ANALISIS DE EVENTO ADVERSO DE MUERTE MATERNA

HOSPITAL APOYO DE PUQUIO 13 Octubre 2008

CASO PRESENTADO
Paciente: Tania ARAUJO SILVA , 30 aos Secundaria completa Conviviente. Religin catlica G2P1001, terminacin de gestacin por cesrea(??). Antecedente de obesidad y cuadro de coma diabtico en el ao 2007

CASO PRESENTADO
Historia Clnica Informe narrativo de la muerte materna Historia materno_perinatal Revisin de informe enviado con toda la documentacin mencionada.

ANTEC DIABETES OBESIDAD

SECUENCIA CRONOLGICA DE LOS HECHOS

22/09/08 5 CPN-HAP 37 SEM PERSISTE PA 120/80 PRESENTA CEFALEA
NO SE SOLICITA PROT..NO HAY SEGUIM. NO SE EFECTIVIZO INTERCONSULTA

04/09/08 4 CPN-HAP EG:34 SEM INCREMEN. DE PA (120/80) BASAL 90/60

29/09/08 6 CPN-HAP 38 SEM PERSISTE PA 120/80 PROT(-)

NO SE APICA PROTOCOL O

13/10/08-HAP 6:00 CEFALEA INTENSA 8:00 INGRESA A HOSP. GESTANTE 39 SEM ECLAMPSIA MEG-SOPOROSA

13/10/08 HAP MEDICOS EVALUAN Y NO SE OPERA POR FALTA DE CONDICIONES 9:40 SE DECIDE REF. 10:00 SE INICIA REF.

13/10/08 11:40 VILLATAMBO ( CAMINO A ICA)

DEMORAS
RECONOCER SIGNOS DE ALARMA PERSONAL DE SALUD INADECUADO CPN

DECIDIR BUSCAR ATENCION

PACIENTE REALIZA ACT. COTIDIANAS

LLEGAR AL SERV. SALUD

PACIENTE CON RESIDENCIA CERCANA AL HOSPITAL

RECIBIR ATENCION , TTO

DEMORA EN ATENCION ESPECIALIZADA

ANALISIS DE LA INFORMACION
EL ANALISIS CAUSA RAIZ

PACIENTE

INDIVIDUO

TAREA

COMUNICACIONES

EQUIPO/SOCIAL

NO SE CUMPLEN
No capacitado Falta de suspicacia no sensibilizada CPN inadecuado

No hay trabajo de equipo Actividades individualizadas

Falta sgmnto de gttes

OLVIDO MUERTE DE MATERNA GASA Falta de presupuesto para Contrato de pesonal

Falta capacitacin del Personal de Salud

Falta personal especializado Gineclogo anestesilogo

EDUCACIN Y ENTRENAMIENTO

EQUIPAMIENTO Y RECURSOS

CONDICIONES DE TRABAJO

ORGANIZACIN Y ESTRATEGIAS

PRESENTACION DE PROPUESTAS
Gestionar presupuesto para contrato de personal medico anestesilogo y gineclogo. Reunin de socializacin para organizacin de servicios. CPN con apoyo de personal medico

Formato de Gestion de Cambios

Cambio propuesto Proceso afectado Respo nsable Modo de Objetivo e introduc indicador ir el de medida cambio Fech a del camb io Fecha de revisi n Marzo 2009 Aplicabl e a algn otro proceso? Introdu ce algn nuevo riesgo?

Plan de seguimient o de pacientes con riesgo

ATENCIN DE PACIENTE CRITICO

Resp. Plan de Encuestas a Dicie seguimie familias y mbre Area gestantes 2008 Matern nto o Resp. de G-O

Mejor Costo manejo de las compicaci ones

Formato de Gestion de Cambios

Cambio propuesto Proceso afectado Respo nsable Modo de Objetivo e introduc indicador ir el de medida cambio Fech a del camb io Fecha de revisi n Aplicabl e a algn otro proceso? Introdu ce algn nuevo riesgo?

ATENCIN capacidades DE del PACIENTE personal de CRITICO salud

Mejorar

Plan de director mejora de continua hospita ly coord. smpn

Auditoria de HC.

Dicie Marzo mbre 2009 2008 ,inicio pasan tias

Mejor Costo manejo de las compicaci ones

Implementa Atencin de cin del proceso HAP con critico Mdicos especialista

Direct or de red RR.HH

DIRESA

Proyect o de fortaleci miento

Numero de Complicacio nes manejadas

2009 2009

Mejor costo manejo de las compicaci ones

ANALISIS DE EVENTO ADVERSO DE MUERTE MATERNA

CASO PRESENTADO
Revision de informe enviado con toda la documentacion mencionada.

SECUENCIA CRONOLGICA DE LOS HECHOS

30/07/08 Ccaraccara Promotorde Salud la refiere obligada al H.M.
FPP 9/8/8 EG 38 1/2 sem.

30-07-08 CS Querobamba PS Huaco No acepta quedarse en H.M. (Pcte y conviv)

No se acostumbr Falta de aliment

Se aloja en casa de familiar

No recibio visita de personal de salud

31-07-08 6 CPN EG 38 SEM Dx ITU Y Tto

07-08-08 7 CPN EG 39 SEM Normal

10-08-08 Se retiran hacia TINTAY 3 dias

13-08-08 Dolor de muela Acude al PS Tintay CERRADO

14-08-08 10 HORAS VIAJE Parte a comunid. Pampaminas, Caserio Cceccaje

PS Pampaminas y PS Huaco

16-08-08 04 am

INICIO DE C.U.

05 am Promotor Salud intento comunicarse con Querobamba

Radio de la comunidad cerrado con llave en CS

05:30 am Envian por ayuda al CS Huaco

CERRADOS

SECUENCIA CRONOLGICA DE LOS HECHOS

c
10:00 am PARTO DOMICIL RNV FEM 10:30 am ALUMBRAMIENT O Entierran la placenta

12:00 horas Sensacion de frio Confusion mental Vision borrosa Hambre pidio sopa desmayo

Familia: Causa de la muerte por debilidad, no se alimentaba bien.

DEMORAS
RECONOCER SIGNOS DE ALARMA

DECIDIR BUSCAR ATENCION

LLEGAR AL SERV. SALUD

RECIBIR ATENCION , TTO

ANALISIS DE LA INFORMACION
EL ANALISIS CAUSA RAIZ

PACIENTE

INDIVIDUO

TAREA

COMUNICACIONES

EQUIPO/SOCIAL

Evento Adverso

EDUCACIN Y ENTRENAMIENTO

EQUIPAMIENTO Y RECURSOS

CONDICIONES DE TRABAJO

ORGANIZACIN Y ESTRATEGIAS

PACIENTE

INDIVIDUO

TAREA

COMUNICACIONES

EQUIPO/SOCIAL

Sistema Nivel NO SE No hay AUSENTE socio CUMPLEN RCR poco trabajo de eficiente Priorizan cultural equipo Normas y Actividades vida bajo Manuales RADIOS Y individualizadas personal Desconoci Falta sgmnto TELEF Juntas directivas deficientes miento ACLAS se Desinteres de gttes signos de entrometen Falta prev Oral entre personal alarma prom no se reportan OLVIDO MUERTE DE MATERNA GASA Parto Falta personal Salarios Falta institucional insuficientes capacitacion Falta m. con defectos de Promotores transporte Falta de de Salud control del HOGAR personal RCR MATERNO DEFECTUOSO DEFICIENCIAS
EDUCACIN Y ENTRENAMIENTO EQUIPAMIENTO Y RECURSOS CONDICIONES DE TRABAJO ORGANIZACIN Y ESTRATEGIAS

PRESENTACION DE PROPUESTAS
ENUMERAR LOS CAMBIOS QUE PUEDAN MEJORAR LAS CAUSAS ENCONTRADAS EN LA ESPINA DE PESCADO Y LUEGO DESARROLLAR EL FORMATO DE GESTION DE CAMBIOS

Formato de Gestion de Cambios

Cambio propuesto Proceso afectado Respo Modo Objetivo e nsable de indicador introduc de medida ir el cambio Jefe RCR Ayacuc hoSucre Disear nuevo sistema en equipo Fech a del camb io Fecha de revisi n Marzo 2009 Aplicabl e a algn otro proceso? Introdu ce algn nuevo riesgo? Costo

Sistema de ATENCIN RCR DE PACIENTE CRITICO

Referencias Dicie ejecutadas mbre por dia, 2008 sem, mes