HOSPITAL VIRGEN DE CHAGUAYA BERMEJO TARIJA BOLIVIA 2013

PANCREATITIS AGUDA
INTERNO DE CIRUGIA: RONALD OSCAR CHUNGARA COPACALLE

Pancreatitis aguda Inflamacin aguda de una glndula pancretica previamente sana, por una inadecuada activacin intracelular de las enzimas pancreticas.

Etiologa
Litiasis biliar
30-75% Mujeres > 60a 85-95%

Alcoholismo
Hombres

Idioptica
Nios

Microlitiasis

traumatismos enfermedades sistmicas

Etiologa
Hipertrigliceridemia. Post-ERCP ( estmago, via biliar) Obstruccin del conducto pancretico ( tumores, pncreas divisum o anular). Frmacos ( azatioprina, clortiazida, estrgenos,furosemida, sulfamidas, tetraciclinas, penicilin.). Infecciones ( hepatitis, parotiditis, rubeola, CMV, cndida, ascaris, Schistosoma,)

Fisiopatologa
NORMAL
Enzimas pancreticos inactivos (pro-enzimas)

Enzimas duodenales
Pro-enzimas pasan al espacio extracelular y duodeno Enzimas activos

PANCREATITIS AGUDA
Litiasis-Alcohol Alteracin barrera proteccin celular??
Enzimas duodenales
Enzimas pancreticos inactivos (pro-enzimas)

Activacin intraglandular e intracelular

Autodigestin (necrosis)

Diagnstico clnico
Dolor (85-100%) -Inicio sbito (ingesta o abuso alcohol)
epigstrico, irradiado a ambos hipocondrios y a la espalda, difuso.

Nuseas y vmitos Distensin abdominal

Exploracin fsica: Fiebre, taquicardia, taquipnea,

derrame pleural, ictericia, hipotensin, shock, equimosi (signos de Cullen y Grey Turner <1%).

Equimosis (signos de Cullen y Grey Turner <1%).

Leucocitosis Elevacin GPT, Bil, FA, GGT, GOT Disminucin del calcio (formas necrohemorrgicas) Elevacin niveles sricos de enzimas pancreticos :
Amilasa
>3 veces el valor normal Muy sensible, poco especfico. 6-12 horas inicio, se normaliza en 48 h. Despus se puede detectar en orina.

Diagnstico bioqumico

Lipasa

Ms especfico, dura 3-5 das

TAP (pptido activador tripsingeno) Marcador ms precoz que la amilasa Poco disponible en laboratorios

Diagnstico diferencial
Perforacin vscera hueca Colecistitis aguda Isqumia mesentrica Embarazo ectpico Apendicitis Diverticulitis

Signos de gravedad
CLNICOS
Taquicardia, Hipotensin Insuf. respiratoria y/o renal CID, shock Signos de Cullen y Turner Peritonitis

BIOQUMICOS
Amilasa/Lipasa Marcadores imflamatorios: TNF, citoquinas ( IL-6 ), PMN elastasa, procalcitonina Proteina C reactiva(PCR) Reactante de fase aguda No marcador precoz (pico 48-72h) PCR > 150 mg/L (48h) Hemoconcentracin Htc >44% y no Necrosis

Mayor mortalidad Edad Obesidad Hiperlipidemia

24h

Qu PA ser grave?
Criterios clnicos y bioqumicos Individualmente NO son suficientemente sensibles ni

especficos para identificar a los pacientes con PA grave.

Scores Multifactoriales RANSON > 48 horas (no tiles valoracin inicial) GLASGOW APACHE II 24h, clculo complejo APACHE II Score Radiolgico BALTHAZAR (TC)
idealmente 48-72h

Criterios de RANSON
Ingreso Edad > 55 a Leucos > 16000 Glucosa > 200 mg/dl GPT > 250 mg/dl LDH > 350 UI/l Lactato deshidrogenasa A las 48 horas Urea > 5 mg/dl PO2 < 60 mm Hg Ca++ < 8 mg/dl Dficit de bases > 5 meq/l htc >10% Secuestro de lquidos >6L

Ranson <3 - 0% mortalidad Ranson 3 PA grave Ranson 6 - 50% de mortalidad Ranson 3-5 - correlacin deficiente

Evaluacin radiolgica
Radiografia simple abdomen Estudios baritados Radiografia de trax Ecografia abdominal TC abdominal RM abdominal Angiografia y/o embolizacin

Evaluacin radiolgica
Radiografia simple abdomen y estudios baritados
Valoracin complicaciones tardas ( efecto masa pseudoquistes, estenosis, ...). No tiles en la fase inicial de la enfermedad

Radiografia de trax
Rx trax patolgica al inicio ( derrame pleural o afectacin alveolar).

Evaluacin radiolgica
Ecografia abdominal. (ileo paraltico inicio)
Diagnstico etiolgico (litiasis). Gua de procedimiento percutneo.

Paciente con diagnstico de PA hay que hacer ecografa abdominal ( litiasis biliar) en las primeras 24-48 horas.

Evaluacin radiolgica
TC abdominal.
Diagnstico y evaluacin de las PA. Deteccin de complicaciones. Gua de procedimientos intervencionistas.

Angiografa +/- embolizacin.

Evaluacin y tratamiento de las complicaciones vasculares.

RM abdominal.
Alternativa al TC.

Indicaciones TC
Estudio inicial Idealmente entre 48 y 72 h del inicio del cuadro

- PA grave (Ranson 3). - PA leve que no mejora despus de 72 h o que empeora. - Duda diagnstica. Estudio seguimiento: Descartar complicaciones - PA grave (IS 3-10) a los 7-10 das y/o antes del alta. - Qualquier PA con mala evolucin clnica.

ndice de severidad por TC

Inflamacin pancretica

Balthazar 1994

Puntos
0 1 2 3 4

A Pncreas normal B Aumento de tamao focal o difuso del pncreas. C Inflamacin del pncreas y/o grasa peri/pancretica D Coleccin pancretica NICA. E 2 o ms colecciones peripancreticas y/o gas retroperitoneal

Necrosis pancretica
No necrosis < 30 % 30-50 % > 50 %

0 2 4 6

Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao Inflamacin peripancretica

Manifestaciones morfolgicas
Pncreas normal o de tamao. Inflamacin peripancretica. Complicaciones locales
Lquido intraabdominal

Necrosis pancretica

PRECOCES

Absceso Pseudoquiste Complicaciones vasculares

TARDAS
>4 semanas

Aparicin de lquido abdominal

anterior y saco menor)

40%

TC: Lquido sin cpsula delimitado por el espacio anatmico donde se encuentra (peripancretico, pararenal

Lquido abdominal Aparicin precoz Evolucin imprevisible: - Autoresolucin 50% - Absceso - Pseudoquiste
Si sospecha de infeccin
Puncin con aguja fina

Necrosis pancretica
Aparicin precoz (48-72h) rea difusa o focal de pncrees no viable TC: rea pancretica con baja/nula captacin de contraste ev.
Necrosis pancretica

Necrosis pancretica
Indicador pronstico de gravedad
Pacientes sin necrosis 0 % mortalidad / 6 % complicaciones GRADACIN

Necrosis < 30%

Necrosis >30%

0% mort / 50% morbilidad

29% mort / 94% morbilidad
Balthazar et al. Radiology 1990:174:331-336

Necrosis pancretica
Riesgo !!! NECROSIS INFECTADA

Alta mortalidad

DX: PAAF 18-20G (anlisis bacteriolgico)

Necrosis pancretica infectada

Tratamiento: Desbridamiento quirrgico

Absceso
Coleccin de pus circunscrita TC: coleccin lquida con paredes +/-gruesas que captan contraste ev CON o SIN gas en su interior. > 4 semanas DX: Puncin aspiracin

Tratamiento: Drenaje percutneo

Pseudoquiste
Coleccin lquida encapsulada Pseudo-pared no epitelializada (tejido de granulacin / fibrosis) TC: coleccin lquida con pared que capta contraste ev > 4 semanas

50 % resolucin espontnea 50 % estabilizacin o complicacin

Pseudoquiste
Complicaciones

Infeccin - Absceso (gas/sin gas) DX: PAAF Vasculares - Sangrado - Formacin pseudoaneurisma - Trombosis venosa Obstruccin intestinal / biliar Dolor abdominal

Pseudoquiste
Tratamiento percutneo (drenaje)
SLO si infeccin/ dolor/compromiso de otras estructuras por compresin.

Si comunicacin con el conducto pancretico: CPRE/ instilacin de contraste: delimitar anatomia + tiempo de drenaje / ciruga. Administracin de Octetrido ( anlogo de la somastostatina).

Complicaciones vasculares
1.HEMORRAGIA
Pseudoaneurisma A. esplnica/gastroduodenal TC angiografa y embolizacin

31-07-04

11-08-04

Complicaciones vasculares
2.TROMBOSIS Eje espleno-portal Vena esplnica - Infartos esplnicos

Tratamiento

Aporte hemodinmico Tratamiento dolor Prevencin infeccin Aporte nutricional Tratamiento endoscpico Tratamiento quirrgico Tratamiento percutneo

Tratamiento

Aporte hemodinmico
Reposicin agressiva de volumen :4-6 L/dia Prevenir hemoconcentracin Necrosis

Tratamiento

Tratamiento dolor
Inicialmente pauta AINEs:
Paracetamol 1 gr/8h Nolotil 2 gr/h

Si insuficiente

Morfina bolus / PCA / perfusi

MRFICOS:

No evidencia presin esfnter Oddi

Tratamiento

Prevencin infeccin ???

INFECCIN NECROSIS (30%) PA Grave
Principal causa de morbimortalidad. Aparicin tarda ( 2-3 semanas).

BGN, stafilococo, hongos.

ATB que penetren en tx pancretico:imipenem, cefalosporinas 3, quinolonas.

SOLO SI NECROSIS

Tratamiento

Aporte nutricional
-Dieta absoluta -Nutricin precoz -Nutricin enteral mejor que parenteral

Tratamiento Tratamiento endoscpico

Persistencia de la obstruccin biliar empeora el pronstico, aumenta la severidad del proceso y predispone a la colangitis bacteriana.
CPRE + PAPILOTOMIA < 72 HORAS Ictericia Colangitis

CPRE recomendado:
PA grave biliar + Fallo Multiorgnico.

Tratamiento Tratamiento quirrgico

NECROSIS PANCRETICA INFECTADA.

> 2 SEMANAS
-Ciruga precoz
65% Mortalidad

Complicaciones graves asociadas:

-Perforacin o isquemia intestinal.

-Sangrado. Colecistectoma ( PA biliares).