Director General PADIM Especialidad en Diabetes Profesor de pregrado y postgrado Investigador Autor de diversas publicaciones Advisory Board de trastornos

del metabolismo en la industria farmacutica

Perspectivas en la Diabetes Mellitus Tipo 2

Por qu hablar de insulina como

Tratamiento para la Diabetes

Tipo 2?

A1C

El 85% de los pacientes en Mxico estan usando terapia oral Tratamiento

*ENSANUT 2006. Villalpando S, et al. Salud Pblica de Mxico. 2010

Segn ENSANUT 2006

Tomando en cuenta la prevalencia de 14.4% de pacientes con diabetes en Mxico. Hay actualmente 7,316,950 Mexicanos con Diabetes. Incidencia de complicaciones calculada a 20 aos.
112/1000 presentar al menos 1 cuadro de isquemia cardiaca (882,433) 113/1000 presentar falla cardiaca (889,443) 260/1000 presentar infarto al miocardio (2,048,996) 101/1000 presentar enfermedad vascular cerebral (798,188) 62/1000 presentar una amputacin (491,236)

Respecto a la esperanza de vida.

539/1000 pacientes con diabetes morir en 20 aos Esperanza de vida diagnosticada la diabetes de 10.9 aos

Nuevos lineamientos que permitan mayor libertad al paciente

El rol del mdico en el manejo de la diabetes mellitus

Persona

Cul es su apego a cambios en estilo de vida y medicamentos?

Mdico Estamos utilizando de manera ptima los medicamentos? Estoy influyendo en el paciente? Medicamentos Cul es la eficacia y seguridad del medicamento?

De mis siguientes 20 pacientes: Cuantos lograrn metas de control?

Algoritmos ADA y EASD para el tratamiento de la diabetes tipo 2

Reforzar estilo de vida (EV) cada visita, HbA1C cada 3 meses hasta HbA1C is <7% y luego al menos cada 6 meses. El manejo debe cambiar si HbA1C is 7%.

Nivel 1: Terapias Bien Validadas

Al disgnstico: Estilo de vida + metformina EV y metformina + insulina basal EV y metformina + intensificar insulina

EV y metformina + sulfonilureaa

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Nivel 2: Terapias menos validadas

EV y metformina + pioglitazona
No hipoglucemia Edema/CHF Prdida osea

EV y metformina + pioglitazona + sulfonilureaa

EV y metformina + agonista GLP-1

No hipoglucemia Prdida de peso Nausea/vomito

EV y metformina + insulina basal

aSulfonilureas

Nathan et al., Diabetes Care 2008;31:1-11.

bInsufficient

menos glibenclamida o clorpropamida. clinical use to be confident regarding safety.

PREGUNTA PRINCIPAL

Es correcta la forma

en que insulinizamos?

Factores determinantes en la eleccin del tratamiento de la diabetes

1. Tipo de diabetes 2. Metas del tratamiento 3. Peso 4. Edad 5. Tiempo de evolucin de la diabetes 6. Magnitud de la hiperglucemia 7. Complicaciones crnicas y enfermedades concomitantes 8. Actitud del paciente ante la enfermedad 9. Nivel intelectual

10.Capacidad econmica
11.Tipo de frmaco

Es importante llegar a las metas de control en Diabetes Mellitus porque

Parmetro bioqumico
Ayuno/preprandial Glucosa olasmtica (mg/L)

ADA Normal
<110

AACE Objetivo
110 140

Objetivo
90-130

Glucosa Postprandial (mg/dL)

Glucosa al acostarse (mg/dL) Hemoglobina A1c (%)*

<140

<120

110-150

<6

<7

6.5

* ADA 2009. Objetivo A1c: 6% en pacientes individuales

*DCCT (HPLC) Method, normal range: 4% to 6%.
ADA. Diabetes Care. 2009;25(suppl 1):S33-S49. Feld. Endocr Pract. 2002;8(suppl 1):40-82.

Un control glucmico adecuado disminuye complicaciones

Qu beneficios/riesgos existen de buscar una meta de A1c <6% en DM 2?

Skyler JS et al. Diabetes Care, January, 2009.

DM 2 = Control glucmico temprano!

DM 2 de larga evolucin ACCORD DM 2 de larga evolucin ADVANCE, VADT

Mayor riesgo

DM 2 diagnstico reciente UKPDS 80

Menor riesgo

Riesgo Relativo de Eventos Cardiovasculares Muerte

Diabetes Mellitus 2 de recinte diagnstico

Glucemia

Complicaciones microvasculares

Lpidos

Enfermedad cardiovascular

Presin Arterial

Control a metas A1c <7%

(*menor duracin de enfermedad, no hipoglucemia, no enfermedad cardiovascular: puede reducirse la meta)

Diabetes Mellitus 2 de larga evolucin

Glucemia

Complicaciones microvasculares

Lpidos

Enfermedad cardiovascular

Presin Arterial

No recomendable

Control ultra-intensivo A1c <6%

Diabetes Mellitus 2 de larga evolucin

Glucemia Prevencin de Hipoglucemia

Complicaciones microvasculares

Lpidos

Enfermedad cardiovascular

Presin Arterial

Control a metas A1c <7%

(en pacientes con enfermedad cardiovascular o riesgo elevado de hipoglucemia, expectativa corta de vida puede considerarse niveles mayores de A1 )

Los niveles de A1c reflejan las cifras de glucosa en los ltimos 3 meses
Nivel de A1c (%) Nivel promedio de glucosa plasmtica (mg/dl)

6
7 8

135
170 205

9
10 11

240
275 310

12

345

American Diabetes Association. Position Statement 2008

Progresin de la enfermedad?
UKPDS al diagnstico
Glucosa plasmtica Funcin clula Resistencia a insulina

Normal
Resistencia a insulina Deterioro de clula

Secrecin de insulina Glucosa postprandial

Glucosa en ayunas
Normal -10 N N -5 0 5 10 15 20 25 30 PrePrediabetes diabetes N = normal

Diabetes

Aos de diabetes

Adaptado de Bergenstal et al. In: Degroot et al (eds). Endocrinology 2001; pp. 82135.

Progresin de la enfermedad = ajuste teraputico

Funcin clula

Resistencia a insulina

Normal
Resistencia a insulina Deterioro de clula

Secrecin de insulina

Tenemos aos para hacer ajustes?

Dieta y ejercicio

1 med

2 meds: - 2 orales - 1 oral + GLP-1

2 meds + insulina basal

Insulina basal + prandial premezcla

Adaptado de Bergenstal et al. In: Degroot et al (eds). Endocrinology 2001; pp. 82135.

Recortando el tiempo para lograr el control en DM 2

2 meds: - 2 orales - 1 oral + GLP-1

2 meds + insulina basal

Insulina basal + prandial premezcla

Zinman B. The American Journal of Medicine 124(1A):S19-S34, 2011

Ventajas de terapia de combinacin temprana en DM 2

Zinman B. The American Journal of Medicine 124(1A):S19-S34, 2011

Que hacer cuando se escapa el control glucemico en pacientes tratados con antidiabeticos orales?
Si el paciente ya est tratado con 2 frmacos de primera lnea, el tercero a lo mas reducir los niveles de A1C en menos de 1% Aadir el tercer agente oral con una A1C elevada raramente nos llevara al paciente a las metas Las nuevas recomendaciones son tratar a metas en forma persistente, lo mas pronto y no dejar escapar ningn parmetro de glucosa (GA, GPreP, GPosP y A1C)

La historia natural del paciente con falla a orales

10.0 9.5
HbA1c (%)

A1c 9.2%

9.0 8.5 8.0 7.5

Quartil superior

Media

7.0
0 3 2 1 0 1 2 3
Tiempo de inicio de sulfonilurea (aos)
Riedel et al. Diabetes. 2006;55(Suppl 1):A132

Quartil inferior

Falla a monoterapia con metformina: adicin de SU

10.0 9.5
HbA1c (%)

9.0 8.5 8.0 7.5

Quartil superior

Media

7.0
0 3 2 1 0 1 2 3
Tiempo de inicio de sulfonilurea (aos)
Riedel et al. Diabetes. 2006;55(Suppl 1):A132

Quartil inferior

La historia natural del paciente con falla a orales

10.0 9.5
HbA1c (%)

A1c 9.2%

9.0 8.5 8.0 7.5

Quartil superior

Media

7.0
0 3 2 1 0 1 2 3
Tiempo de inicio de sulfonilurea (aos)
Riedel et al. Diabetes. 2006;55(Suppl 1):A132

Quartil inferior

El paradigma de estilo de vida y medicamentos en DM 2

Alimentacin y actividad fsica

ALIMENTACIN Y ACTIVIDAD FSICA

FARMACOTERAPIA

Farmacoterapia

Pre-diabetes

Diabetes

Anticipando el cambio: del corto al largo plazo

Insulina
10.0 9.5
HbA1c (%)

A1c 9.2%

9.0 8.5 8.0 7.5

Quartil superior

Media

7.0
0 3 2 1 0 1 2 3
Tiempo de inicio de sulfonilurea (aos)
Riedel et al. Diabetes. 2006;55(Suppl 1):A132

Quartil inferior

Agenda
1. Razones para insulinizar 2. Por que, Cuando y Como iniciamos Insulina en el DM2 3. Tipos de insulinas disponibles y sus diferencias 4. Por que es importante el ajuste de dosis o titulacin 5. Intensificacin: por que, cuando y como 6. Seguimiento del paciente DM2 que usa insulina

1-Paciente en terpia oral combinada que no logra el control

Carlos. 50. IMC 26 DM 2 X 8 aos En metformina y glibenclamida dosis mximas desde hace 2 aos Desde hace 1 ao progresivamente con A1c 8.8 9.2%. GA 270 mg/dl Refiere adherencia a alimentacin y Rx.

Cul es el siguiente paso?

Algoritmos ADA y EASD para el tratamiento de la diabetes tipo 2

Reforzar estilo de vida (EV) cada visita, HbA1C cada 3 meses hasta HbA1C is <7% y luego al menos cada 6 meses. El manejo debe cambiar si HbA1C is 7%.
Nivel 1: Terapias Bien Validadas
Al disgnstico: Estilo de vida + metformina EV y metformina + insulina basal EV y metformina + intensificar insulina

EV y metformina + sulfonilureaa

Paso 1

Paso 2

Paso 3

Nivel 2: Terapias menos validadas

EV y metformina + pioglitazona
No hipoglucemia Edema/CHF Prdida osea

EV y metformina + pioglitazona + sulfonilureaa

EV y metformina + agonista GLP-1

No hipoglucemia Prdida de peso Nausea/vomito

EV y metformina + insulina basal

Nathan et al., Diabetes Care 2008;31:1-11.

aSulfonilureas bInsufficient

menos glibenclamida o clorpropamida. clinical use to be confident regarding safety.

AACE 2009
Modificacin del estilo de vida A1c 6.5-7.5%
MONOTERAPIA

A1c 7.6-9%
TERAPIA DUAL Sin Tx

A1c >9%

Con Tx

MET

TZD

DPP4
2-3 meses

AGI

MET

GLP-1 o DPP4 o TZD SUS o Glinida

Con Sntomas Sin Sntomas

TERAPIA DUAL

GLP-1 o DPP4 MET + TZD Ginida o SU TZD + GLP-1 o DPP4 Colesevelam MET + AGI
2-3 meses

TERAPIA TRIPLE

2-3 meses

Insulina + Otros agentes + TZD GLP-1 o DPP4

Insulina + Otros agentes

GLP-1 o DPP4 MET

GLP-1 o DPP4 TZD

2-3 meses

+SU

+ SUS +TZ D

ME T

TZD GLP-1 o DPP4

Insulina + Otros agentes

TERAPIA TRIPLE

MET + GLP-1 o DPP4

TZD +

Glinida o SUS
2-3 meses

Glycemic Control Algorithm, Endocr Pract. 2009;15(No. 6)

Insulina + Otros agentes

1-Paciente en terpia oral combinada que no logra el control

Carlos tiene solo 8 aos con la enfermedad.

Es muy pronto para iniciar con insulina?

Inicio de insulinizacin HbA1c >>> 7.5%

HbA1c > 9%

10 U por la noche

Basal + ADO

Cmo podemos mejorar el ajuste de dosis y el % de pacientes que llegan a metas con insulina basal?

Reajustar secretagogos. Reajustar metformina. Suspender glitazonas.

Cuando?

HbA1c >7,5% Pese a dieta y dosis mximas de frmacos orales

HbA1c > 7,5%

Insulina basal nocturna + ADO

HbA1c >>> 7,5%

Flexibilidad de comidas

2 Mezclas bifsicas desayuno y cena

Terapia bolo basal con multidosis

Riesgo de hipoglucemia en pacientes con DM 2 que inician insulina

1.0

0.8 Proporcin reportando por lo menos un episodio de hipoglucemia severa

Pacientes tratados con insulna

0.6

0.4

0.2

0.0 Tipo 2 tratados con SuS

Tipo 2 <2 aos

Tipo 2 >5 aos

Tipo 1 <5 aos

Tipo 1 >15 aos

UK Hypoglycaemia Study Group. Diabetologia 2007;50:11407

Racional para inicio con insulina basal

Simple: Inicio una vez al da Monitoreo y ajuste de dosis basado en glucosa de ayunas Seguro: Bajo riesgo de hipoglucemia Efecto neutro en peso (insulina detemir) Efectivo Reduccin de A1c

Holman R. New Engl J of Med. 2007

Dosis de incio de insulina basal en DM 2

Dosis:
Tradicionalmente se han utilizado:
10-12 unidades a la hora de acostarse 0.15-0.2 UI/kg

Bases: iniciar dosis bajas para

Evaluar la respuesta en glucosa de ayunas Familiarizar al paciente con la tcnica de inyeccin Evitar episodios de hipoglucemia temprananamente

Guia de ajuste sencilla

Ajustes de dosis por el paciente cada tres das con la media de la glucemia basal de los tres das previos, tan eficaz o ms que ajustado por el mdico.
Titulacin Detemir nocturna

Media de 3 das de GPA (mg/dL) >110 mg/dL 244 pacientes con DM 2 con falla a orales que iniciaban insulina detemir
Target range FPG (mg/dL)

3 0 3

Uds

Aumentar dosis

80110 mg/dL

Igual dosis

<80 mg/dL*

Uds

Reducir dosis

3 0 3

*o hipoglucemia
Meneghini et al. Diabetes Obes Metab 2007;9:90213 Selam et al. Curr Med Res Opin 2007;11:2430

Mejora en HbA1c
8.2 8.0 7.8 7.6 7.4 7.2 7.04 7.00* 6.93 6.77*

TITRATE Blonde et al
EASD 2009

7.99 7.94

GPA 70-90 mg/dL GPA 80-110 mg/dL

-0.94% -1.22% reduccin en reduccin en HbA1C HbA1C

Media de HbA1c (%)

7.0
6.8 6.6 6.4

6.2
6.0 Basal Semana 12 semana 20

Tiempo (estudio en semanas)

* cambio en ambos grupos p = 0.019 en 20 semanas
Blonde L et al., Diabetes Obesity & Metabolism. 2009; 11:62331.

Ajuste de peso con Detemir una vez al da en el tiempo

TITRATE Blonde et al

Pautas de dosificacin comparables entre los grupos objetivo

0.6 Dosis (unidades/Kg.) 0.5 0.4 0.57 U/kg 0.51 U/kg ns

0.3
0.2 0.1 0 semana 0 Semana 20

GPA 70-90mg/dL GPA 80-110mg/dL

Tiempo (semana)

Blonde L et al., Diabetes Obesity & Metabolism. 2009; 11:62331.

1- Paciente en terapia oral combinada que no logra el control... Evolucin

Carlos incia insulina basal anloga 10 unidades por la noche en combinacin a metformina +glibenclamida
GA inicial 270 mg/dl

Despus de 1 semana:
GA promedio 180 mg/dl Se incrementa la dosis de basal anloga a 13 unidades y se continua el ajuste de dosis cada 3er da

A los 4 meses:
Basal anloga 42 unidades por la noche. GA: 110-120 mg/dl. A1c 6.9%. Niega hipoglucemia.

Paciente 1 Resumen
En pacientes en terapia oral combinada con A1c >8.5 se debe considerar inicio de insulina En DM 2 la duracin del perodo entre el diagnstico al inicio de insulina es variable Las insulinas basales constituyen una opcin simple, efectiva y segura de inicio Se sugiere iniciar con dosis bajas, siempre seguido de un ajuste de dosis de acuerdo a la respuesta en cifras de glucosa de ayunas

Agenda
1. Razones para insulinizar 2. Por que, Cuando y Como iniciamos Insulina en el DM2 3. Por que es importante el ajuste de dosis o titulacin 4. Tipos de insulinas disponibles y sus diferencias 5. Intensificacin: por que, cuando y como 6. Seguimiento del paciente DM2 que usa insulina

Por qu elegir un anlogo ?

2- Paciente en terapia oral + insulina con hipoglucemia

Susana. 38 aos DM 2 X 2 aos. IMC 29 En SU + metformina Inici NPH hace 6 meses debido a A1c de 9.5% Dosis actual: 30 UI/noche GA promedio 160 mg/dl Hipoglucemia nocturna frecuente y ganancia de peso

Cul es la razn de la hipoglucemia nocturna? Cul sera el siguiente paso?

ALGORITMO AACE

Mayor duracin de accin con insulinas anlogas vs NPH

INSULINAS BASALES
a. Insulinas tradicionales - NPH b. Insulinas modernas - Detemir - Glargine Inicio 2-4 hrs Pico 4-10 hrs Duracin 10-16 hrs

2-4 hrs 2-4 hrs

Sin pico Sin pico

20-24 hrs 20-24 hrs

Adapted from DeWitt DE. JAMA 2003 Heise T, Pieber TR. Diab Obes Metab 2007; 9:648-659

NPH vs detemir: sin diferencias en control glucmico?

9.5 9.0

Detemir pm NPH pm

HbA1c (%)

8.5

8.0
-1.48 % 7.5 -1.74 %

7.0
0 4 8 12 Semanas

N S
20

16

Philis Tsimikas A, Clinical Ther 2006;28: 1569-1581

Insulina NPH: Neutral Protamine Hagedorn

8.0
Efecto insulnico de cuatro inyecciones (das no consecutivos) de dosis idnticas (0,4U/kg, muslo) de insulina NPH

Efecto insulinico

GIR mg/(kgmin)

6.0 Variabilidad

4.0

2.0 Variabilidad

0 0 6 12 18 24 horas
Heise T, Nosek L, Ronn BB et al. Lower within-subject variability of insulin detemir in comparison to NPH insulin and insulin glargine in people with type 1 diabetes.Diabetes 2004;53:1614-20.

Menor variabilidad de accin con Levemir

Tasa de infusin glucosa (mg/kg/min)
7 6 5 4 3 2 1 0 7 6 5 4 3 2 1 0 7 6 5 4 3 2 1 0 0 8 16 24 7 6 5 4 3 2 1 0 0 7 6 5 4 3 2 1 0 0 7 6 5 4 3 2 1 0 0 7 6 5 4 3 2 1 0 7 6 5 4 3 2 1 0 0 8 16

NPH insulina glargina insulina detemir

16

24

24

(0.4U/kg, muslo) 4 dosis en 3 diferentes

0 8 16 24

16

24

16

24

pacientes con DM1

16

24

16

24

7 6 5 4 3 2 1 0
0 8 16 24

Tiempo (horas)

Heise T et al. Diabetes 2004;53:1614-20.

NPH vs Glargina vs Detemir

Efecto insulnico de cuatro inyecciones (das no consecutivos) de dosis idnticas (0,4U/kg, muslo) de NPH, glargina y detemir
1er da 2 da
8

3er da
8

4 da

(GIR mg/(kg/min)

Efecto insulnico

8 6 4 2 0

68%

6 4

48%

6 4 2

27%

2 0 6 12 18 24hs 0
0

12

18

24hs 0

12

18

24 hs

Paciente 1 Insulina NPH

Paciente 2 Insulina glargina

Paciente 3 Insulina detemir

Heise T, Nosek L, Ronn BB et al. Lower within-subject variability of insulin detemir in comparison to NPH insulin and insulin glargine in people with type 1 diabetes.Diabetes 2004;53:1614-20.

Es importante la variabilidad de glucosa para el paciente?

Insulina detemir Insulina glargina
Riesgo de hiperglucemia inesperada 0.5% 2 veces por ao 7.5% 27 veces por ao 15.5% 57 veces al ao!

NPH

Riesgo de hipoglucemia inesperada

0.1% 0.5 veces por ao

2.7% 10 veces por ao

6.5% 24 veces por ao

Study reported as: T. Heise et al. Diabetes 2004; 53:1614-1620

NPH vs Detemir: Hipoglucemia segn los valores de HbA1c

Hypoglycaemic events per patient-year

14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Insulina NPH Insulina detemir

5
1

HbA1c

10

Kolendorf et al. Diabetes 2005;54(Suppl.1):A121 Garber et al. J Am Geriat Soc. 2007;55:1735-40

A1c de 7.5% NO es necesariamente = a 7.5%!

Hiperglucemia

Perfil de NPH A1c 7.5%

Hipoglucemia

Perfil de anlogo de insulina basal A1c 7.5%

Definiendo variabilidad glucmica

Eventos de Hipoglucemia Excursiones postprandiales Menores fluctuaciones de los niveles de glucosa

Monnier and Colette. Diabetes Care 2008;31(Suppl.2):S1504

Cual es la variabilidad mxima esperada en 24 horas

360

Glucosa basal

180

Dias

Que vemos en pacientes con NPH?

360

Glucosa basal

180

Dias
Lauritzen et al. Diabetologia 1979;17:2915

Variabilidad glucmica y riesgo de muerte

tasa de sobrevida
1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0 0 2 4 6 8 10 p < 0.001

I tercio II tercio III tercio

Tiempo (aos)

Muggeo M et al. Diabetes Care 2000;23:45-50

Hipoglucemia e Insulinas modernas

Meta-anlisis: detemir es superior que NPH con menores hipoglucemias

Tipe 1& 2
Russell-Jones et al 2004 Pieber et al 2005 Home et al 2004 Klendorf et al 2006 Robertson et al 2007 Tajima et al 2006 Haak et al 2005 NN304-1337 Hermansen et al 2006 Philis-Tsimikas et al 2006 Kobayashi et al 2006

(95% CI)
0.94 1.20 0.95 0.82 0.89 0.97 0.84 0.49 0.53 0.71 0.71 (0.79, (0.92, (0.79, (0.73, (0.69, (0.67, (0.52, (0.34, (0.42, (0.45, (0.49, 1.13) 1.55) 1.14) 0.92) 1.14) 1.39) 1.36) 0.70) 0.68) 1.11) 1.02)

Promedio
0.5 1

0.81 (0.68, 0.93)

1.6

Insulin detemir superior

NPH superior

Pieber et al. unpublished data

Meta-analsis: detemir es superior a NPH con menores hipoglucemias nocturnas

Tipo1 & 2
Russell-Jones et al 2004 Pieber et al 2005 Home et al 2004 Klendorf et al 2006 Robertson et al 2007 Tajima et al 2006 Haak et al 2005 NN304-1337 Hermansen et al 2006 Philis-Tsimikas et al 2006 Kobayashi et al 2006

(95% CI)
0.74 0.84 0.67 0.50 0.74 0.70 1.02 0.40 0.45 0.66 0.60 1 2 (0.60, (0.62, (0.53, (0.38, (0.55, (0.48, (0.55, (0.23, (0.32, (0.34, (0.34, 0.90) 1.16) 0.84) 0.65) 0.99) 1.02) 1.89) 0.69) 0.64) 1.27) 1.05)

Promedio
0.3

0.62 (0.53, 0.72) NPH superior

Insulin detemir superior

Pieber et al. unpublished data

Menor riesgo de hipoglucemia nocturna con insulina detemir vs NPH

RR
1.2 1.0 0.8 0.6
* * * * * * ** * ** *

*p < 0.05, **p< 0.001

0.4
0.2 0

Reduccin de riesgo relativo de hipoglucemia nocturna detemir vs NPH

Bajo riesgo relativo de Hipoglucemia con Detemir vs. NPH y glargina

NPH vs. glargina
-29% -44%

NPH vs. detemir

-53% -65%

Relative Risk

Insulina Detemir NPH una al da Insulina glargina

Riddle et al., 2003

Phillis-Tsimikas et al., 2006

Phillis-Tsimikas. Clin Ther 2006;28(10):156981 Riddle et al 2003. Diabetes Care; 26 (11): 3080-6 Asakura T et al, 2008. Expert Opin Pharmacother; 10 (9): 1-5 Hanel H et al 2008. J Diabetes Sci Technol; 2 (3): 478-81

La presencia de hipoglucemia va ms all de ser una barrera para alcanzar metas

DeSouza C, et al. Hypoglycemia, diabetes and cardiovascular events. Diabetes Care 2010

Quin es candidato a anlogo?

Paciente DM 2 con falla a orales por iniciar insulina basal con alto riesgo de hipoglucemia:
Mujer Edad avanzada A1c descontrolada Hipoglucemia previa Nefropatia (proteinuria)

Paciente con DM 2 que ya inici NPH + antidiabticos orales y presenta hipoglucemia severa:
Alto riesgo de mortalidad

Se sugiere cambio a insulina anloga basal

Iniciar anlogo de insulina basal (menor riesgo de hipoglucemia)

2- Paciente en terapia oral + insulina con hipoglucemia

Susana. 38 aos DM 2 X 2 aos. IMC 29 En SU + metformina + NPH 2 veces al da Hipoglucemia severa El mdico cambia a insulina basal anloga 1 vez al da (25 unidades al da, 15% menos que NPH) Se resuelve la hipoglucemia y A1c mejora a 6.7% con ajuste de dosis

Resumen
La insulina NPH tiene varias limitantes que pueden presentarse a un nivel de control de A1c equivalente a insulinas anlogas o no la insulina NPH tiene mayor variabilidad que las insulinas anlogas basales la hipoglucemia es un factor limitante para el ajuste de dosis y logro de las metas de control el aumento de peso es una constante en el uso de insulina NPH

3- Paciente que inicia insulina anloga basal en combinacin con orales

Pamela. 48 aos DM 2 X 5 aos. IMC 32 En SU + metformin + glitazona. A1c 8.3% Su mdico decide iniciar una insulina basal anloga Es probable llegar al control con un 4to medicamento oral? Qu diferencias existen entre los anlogos basales?

Comparacin de anlogos basales: detemir y glargina

Mecanismo de accin glargina

pH 4.0

Tejido subcutneo, pH 7.4

Precipitacin

Disolucin
dmeros
10 M
3

monmeros
10-8M

10 M

Membrana capilar Sangre capilar

Insulina detemir

LysB29(N-tetradecanoyl)des(B30)

Tyr Thr Pro Lys Thr Lys A1 Gly Ile Val Glu Gln Cys Cys Thr Ser Ile B29

Phe

Phe

Gly

Arg

Glu Gly Cys Val

A21

Asn

Cys

Tyr
Asn Glu Leu

Leu Tyr Leu Ala Glu Val Leu His Ser Gly Cys

Gln
Tyr Cys Ser Leu

Solucin cristalina pH neutro 1 IU= 24 nmol

B1

Phe

Val

Asn

Gln

His

Leu

Solucin Clara

Dilucin desasociacion
hexameros
10 M
3

Estabilidad de Hexameros Dihexamerizacin Unin a Albumina

dimeros
10 M
5

monomeros
10 M
8

Capillary membrane insulina detemir en sangre

Unin a albumina plasmtica

otro slid con sitios de accin de Levemir

Diferenciasbsicas Estructura
Unin reversible a la albmina:
- Accin prolongada 24 horas - Selectividad tisular a nivel heptico Adicin de acido graso: - Mayor liposolubilidad - Mejor penetracin en membranas

Solubilidad:
- Menor variabilidad al no depender de la precipitacin.

Anlogos de insulina basales: Mantenerse abierto a toda la evidencia!

Glargina: Una insulina con menos pico?

Luzio al. 2006, Luzio etet al. 2006; 0.5 0.5 U/kgU/kg - type2T2DM diabetes

Kleinet et al. 2007, U/kg 2 T2DM Klein al. 2007; 0.80.8 U/kg - type diabetes Heise 2004, Heise etet al.al. 2004; 0.4 0.4 U/kgU/kg - type 1 T1DM diabetes Porcellati 2006, 0.35 Porcellati etet al.al. 2006; 0.35 U/kg U/kg - type 1 T1DM diabetes

2.5
2.5

Lepore et et al.al. 2000; 0.3 0.3 U/kg U/kg - type 1 T1DM diabetes Lepore 2000,

GIR (mg/kg/min)

2.0 2.0

1.5 1.5 1.0 1.0 0.5

0.5
0

0
0

2 2

4 4

6 6

8 8

10 10

12 12

14 14

16 16

18 18

20 20

22 22

24 24

Tiempo (horas)

T. Heise and T. Pieber. Diab Obes Metab 2007; 9:648-59

Detemir: En la mayoria de los estudios mismo perfil que glargina

Heise 0.4 U/kg type 1 diabetes Heiseet et al. al. 2004, 2004; 0.4 U/kg - type 1 diabetes
2.5 2.5
Plank etal. al. 2005, 2005; 0.4 - type 1 diabetes Plank et 0.4U/kg U/kg type 2 diabetes

Klein 2007, 2 diabetes Klein etet al.al. 2007; 0.8 0.8 U/kgU/kg - type 2 type diabetes
Porcellati et al. 2006; 0.350.35 U/kg U/kg - type 1 Porcellati et al. 2006, diabetes type 1 diabetes

GIR (mg/kg/min)

2.0 2.0
1.5 1.5 1.0 1.0

0.5 0.5 0 0 0 0

22

44

6 6

88

10 10

12 12

14 14

16 16

18 18

20 20

22 22

24 24

Tiempo (horas)

T. Heise and T. Pieber. Diab Obes Metab 2007; 9:648-59

Detemir vs glargina en DM 2
Insulina detemir Insulina glargina Tasa de infusin de glucosa (mg/kg/min) 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 Tiempo (h)
Klein O et al. Diab Obes Metab 2007; 9:290-299

0.4 U/kg

0.8 U/kg

Detemir vs glargina en DM 2: sensor subcutneo (CGMS)

Glucosa sangunea mg/dl

Hora del dia

King A. falta referencia

Anlogos basales en DM2 NPH vs Lantus vs Levemir

Variabilidad

+++

++ +++

+ +++

Duracin de accin
HbA1c Hipoglucemias Ganancia de peso Dosis

+++ +++ +/++*

+ +++ ++

+ + ++

Cul es la dosis promedio de insulina basal que requieren los pacientes con DM 2?

0.5 unidades de insulina basal por kg por da!

Ejemplo: paciente de 80 kgs = 40 unidades al da

Agenda
1. Razones para insulinizar 2. Por que, Cuando y Como iniciamos Insulina en el DM2 3. Por que es importante el ajuste de dosis o titulacin 4. Tipos de insulinas disponibles y sus diferencias 5. Intensificacin: por que, cuando y como 6. Seguimiento del paciente DM2 que usa insulina

4- Paciente con insulina basal + orales que no logra el control

Juan. 66 aos DM 2 x 8 aos. IMC 24 En SU + Met + anlogo basal 60 unidades por la noche No refiere hipoglucemia GA 130-150 mg/dl, A1c 8.2%, GPP 240 mg/dl En un perodo se incremento la dosis de insulina hasta 80 unidades sin mejora

Porqu no logra el control el paciente?

Pacientes que no logran el control con insulina basal tienen un dficit de secrecin prandial
Normal
120 120

DM 2
Insulina en plasma (U/mL)
120 100 80 60 40 20 0

Insulina en plasma (U/mL)

100 80 60 40 20 0 -30 0

1 fase (secrecin aguda)

2nd phase

30

60

90

-30

30

60

90

120

Tiempo (min)

Tiempo (min)

Pfeiffer MA et al. Am J Med 1981; 70:579-588.

HbA1C =
FPG + PPG
FPG = fasting plasma glucose; PPG = postprandial plasma glucose

Insulinizacin: Cmo?

INICIAR

OPTIMIZAR

INTENSIFICAR

El progresivo dficit insulino-secretor postprandial de DM T2 es debido a prdida de las clulas beta

150
Insulin: glucose ratio

Normales <9

DM T2 (GA mmol/L) 912 1215 >15

100

DEFICIENCIA INSULINA 50

4h

Adapted from Coates et al. Diab Res Clin Prac 1994;26:1778

Paciente que no logra el control con insulina basal

400

Glucosa (mg/dl)

300

Diabetes

200
Normal 100

0 06:00

10:00

14:00

18:00

22:00

02:00

06:00

Hora del da
Adaptado de Polonsky KS et al. N Engl J Med 1988;318:12319

Paciente 4. El paciente con insulina basal + orales que no logra el control

Don Juan. 66 aos DM 2 x 8 aos. IMC 24 En SU + Met + anlogo basal 60 unidades por la noche A1c 8.2%, GPP 240 mg/dl Qu tan frecuente se logra el control con insulina basal + orales en DM 2? Cul es el siguiente paso?

Estudios intervencionales con insulinas basales anlogas

Estudio
4T Lanmet Diabetologia 2006 Glargine meta-analysis. Rosenstock, et al, Diabetes care 2005 INITIATE- Yki-Jarvinan, Diabetes Care 2007 Levemir, Harmensen Diabetes Care 2006 Levemir Haak, DOM 2005 INITIATE, Raskin, NM30 & glargine Diabetes care 2005 AtLantus, Diabete Care 2005 Laptop, Diabetes care 2005

Duracin (semanas)
52 36 24-28 24 24 24 28 24 24
24 20

HbA1c inicial
8.4-8.6 9.1-9.3 8.7-8.8 8.7-8.8 8.5-8.6 7.8-7.9 9.8 8.9 8.5 0.98
9.6 8.0

HbA1c final
7.2-7.6 7.1-7.2 7.7-7.8 6.8-6.9 6.6-6.8 7.5-7.6 7.4 7.7 7.9 7.15 0.9
7.7 6.7

<7%
28 ~50 ? 31-32 > 50 ? 70-74% ? 40 26 - 30 49.4
26% 64%

PREDICTIVE Mxico (Observacional) TITRATE (algoritmo ajustado por paciente)

Paciente que no logra el control con insulina basal + orales: el siguiente paso

Transicin a un rgimen intensificado que incluya una insulina prandial

Cambio a premezcla Basal-bolo

Intensificacin de insulina en DM 2
Necesidad de control GPP Progresin de la enfermedad

Intensificacin
A1c >7%

Intensificacin
Premezcla 3 dosis/da

Premezcla 2 dosis/da

Insulina basal + antidiabticos orales

Basal bolo 4 dosis/da

Basal bolo 4 dosis/da

Pregunta

Como hay que intensificar la insulino-terapia desde una insulina basal

1. Ir directamente a un regimen basal bolus 2. Aadir bolus uno a uno conforme se requiera 3. Cambiar de insulina basal a una mezcla 4. Depende del paciente individual

UK/DB/1210/0473

Optimizando e intensificando
Optimice la dosis de insulina basal

Single prandial dose

Sequential prandial doses

Full prandial coverage

Premixed insulin therapy

Fixed vs flexible prandial doses

OPAL study STEPwise study 4T study Fix vs Flex study PREFER study

Sequential vs full basalbolus

Lankisch et al. Diab Obes Metab 2008;10:117885 Meneghini et al. Diabetes 2010;59(Suppl. 1):A199 Holman et al. NEJM 2009;361:173647; Milek et al. Diabetologia 2008; 50(Suppl. 1):S412 Liebl et al. Diab Obes Metab 2009;11:4552

Estudio STEPwise
Deseado en respuesta a las guias de ADA/EASD Optimisar (dosis basal) e intensificar (aadir bolus) cuando la HbA1c7% Administracin de Insulina Aspart una vez al da progresando a dos y tres veces al da de acuerdo a las necesidades

Meneghini et al. Diabetes 2010;59(Suppl. 1):A199 and data on file

SMPG, self-monitored plasma glucose; PPG, postprandial blood glucose

STEPwise: diseo
Aleatorizacin ExtraSTEP + IAsp 1 + IAsp 1 Inicio de Insulina detemir + OADs SimpleSTEP + IAsp 2 + IAsp 3 -12 0 12 24 + IAsp 2 + IAsp 3 Objetivo pre prandial: 70-140mg/dL

Objetivo pre prandial: 70-100mg/dL

Periodo 1

Periodo 2

Periodo 3

36 sem

Criiterios de inclusin DM T2 >6 meses HbA1c 7.5-10.0% Insulina Basal 3 mesos+13 OADs

Meneghini et al. Diabetes 2010;59(Suppl. 1):A199

STEPwise: cambio en HbA1c

Change to Change to Change to week 11 week 23 week 36
0.0 -0.2 -0.4 -0.6 -0.8 -1.0 -1.2 -1.4

HbA1c (%)

-0.4 -0.5 -1 -1.1

ExtraSTEP SimpleSTEP

-1.1 -1.3

El cambio ajustado a la A1c Basal

Meneghini et al. Diabetes 2010;59(Suppl. 1):A199 and data on file

p=NS

STEPwise: intensification a lo largo del estudio

100 90 80
Patients %

76.7 77.2

70

ExtraSTEP SimpleSTEP

60 50 40 30 20 10 0
One bolus Two boluses Three boluses

19.2
4.2 5.5

17.3

Week 36
IAsp boluses were added to one meal at a time if HbA1c <7.0% was not reached within each of the three 12-week treatment periods

Meneghini et al. Diabetes 2010;59(Suppl. 1):A199 and data on file

Conclusiones globales del estudio

Reduccin global en HbA1c de 1.2% fue alcanzada con la adicin de IAsp Las mayores reducciones en HbA1c fueron alcanzadas con la primera y segunda injeccin de IAsp La mejora en control glucmico fue comparable en ambos grupos La frecuencia de eventos hipoglucmicos aument a medida que se increment el nmero de inyecciones de IAsp El tratamiento basalbolo puede ser introducido de una manera ms amigable usando una simple adicin escalonada de insulina prandial

PUEDEN SIMPLIFICARSE LOS REGIMENES BASALBOLUS ?

4- Paciente con insulina basal + orales que no logra el control

Juan. 66 aos DM 2 x 8 aos. IMC 24 En SU + Met + anlogo basal 60 unidades por la noche A1c 8.2%, GPP 240 mg/dl Decidimos intensificar con premezcla. Cmo? Decidimos intensificar con basal-bolo. Cmo?

Resumen de intensificacin prctica con premezcla

I. Suspender insulina basal II. Iniciar 2 dosis de premezcla (desayuno y cena)
Iniciar con una dosis 15% menor 2/3 partes en el desayuno y 1/3 parte en la cena

III. Ajuste de dosis semanal

Monitoreo de glucosa antes de desayuno y cena Paso 1: Incremento de dosis de insulina en la cena basado en glucosa de ayunas Paso 2: Incremento de dosis de insulina en el desayuno basado en glucosa pre-cena

Resumen de intensificacin prctica con basal-bolo

I. Continuar insulina basal II. Iniciar insulina prandial (3-8 unidades con los alimentos)

1 dosis con la comida principal 3 dosis al da (desayuno, comida y cena)

III. Ajuste de dosis semanal

Basado en glucosa postprandial promedio

IV. Ajustar cantidad diaria total de insulina basal-bolo (50% basal y 50% dosis prandiales)

Opciones de intensificacin en DM 2
Premezcla (2-3 dosis)

Basal-bolo: estndar de oro en DM 1 (4 dosis)

Rgimen flexible Requiere individualizar los 2 tipos de insulina Efectividad y seguridad similar Ventajas de rgimen anlogo: control GPP, menor hipoglucemia, flexibilidad de dosis Monitoreo 3-4 veces al da Dosis de bolo con ajuste de acuerdo a carbohidratos

Rgimen de conveniencia Posibilidad de intensificar con 1 tipo de insulina Efectividad y seguridad similar a basal-bolo Ventajas de rgimen anlogo: control GPP, menor hipoglucemia y flexibilidad
Monitoreo 2 veces al da Dosis relativamente fijas

4- Paciente con insulina basal + orales que no logra el control

Juan. 66 aos En SU + Met + anlogo basal 60 unidades por la noche A1c 8.2%, GPP 240 mg/dl Cual sera el cambio indicado por cada uno de ustedes? A los 3 meses A1c 7.2%, GPP 140 mg/dl

Paciente Resumen
Paciente que no logra sus metas con insulina basal tiene un dficit de secrecin de insulina prandial definitivo Por lo cual presenta hiperglucemia postprandial Requiere una transicin a:

Premezcla Basal-bolo

Logrando el Control Glucmico

Paradigmas del Tratamiento con Insulina

Basal

Basal / Bolo

AHO Premezcla 1 Premezcla 2 Premezcla 3

Bomba

Logrando el Control Glucmico

Tratamientos con Insulinas Anlogas

Detemir
1x da

Detemir + Aspart
1x da + 1x-3x da

AHO
Bi-Aspart 30
1x da

Aspart
Bomba

Bi-Aspart 30
2x da

Bi-Aspart 30
3x da

Agenda
1. Razones para insulinizar 2. Por que, Cuando y Como iniciamos Insulina en el DM2 3. Por que es importante el ajuste de dosis o titulacin 4. Tipos de insulinas disponibles y sus diferencias 5. Intensificacin: por que, cuando y como 6. Seguimiento del paciente DM2 que usa insulina: 7. Tips del experto

Herramientas prcticas en DM2

Iniciar A tiempo
Inicio de insulina (ej. premezcla) en pacientes que no logran el control con antidiabticos orales

Utilizar una Buena dosis

Ajuste de dosis adecuado en base a monitoreo

Decidir el Cambio a un regimen intensificado

Si el paciente en insulina basal + antidiabticos orales no llega a las metas de A1c en 3-6 meses cambiar a:
Premezcla 2 3 veces al da Basal-bolo

Herramientas prcticas en DM2

Iniciar A tiempo
Inicio de insulina (ej. premezcla) en pacientes que no logran el control con antidiabticos orales

Utilizar una Buena dosis

Ajuste de dosis adecuado en base a monitoreo

Decidir el Cambio a un regimen intensificado

Si el paciente en insulina basal + antidiabticos orales no llega a las metas de A1c en 3-6 meses cambiar a:
Premezcla 2 3 veces al da Basal-bolo

Respuesta: nada fcil... Clave: Trabajo en equipo

FUTURO EN INSULINAS

Slide no 117

Insulin degludec Estructura

s s s

G I V E Q C C T S I C S L Y Q L E N Y C N

A chain

s B chain

F V N Q H L C G S H L V E A L Y L V C G E R G F F Y T P K

desB30 Insulin
O O HO O N H NH

L-g-Glu
OH O

Hexadecandioyl

Jonassen et al. Diabetes 59 (Suppl. 1): A11, 2010 Oral presentation (39-OR) presented at the ADA 70th Scientific Sessions (2010), Orlando, Florida

Slide no 118

Insulin degludec association De la inyeccin a la absorcin

Insulin degludec di-hexmeros Formulacin inyectada

-Fenol

+Fenol

Insulin degludec multi-hexmeros

-Zn2+ +Zn2+

Formacin del depsito subcutneo

Fenol;

Zn2+]

Insulin degludec monomeros

Absorcin

Jonassen et al. Diabetes 59 (Suppl. 1): A11, 2010 Oral presentation (39-OR) presented at the ADA 70th Scientific Sessions (2010), Orlando, Florida

Insulin degludec Perfil farmacocintico

Slide no 119

Dosis nica y estado de equilibrio

10000
Sujetos con diabetes tipo1 (n=12) 0.4 U/kg OD cada da por seis das

Insulin degludec (pmol/l)

1000
Da 6 (estado de equilibrio) Da 1

100 0 4 8 12 16 Time since last injection (h) 20 24

Jonassen et al. Diabetes 59 (Suppl. 1): A11, 2010 Oral presentation (39-OR) presented at the ADA 70th Scientific Sessions (2010), Orlando, Florida

Insulin degludec, perfil de accin metablico

Estado de equilibrio
3 GIR (mg/kg/min)

Slide no 120

Sujetos con diabetes tipo1 (n=12) 0.4 U/kg OD cada da por seis das Clamp euglucmico(da 6)

1
Inclusin en el clamp

0
0

12

16

20

24

GIR: Tasa de infusin de glucosa

Tiempo desde la ltima inyeccin (h)

Oral presentation (39-OR) presented at the ADA 70th Scientific Sessions (2010), Orlando, Florida

Insulin degludec puede ser coenvasada con aspart

Cromatografa de exclusin por tamao

0.32 0.28 0.24 0.20

Insulin degludec multi-hexmero

Insulin aspart monmero

AU
0.16 0.12 0.08 0.04 0 0
10 20 30 40 50 60 70 80 90

Minutes
Oral presentation (39-OR) presented at the ADA 70th Scientific Sessions (2010), Orlando, Florida

Insulin degludec co-administrada con insulina aspart

Perfil de accin (dosis nica)
10 8
Sujetos con diabetes tipo 1 (n=12) Dosis nica Clamp euglucmico

GIR (mg/kg/min)

6 4 2 0 0 4

Insulin degludec/Insulin aspart Insulina aspart 30 bi-fsica

GIR: Tasa de infusin de glucosa

8 12 16 Time since injection (h)

20

24

Oral presentation (39-OR) presented at the ADA 70th Scientific Sessions (2010), Orlando, Florida

Insulin Degludec Resumen

Insulin degludec es una nueva generacin de insulina basal de accin ultra-larga.:
Insulin degludec forma multi-hexmeros en un depsito soluble subcutneo Tiene un perfil farmacocintico plano y estable. Resulta en una cobertura basal con una vida media de ms de 24 horas.

Insulin degludec/insulin aspart es una nueva generacin de insulina de accin ultra-larga con un bolo de ultra rpida.
Degludec puede ser combinada con insulina aspart y se mantienen los perfiles de accin de cada una. No requiere re-suspensin.
Jonassen et al. Diabetes 59 (Suppl. 1): A11, 2010 Oral presentation (39-OR) presented at the ADA 70th Scientific Sessions (2010), Orlando, Florida

Insulin Degludec Basal Bolo en diabetes tipo 1

Insulina degludec OD + Aspart Insulina degludec (form.alt.)* O D + Aspart

Sujetos con Diabetes tipo 1 (n=178)

Insulina glargina O D + Aspart

Inclusion Criteria

DM 1 > 12 months Tratados previamente con HbA1C 711% 1875 aos

insulina (cualquier esquema).

16 Semanas

form.alt : Formulacin alterna de insulina degludec

* Este y otros estudios, no indicaron un beneficio clnico adicional de la formulacin alterna de insuina degludec, no hubo diferencias en seguridad o tolerabilidad. Se presentan solo los datos de la formulacin que entr en la fase 3 de investigacin clnica. Meneghini et al. Diabetes 59 (Suppl. 1): A152, 2010 Poster presentation (559-P) presented at the ADA 70th Scientific Sessions (2010), Orlando, Florida

Mejora en el control glucmico en pacientes con diabetes tipo 1

Cambio en Glucemia de ayuno (GA) (mg/dL)

Glucemia de ayuno Cambio Promedio

10 0 -10 -20 -30 -40 -50 -60 0 4 8 12 16 Semanas despus de aletorizacin Cambio en HbA1C (%)

-0.0

HbA1c Cambio promedio en el seguimiento

-0.2

-0.4

-0.6

-0.8 0 Insulina Degludec Insulina Glargina 4 8 12 16 Semanas de aleatorizacin

Promedio (EEM) para todos los sujetos aleatorizados; LOCF

Meneghini et al. Diabetes 59 (Suppl. 1): A152, 2010 Poster presentation (559-P) presented at the ADA 70th Scientific Sessions (2010), Orlando, Florida

Degludec en pacientes con DM 1 Resumen

Insulina degludec provee una mejora en el control glucmico comparable a insulina glargina. Las tasas de hipoglucemia confirmada y nocturna fueron significativamente menores (28 y 58% menores, respectivamente) para insulina degludec comparada con insulina glargina.

Meneghini et al. Diabetes 59 (Suppl. 1): A152, 2010 Poster presentation (559-P) presented at the ADA 70th Scientific Sessions (2010), Orlando, Florida

Insulina Degludec una vez al da y tres veces por semana en diabetes tipo 2
Insulina Degludec OD + Met
Sujetos con diabetes tipo 2 (n=245)

Insulina Degludec (LUN, MIE, VIE) + Met Insulina Glargine OD + Met

Insulin Degludec (form.alt)*OD+Met
-3 0 Aleatorizacin Retiro de agentes orales, e inicia la titulacin de metformina 2000/1500 mg 16 semanas

Inclusion criteria

Type 2 diabetes 3 months Insulin-nave 12 OADs 2 months HbA1C 711% BMI 2342 kg/m2 Age 1875 years

3TW: 3 veces por semana Met: Metformina form.alt : Formulacin alterna de insulina degludec

* Este y otros estudios, no indicaron un beneficio clnico adicional de la formulacin alterna de insuina degludec, no hubo diferencias en seguridad o tolerabilidad. Se presentan solo los datos de la formulacin que entr en la fase 3 de investigacin clnica. Zinman et al. Diabetes 59 (Suppl. 1): A11, 2010 Oral presentation (40-OR) presented at the ADA 70th Scientific Sessions (2010), Orlando, Florida

Regimen de tratamiento para Degludec 3TW

Las propiedades farmacocinticas de la insulina degludec da la posiblidad de una administracin tres veces por semana

Administracin tres veces por semana Lunes, mircoles y viernes En la noche Dosis inicial y titulacin de acuerdo al protocolo: La dosis inicial fue el doble comparada a la administracin OD Los ajustes de dosis fueron al doble comparados con la administacin OD.

Oral presentation (40-OR) presented at the ADA 70th Scientific Sessions (2010), Orlando, Florida

Evolucin de HbA1C
9.0

Slide no 129

IDeg OD HbA1C (%)

8.5

IDeg 3TW IGlar OD

8.0

7.5

7.4% (SEM: 0.1) 7.3% (SEM: 0.1) 7.2% (SEM: 0.1)

7.0 0 4 8 12 16

P= NS

Weeks since randomization

Promedio (EEM) de todos los sujetos aleatorizados; LOCF

Zinman et al. Diabetes 59 (Suppl. 1): A11, 2010

Glucemia de ayuno
200 180 160 140

Slide no 130

FPG (mg/dl)

IDeg OD IDeg 3TW IGlar OD

120
100 0 4 8 12 16

116 mg/dl (EEM: 5.6) 115 mg/dl (EEM: 5.9) 113 mg/dl (EEM: 7.7)

P= NS

Weeks since randomization

Promedio (EEM) de sujetos aleatorizados; LOCF

Zinman et al. Diabetes 59 (Suppl. 1): A11, 2010

Promedio de los perfiles de 9 puntos de Glucosa.

300 280 260 240 220 200 180 160 140 120 100

Slide no 131

IDeg OD IDeg 3TW IGlar OD

SMPG (mg/dl)

Basal

Semana 16

All randomized subjects SMPG: self-measured plasma glucose

Oral presentation (40-OR) presented at the ADA 70th Scientific Sessions (2010), Orlando, Florida

Dosis promedio de Insulina en semana 16

IDeg OD
Dosis semanal (U/kg/week) Dosis diaria calculada (U/kg) 3.1 (1.5) 0.45 (0.22)

Slide no 132

IDeg 3TW
3.4 (1.7) 0.49 (0.24)

IGlar OD
3.3 (1.6) 0.48 (0.23)

Promedio (SD) de todos los sujetos aleatorizados; LOCF

Relacin de potencia molar Insulin degludec 1 U = 6 nmol Insulin glargine 1 U = 6 nmol Insulin detemir 1 U = 24 nmol
Zinman et al. Diabetes 59 (Suppl. 1): A11, 2010

Participantes sin hipoglucemia confirmada

IDeg OD IDeg 3TW

Slide no 133

IGlar OD

92%

77%

77%

Proporcin de pacientes sin (Glucosa de ayuno < 56 mg/dl (3.1 mmol/l) sntomas que requieran asistencia)
Oral presentation (40-OR) presented at the ADA 70th Scientific Sessions (2010), Orlando, Florida

Degludec en sujetos con DM tipo 2 Resumen

Slide no 134

Insulina degludec usada una vez al da o tres veces por semana fue segura, bien tolerada y provee control glucmico comparable a insulina glargina. Se observ una tendencia a menor tasa de hipoglucemias comparada con insulina glargina con la aplicacin una vez al da. Cuando se us en el rgimen tres veces por semana, la tasa de hipoglucemias fue similar a insulina glargina. El uso potencial de insulina degludec como un rgimen tres veces por semana debe ser evaluado.

Zinman et al. Diabetes 59 (Suppl. 1): A11, 2010 Oral presentation (40-OR) presented at the ADA 70th Scientific Sessions (2010), Orlando, Florida

RESUMEN

Lo que sirve para un paciente, puede no servir para el prximo.

Atrasado.

Escoja la herramienta ms adecuada para cada situacin.

Borracho.

Perfume barato.

Vaya hasta el fin...

LUCHE !

Dr. Jorge Yamamoto Endocrinlogo Medelln 254 Colonia Roma Sur 56950791, 55900341 dryamajorge@gmail.com