COLECISTITIS AGUDA

Dr. MILTON RAMIREZ HERRERA Cirugia General

EPIDEMIOLOGIA
1. 2. 3.

20% de la poblacin adulta es portadora de colelitiasis 1/3 de la ciruga corresponde a ciruga biliar La incidencia aumenta con al edad; las mujeres

mayores de 40 aos tienen una prevalencia de un 80%

4.

En el mundo se diagnostican 800.000 nuevos casos al ao Es ms frecuente en el sexo femenino 2-3/1

5.

(Rev Med Chile 1988; 116: 282-8. Surgery. Scientific principles and practice
by Greenfield et al 1997)

Definicin
Proceso inflamatorio bacteriano o qumico de la vescula biliar y de su conducto de drenaje el cistico

Anatomia

Viscera hueca, forma de pera Consta: fondo, cuerpo, cuello, bolsa de

Hartman o infundibulo, conducto cistico

En 1/2 lobulos hepaticos Longitud: 7 - 10cm ancho 25-35cm Capacidad: 50ml

Anatomia

Anatomia

ANATOMIA

Fisiologia
Almacenamiento
Bilis:

30 - 75ml hepatica presiones

Produccion Diferencia Esfinter

Oddi

FISIOLOGIA

Almacenamiento (30-75 cc)

Depende de presiones intracoledocianas y esfinter de oddi.

Concentracion: 10 veces mayor que intrahepatico. Hiperosmolar que el plasma. Vaciamiento: depende del estimulo hormonal y presencia de alimentos en duodeno

FISIOPATOLOGA
CLCULO EN EL CUELLO DE LA VESCULA AUMENTO EN LA FOSFOLIPASA A2.

ACTIVACIN DE LAS PROSTAGLANDINAS I2 Y E2.

COLONIZACIN BACTERIANA DE LA BILIS.

FISIOPATOLOGIA

Obstruccion del cistico por calculo

Erosion local de la mucosa e inflamacion Distension de la vesicula, edema subserosa

Obstruccion linfatica y venosa,e infiltracion celular e isquemia

ETIOLOGIA

LITIASICA ( 95%) Alta incidencia sexo fem 3:1hasta los 50 aos y posteriormente 1.5:1
ALITIASICA (5%)

Tipos de clculos
1. Mixtos(80%) generalmente mltiples 70% es colesterol 15% se calcifican(tardo) 2. Colesterol puro(10%) a menudo nico(>2,5 cm) Generalmente no se calcifican 3. Pigmentarios(10%) de bilirrubina indirecta, Ca y material orgnico 50% radiopacos estados hemolticos
(Manual de Ciruga. Darryl T. Hiyama 2a Edicin 1992)

Clasificacin

Aguda: 24 - 48 hrs sintomas y signos claros Subaguda: 1era semana. Ceden los sintomas

Cronica: Meses o aos, fibrosis, retraccion

Acalculosa

5 - 10% - Idiopatica Hombres = mujeres - 60-70 aos Estasis biliar, barro, insuficiencia vascular, isquemia, infeccion Quemados, sepsis, TPN, Neoplasias, Trauma,

Postparto, Criticos

Incidencia : Gangrena - Perforacion

Enfisematosa

1% - hombres 75% - 60 aos Gas pared y luz vesicular

E. Coli, Klebsiella, Proteus, Clostridium 50%

Gangrena - Perforacion

Mortalidad 20%
Acalculosa: 30 - 50%

COLECISTITIS ENFISEMATOSA

Bacterias que forman gas, 20% son DM, mayor mortalidad

Colecistitis Tifoidica

3a semana de la enfermedad

Alitiasica
Salmonella Tiphy Asociada a perforacin

Colecistitis Nio

Poco comn Clculos 50 - 75% Acalculosa asociada a enfermedad Enf. Hemoliticas, esferocitosis

Estenosis ductos biliares

Colecistitis Anciano

> 60 aos Minimos signos y sintomas Preexistencias

Empiema- Perforacion - gangrena 10-15%

Mortalidad 10 - 14%

Clnica

Raza blanca 30 y 79 aos

Asociada a ingesta comida grasa

Intolerancia grasas Cede 12 - 18 hrs

Clnica

60 - 75% antecedentes previos

Clico epigastrio e hipocondrio derecho > 3 hrs

Irradiacin: Hombro, espalda, escpula

Nauseas, vomito 75%

Fiebre no >38C (75%)

Ictericia 10 - 25%

Examen Fisico

Algico, quejumbroso Contractura muscular circunscrita

Signo de murphy (+)

Masa palpable 33%

Hepatomegalia 25%

Examen Fisico

Distensin abdominal

Peristaltismo o ausente
Coledocolitiasis 10 - 15%

Laboratorio

Leucocitosis 12 - 15.000 (85%)

Neutrofilia Amilasas: 300 UI (33%) Ictericia: BT < 4mg/dl F. Alcalina

TGO - TGP
PT - PTT

Imagenologia

Rx simple abdomen

Calculos 10 - 20%,

Masa,
Ileo localizado, Aire, No muestra vesicula inflamada

Rx

Imagenologia

ECOGRAFIA

Seguro No invasivo Sensible (88%, 95 % IC (74-100%); especifico 80%, 95% (62-98%) para calculo y barro biliar Liquido perivesicular Distension de la vesicula Engrosamiento de la pared vesicular Diametro via biliar
Current surgery .vol 59/ number 1 .january-february 2002

Ecografia

COLECISTITIS AGUDA

Ecografia

COLECISTITIS AGUDA

Imagenologia

TAC ABDOMINAL
Menos sensible en colelitiasis Identifica mejor otras causas diferenciales Identifica dilatacion de via biliar Se debe reservar para pacientes con signos confusos o Ecos inconcluso

Current surgery .vol 59/ number 1 .january-february 2002

Imagenologia

Colecistografia oral: (S: 92-95%; E: 95-100%)

Calculos en la vesicula (defectos de llenado en una vesicula biliar visible) Valora su capacidad de absorcion

SCAN con HIDA (S:96-100% E:89-94%)

Mide excresion vesicular

Duplex
Current surgery .vol 59/ number 1 .january-february 2002

GAMAGRAFIA

COLECISTITIS AGUDA

COLANGIOGRAFIA PERCUTNEA TRANSHEPTICA

Colecistolitiasis. TC del abdomen superior mostrando mltiples clculos biliares.

Colecistograma de un paciente con clculos biliares.

Diagnostico Diferencial

Apendicitis Pancreatitis Enf. Acido peptica UPP Absceso hepatico IMA

Obst. Intestinal Pielonefritis Pleuritis Hepatitis Herpes Zoster Enteritis regional

COLECISTITIS AGUDA

Tratamiento

Medidas Generales

Nada via oral SNG Analgesicos - Antiespasmodicos ATB

TRATAMIENTO

COLECISTECTOMIA Metaanalisis 42000 pacientes Colecistectomia abierta Morbilidad 14.7% Lesion via biliar 0.2% Mortalidad 0.17%

Ann surg 1993 ; 218:129-137

TRATAMIENTO

Periodo de enfriamiento

4-6 sem. + antibioticos para disminucion de inflamacion de la vesicula y reposo intestinal 10-25% de pacientes reingresaban por complicaciones aguda

COLECISTECTOMIA TEMPRANA
Surg clin North Am. 1988; 68: 269-279

COLECISTECTOMIA ABIERTA vs LAPAROSCOPICA

Cirugia minimamente invasiva

OBJETIVOS

Menos dolor postquirurgico Menos requerimiento analgesico Disminuye estancia hospitalaria Retorno precoz laboral Estetica

Complicaciones, morbilidad y mortalidad Comparables a la tecnica abierta

Endoscopy surgical 2002 ;16: 180-183

Complicaciones

Piocolecisto: 2- 4% - ancianos Hidrocolecisto: Distension por moco Ileo biliar 13% Isquemia y gangrena: mortalidad 20% Perforacion libre 1% Absceso pericolicistico: 6 - 50%

Complicaciones

Fistulas: 3 - 15%, a duodeno, colon, estomago, Yeyuno

Pileflebitis: Infeccion bacteriana porta

SD de Mirizzi

NORMA
Clinica sugestiva de colecistitis aguda
ECOGRAFIA (+) cirugia temprana * COLELAP * paciente alto riesgo colecistostomia (-) gamagrafia (+) (-) manejo medico Buscar otra causa

. GRACIAS