 1/500

Total de 0-17 Hom 8.821 Muj 8.636 Total 17.457 Hom 54.742

Total Sector Muj 55.209 Total 109.951

9.165 6.054
6.053 20.305 29.753 26.489 3.773 110.413

8.581 5.921
5.694 19.358 28.407 25.149 3.462 105.208

17.746 11.975
11.747 39.663 58.160

55.653 39.067
37.839 99.473 191.310 152.704 25.265 656.053

53.122 38.314
35.652 100.828 208.566 153.360 24.798 669.849

108.775 77.381
73.491 200.301 399.876 306.064 50.063 1.325.902

51.638
177TEA

7.235

215.621 648 TEA

Es tan difcil el diagnstico en Psiquiatra infantil?

Diagnstico del Autismo

Criterios DSM-IV-TR. Deterioro cualitativo de interacciones sociales. Deterioro cualitativo comunicacin: retraso evolutivo o
ausencia de lenguaje hablado, deterioro en inicio o mantenimiento conversacin, uso repetitivo estereotipado lenguaje, idiosincrtico, ecolalia inmediata o demorada.

Kanner, 1943

Patrones de conducta, intereses y actividades restrictivas y estereotipadas.

Diagnstico del Asperger

Pediatra en 1944: 4 nios con psicopata autstica.

Desarrollo expresivo del habla dentro de la normalidad (palabras antes de los dos aos y frases antes de los tres aos). Lenguaje expresivo desarrollado en especial respecto a sus intereses elaborados (de contenido cientfico, numrico...) que son indispensables para su Diagnstico. Lenguaje literal, falta de comprensin de palabras cotidianas de mbito abstracto o emocional, dobles sentidos, alteraciones en la pragmtica de la comunicacin.

Deteccin temprana TEA

La mayora son idiopticos y su diagnstico es clnico. Deteccin temprana en A.P. se basa en seguimiento longitudinal del desarrollo del nio, las sospechas paternas y el uso de herramientas como el M-CHAT. El diagnstico especfico debe ser realizado por expertos en TEA.

Tratamiento
(Stubbs y Cheng, 2005)

Es multidisciplinar y multimodal. No hay un tratamiento farmacolgico especfico. El uso de psicotropos se dirige a tratar los trastornos psiquitricos comrbidos. La farmacoterapia puede ser til en potenciar las intervenciones psicosociales al reducir la ansiedad y as mejorar la flexibilidad y las relaciones interpersonales y reducir estereotipias y otras conductas.

Daz Atienza F et al
Rev Psiquiatr Psicol Nio y Adolescente 2004

Patrn de uso de psicofrmacos en trastornos del espectro autista. Cuestionario para padres evala 59 pacientes 4-21 aos en Jan. El 45,8% toman psicofrmaco. Neurolpticos 70,33%; ansiolticos: 33,3%; metilfenidato: 22,2%, anticonvulsivantes: 14,8%. El 80% padres notan mejora; el 20% efectos adversos.

Antipsicticos

Cooper WO et al
Arch Pediatr Adolesc Med 2004; 158: 753-759

El uso de antipsicticos (AP) en nios y adolescentes para otras indicaciones que la psicosis o el sndrome de Tourette es controvertido. Pruebas modestas en estudios clnicos controlados apoyan el uso de AP para tratar graves conductas disruptivas asociadas al autismo y al retraso mental.

Kutcher S, 2004

En episodio psictico agudo no hay suficientes pruebas para sugerir qu antipsicticos son ms apropiados. Los nuevos atpicos estn bajo investigacin y pueden ser ms deseables para los jvenes por su relativa falta de efectos extrapiramidales. Pero tienen dificultades: p.e. olanzapina se asocia con ganancia de peso, y risperidona con incremento de prolactina. Quizs mejor en sntomas negativos.

Kelly DL et al
J Child Adolesc Psychopharmacol 2004

Antipsicticos atpicos son ahora los ms comnmente prescritos en los pacientes jvenes. Se incrementa su uso por la tolerancia y seguridad observada con adultos. Estudio retrospectivo 1997-2000 en menores de 18 aos o 18 aos pacientes de hospital estatal. 88/380 (33%) reciben antipsicticos atpicos: 68% (60/88) risperidona, 27% (24/88) olanzapina y 5% (4/88) quetiapina. Ms del 80% concomitantemente con otros psicotropos.

McCraken et al
N Engl Med 2000

Estudio multicntrico aleatorizado dobleciego controlado con placebo 101 nios con autismo(edad media=8,8 aos) tratados 8 semanas con risperidona (0,53,5 mgr/da). Descenso de rabietas y auto/hetero agresiones en 69% con risperidona frente al 12% con placebo.

Cagliano A et al
J Child Adolesc Psychopharmacol 2004

20 nios 3-10 aos con autismo 24 semanas con risperidona (0,75-2 mgr/da). Marcadores medios de CPRS14disminuyeron perceptiblemente de 63,7+-10,0 en la lnea de base a 52,9+ 14,3 en la semana 12 (p<0,01). Al final de 12 semanas 8 respondedores y 10 con mejora mnima. No mejoras en siguientes 12 semanas. Aumento de prolactina srica desde 166+88 UI/ml a 504 UI/ml + -207 (p<0,001). Aumento de peso (3,7 Kgr +-1,7 Kgr) y apetito efectos adversos ms frecuentes.

Aman MG et al
J Child Adolesc Psychopharmacol 2004

155 nios divididos en 4 subgrupos, datos de dos ensayos con placebo 6 semanas de duracin. Risperidona es un tratamiento seguro y eficaz con o sin la combinacin de un estimulante para nios con TDAH, trastornos del comportamiento disruptivo e ndice de inteligencia por debajo de la media. Pacientes con risperidona clnica y estadsticamente significativas reducciones en escalas comportamiento disruptivo e hiperactividad. Control perceptiblemente mejor de la hiperactividad (p< 0,001) que el alcanzado con estimulantes solamente.

Findling RL et al

(The Risperidone Disruptive Behavior Study Group)

Am J Psychiatry 2004
Trastornos comportamiento e inteligencia < media. 107 nios 5-12 aos con trastornos graves del comportamiento (DSM-IV y >= 24 subescala problemas de conducta de Nisonger)e inteligencia baja (CI=36-84) 48 semanas. Estudio al azar, doble ciego, placebo controlado con risperidona (0,02-0,06/Kgr/da) 2 semanas. Dosis media= 1,5 mgr/da. Efectos secundarios: somnolencia (33%), dolor de cabeza (33%), rinitis (28%) y aumento de peso de 5, 5 Kgr (21%). Aman MG, Gharabawi GM Aumentos de prolactina asintomticos. J Clin Psychiatry 2004 Rpida significativa mejora en Nisonger si placebo. Risperidona a largo plazo segura, eficaz Aman MG et al y bien tolerada.

Am J Psychiatry 2002

Williams S et al
J Am Acad Adolesc Psychiatry 2006

48 nios de 5 a 16 aos que mejoran conducta con Risperidona en tratamiento agudo son seguidos 6 meses. Evaluados con Escala de Vineland. Aumentos significativos en conducta adaptativa en reas de comunicacin, habilidades diarias y socializacin (p<.01) Durante un periodo de 6 a 8 meses nios ganan media de 7,8 meses en rea socializacin, mejora superior 6%.

Chavez B, Chavez-Brown and Rey

The Annals of Pharmacoterapy 2006

Revisin ensayos doble ciego, placebo controlado (Medline 1992febrero 2006). De acuerdo con datos examinado risperidona parece eficaz y segura para el tratamiento de ciertos aspectos conductuales del autismo (TEA) incluyendo irritabilidad, agresin, hiperactividad y estereotipia. No parece ser efectiva para el tratamiento de los sntomas base del autismo.

Risperidona

Indicado en el tratamiento de los problemas del comportamiento (tales como agresividad, hiperactividad y comportamiento estereotipado) asociados al autismo. Dosis: 0,5-3,5 mgr.

Tratamiento

TEA, especialmente de alto funcionamiento, suelen ir asociados a dficit de atencin con o sin hiperactividad-impulsividad que interfiere considerablemente el aprendizaje. El metilfenidato de accin corta o larga se asocia en un 50% a notable mejora. En un 20% sntomas indeseables obligan a interrumpir el tratamiento (estudio REDRUPP).

Intervenciones farmacolgicas
Medicacin ISRS Sntomas diana Ansiedad, persistencia, compulsiones, depresin y aislamiento social Agresin, agitacin, irritabilidad, hiperactividad, conducta autoagresiva. Hiperactividad Hiperactividad, agresividad y disregulacin sueo. Auto y heteroagresividad Autoagresividad

Antipsicticos

Estimulantes Alfa-2a-agonistas Anticonvulsivantes y litio Naltrexona

PUFAS y TEA

En el caso del autismo, el nico estudio publicado hasta la fecha es un ensayo clnico de omega-3 frente a placebo que demuestra una mejora en conductas disruptivas y estereotipias medidas con la escala ABC (Amminger GP,
Berger GE, Schafer MR, Klier C, Friedrich MH, Feucht M. Omega-3 Fatty Acids Supplementation in Children with Autism: A Double-blind Randomized, Placebo-controlled Pilot Study. Biol Psychiatry. 2007 Feb 15;61(4):551-3. ).

Sin evidencia, no recomendados

Tratamientos de TEA
(Fuentes-Biggi et al, 2006)

Doma-Decalato Lentes de Irlen Comunicacin facilitada Terapia psicodinmica Secretina Terapia antimictica Tratamiento con quelantes Inmunoterapia Terapia sacro-craneal Terapias asistidas con animales

Evidencia dbil, slo recomendados en estudios Integracin suditiva Integracin sensorial experimentales

Psicoterapias expresivas Vitaminas y suplementos dietticos Dietas sin gluten/casena Promocin de competencias sociales Sistemas alternativos/aumentativos comunicacin Sistema TEACCH Terapia cognitivo-conductual ISRS ( en adultos) Estimulantes (en TGD+TDAH) Intervenciones conductuales Risperidona

Evidencia dbil, aunque recomendados

Evidencia de eficacia, recomendados

Valoracin tratamientos TEA (Fuentes-Biggi et al, 2006)

Balfe and Tantam,

2010 BMC Research Notes

Un 15% de adolescentes y adultos con sndrome de Asperger han intentado el suicidio. Son comunes la ansiedad y depresin. La mayora son aislados socialmente, algunos explotados sexual o econmicamente, un 95% objeto de acoso escolar (bullyng).

James Robert Brasic, MD, MPH

Se observa un riesgo incrementado de suicidio en personas con sndrome de Asperger, con mayor probabilidad en proporcin con el nmero y gravedad de las enfermedades comrbidas. El sndrome de Asperger es probablemente no diagnosticado en casos de suicidio. En cases de suicido inesperado el sndrome de Asperger es una fuerte posibilidad.

Nikki Bacharach

Nikki Bacharach, nica hija del compositor pop Burt Bacharach y la actriz Angie Dickinson, se suicid el 4 de enero de 2007 en Los Angeles (EEUU), a los 40 aos. Segn un comunicado difundido por la familia, Nikki muri "de forma pacfica y tranquila". El comunicado atribuye al sndrome de Asperger una enfermedad que sufra desde su nacimiento, la causa del suicidio, cometido, segn afirm el portavoz familiar, "para escapar de los estragos en su cerebro causados por este mal". A Nikki, nacida en 1967, nada le result sencillo en su vida. Su propio padre hablaba de la lucha perpetua que sostuvo para encauzar un torrente emocional que flua a travs de innmeros obstculos. 'Nikki', la cancin que le dedic, cronificaba la delicada sensibilidad de una nia perdida en un mundo ajeno, donde cada sonrisa o frase con doble sentido apareca sin cartografia previa.